1、連續性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變連續性血液凈化(CBP)以往，腎臟病和重癥醫學之間極少存在著互動而今，隨著ARF原發病譜的變遷，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF發生的復雜性，腎臟病和重癥醫學之間的互動正在不斷持續地增加Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 13以往，腎臟病和重癥醫學之間極少存在著互動Contrib Ne這種學科間的密切互動，促進了重癥醫學與血液凈化技術的共同發展并駕齊驅這種學科間的密切互動，并駕齊驅涌現出大量新的技術和新的理念高容量細胞因子膿毒性休克高流量等容血濾劑量枸

2、櫞酸吸附抗凝涌現出大量新的技術和新的理念高容量細胞因子膿毒性休克高流量等CRRT療法向重癥醫學領域的快速滲透為血液凈化技術找到了更加廣泛的發展空間CRRT療法向重癥醫學領域的快速滲透正在并將繼續把重癥患者的臨床救治帶向一個新的高峰正在并將繼續把重癥患者的臨床救治連續性血液凈化(CBP)從腎臟替代到多臟器功能支持的演變連續性血液凈化(CBP)CBP發揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP具有MOST作用的效能舉證內容提要CBP發揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的連續性腎臟替代療法(CRRT)是利用特定的血液凈化設

3、備，緩慢、連續清除體內水和溶質的一組治療方式特點是治療時間比間斷血液凈化時間長，可達12-48小時甚至更長時間治療的目標是腎臟替代連續性腎臟替代療法(CRRT)是利用特定的血液凈化設備，緩慢CBP的發展簡史1960年，Scribner等人提出有關CBP的設想1977年，Kramer等將CAVH應用于治療急性腎衰竭，克服了傳統間歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治療缺陷，標志著一種新的連續性血液凈化技術誕生1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用。此后相繼衍生出CAVHD、動靜脈緩慢連

4、續超濾(CAVSCUF)，連續性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術1995年，第一屆國際CRRT學術會議在圣地亞哥召開，CRRT被正式定義2000年，CRRT已大量用于治療非腎臟疾病，南京軍區腎病研究所建議將CRRT命名為：Continuous Blood purification (CBP)2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)CBP的發展簡史1960年，Scribner等人提出有關CB持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件 CBP常用的治療模式縮 寫英 文中 文SCUFslow continuous ultra

5、filtration 緩慢連續超濾CVVHcontinuous veno-venous hemofiltration 連續靜-靜脈血液濾過CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 連續靜-靜脈血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 連續靜-靜脈血液透析濾過CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis連續靜-靜脈高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液濾過CPFAContinuous plasmafil

6、tration adsorption連續性血漿濾過吸附PEX plasma exchange 血漿置換HPHemoperfusion血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血漿吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附 CBP常用的治療模式縮 寫英 文中 CBP治療技術具有諸多優勢持續地維持重癥患者的血流動力學穩定持續地清除過多的組織內水，恢復體液在體內的常態分布持續穩定地控制氮質血癥，糾正代謝紊亂，維持體內合適的電解質水平與酸堿平衡不間斷地清除循環毒素和中小分子物質根據需要提供營養支持和藥物治療保障重癥患者體內環境持續相對穩定CBP治療模式多

7、樣，可根據治療目標靈活組合為多臟器功能損害提供了更廣闊的治療平臺CBP治療技術具有諸多優勢持續地維持重癥患者的血流動力學穩定CBP持續地維持各項生理指標的穩定CBP持續地維持各項生理指標的穩定CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推廣至 ICU推廣至 ICU治療目標重癥 ARFARF合并MODSMODS合并ARF Sepsis, Septic ShockMODS, MOF治療理念腎臟替代治療清除有害介質，穩定內環境多臟器功能支持治療時機腎衰后治療體內較重代謝紊亂體內較重代謝紊亂CRRT CBP MOST的演變只要有尿，就不作血液凈化的治療理念已經成為歷史CRRTCBPMOST治療起源始于腎科推

8、廣至 ICU推廣至 這種演變體現了MODS治療策略上的積極與主動MODS的消極治療僅在器官功能衰竭階段，才采用器官功能的替代療法MODS的主動治療在器官功能障礙的早期階段即開始進行代謝支持阻斷多臟器功能進一步的生理學損傷維持重癥患者內環境穩定為多器官功能的恢復創造有利條件這種演變體現了MODS治療策略上的積極與主動MODS的消極CBP在MOST中的作用器官/系統作 用循環糾正低血壓，減少去甲腎等升壓藥劑量，穩定血流動力學。心臟輔助泵的作用呼吸改善氧合，減少肺滲出和肺水量肝臟清除膽紅素等白蛋白結合毒素腸道減輕腸粘膜屏障功能損害中樞神經系統脫水，降低顱內壓，改善腦灌注凝血系統補充凝血因子，清除類肝

9、素及纖溶物質CBP在MOST中的作用器官/系統作 用循環糾當前臨床應用CBP的基本理念 通過體外循環血液凈化的干預方法，持續地清除血液循環中存在的一些致病性介質和有害代謝產物，解除對生命的威脅，有效地維護機體“內環境平衡”，包括血流動力學、水電解質、酸堿、代謝及免疫功能的平衡等，爭取時間，為后續病因治療創造有利條件當前臨床應用CBP的基本理念 通過體外CBP的治療理念在發生轉變序貫治療與個體化治療模式將逐漸受到推廣更為細化的亞病種治療模式將得到不斷發展單一的治療模式將由雜合式的治療模式所取代CBP的治療理念在發生轉變序貫治療與個體化治療模式將逐漸受到CBP MOST理念的進一步發展組合式體外多

10、器官功能支持治療ELSS-Extracorporeal Life Support SystemCRRTECMOMARSIABPCBP MOST理念的進一步發展組合式體外多器官功能支持治療CBP發揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內容提要CBP發揮MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的患者，女，16歲地震砸壓傷17小時，左下肢截肢術后2天入院患者，女，16歲患者獲救后，因左下肢嚴重擠壓傷于當地醫院局麻下行高位截肢術。術后出現寒戰、發熱、呼吸困難(ARDS)，全身皮膚青紫，尿量減少。雖經氣管插

11、管呼吸機輔助呼吸、間斷血液透析，但病情加重，左下肢感染明顯轉入華西醫院救治入院查體：T 40.5，R 35bpm，HR 185bpm，BP 184/115mmHg。神志不清，PaO2 56mmHg (FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，膿性滲出物明顯。右下肢腫脹，張力高化驗檢查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+ 6.8 mmol/L，sMb 4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mm

12、ol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。 胸片提示雙肺大面積斑片影患者獲救后，因左下肢嚴重擠壓傷于當地醫院局麻下行高位截肢術。入院診斷 擠壓傷綜合征, 橫紋肌溶解 MODS：ARDS, 肝功能損害, ARF, DIC Sepsis 急性左心功能衰竭 左下肢截肢術后感染 APACHE II評分：19 MODS評分：41血液凈化治療 模式：CVVH 濾器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：180-200ml/min 局部枸櫞酸抗凝 置換量：40ml/kg/hr入院診斷sCr、BUN、sK+下降體溫不降血、痰、創面分別培養出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鮑蔓

13、不動桿菌(ESBL)、熱帶念珠菌經上述治療48小時后加強抗感染治療：泰能 + 卡泊芬凈采用Hybrid CRRT改進治療措施(CVVH + hemoperfusion + plasmapheresis) sCr、BUN、sK+下降經上述治療48小時后加強抗感染治療低溫HVHF 置換液溫度：32 HVHF：置換量 60 ml/kg/hr內毒素吸附 吸附柱：Toraymyxin PMX-20 血流速度：100 ml/min 治療時間：2 hr, qd, 連續3天血漿置換 血漿分離器：Microplas MPS05 置換量：3000 ml/次 治療時間：3 hr, 1次Hybrid CRRT治療方案

14、低溫HVHFHybrid CRRT治療方案持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件(Lin CY, et al. J Nephrol, 2008; 21(5): 789-92)CRRT-ECMO聯合救治進展期心衰(Lin CY, et al. J Nephrol, 200結論：血濾可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度，有助于治療ARDSDing XQ, et al. The effect

15、 of homofiltration on acute respiratory distress syndrome. Blood Purif, 2002; 20: 305-323The effect of CBP on ARDS結論：血濾可以改善肺氣體交換功能、提高氧飽和度，有助于治療APupelis G, et al. HPB, 2007; 9: 295-301CBP對重癥胰腺炎的治療Pupelis G, et al. HPB, 2007; 9持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件CBP顯著改善SAP時內皮細胞的通透性CBP顯著改

16、善SAP時內皮細胞的通透性CBP MOST的常見適應癥1伴有MODS的重癥ARF14羊水栓塞2擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合征15 毒蛇咬傷、蜂螯傷3溶血性尿毒癥綜合征16急性溶血4腎移植嚴重排異反應17SIRS、Sepsis、Septic shock5腎病綜合癥無法控制的水腫18MODS6充血性心衰伴嚴重水腫19重癥出血壞死性胰腺炎7肝功能衰竭伴嚴重水腫20嚴重燒傷及重癥復合創傷8急性肺水腫21腹腔高壓綜合征9ARDS22重癥病毒感染早期(毒血癥期)10體外循環術后防止水負荷過重23嚴重乳酸中毒11多種藥物中毒24各種重度電解質紊亂12魚膽中毒、毒蕈中毒25高熱、中署13急性高山病26急性腫瘤溶

17、解綜合征CBP MOST的常見適應癥1伴有MODS的重癥ARF14羊CBP MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內容提要CBP MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演Mechanism of TreatmentDiffusion ConvectionAbsorptionUltrafiltrationSolute removalFluid removalMechanism of TreatmentDiffusi通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確

18、調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10依據“峰值濃度假說”，CRRT通過“削峰”作用，達到M

19、OSTRonco C, et al, The Rationale 通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介持續血液凈化從腎臟替代到多臟器功能支持的演變-課件No Fluid overloadFluid overloa

20、dAPACHE III score7990SOFA score6.78.7No. of organ failure2.63.2Resp failure55%86%On ventilator32%65%Sepsis/Septic shock22%39%Fluid overload patient tended to be sicker patientBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney

21、injury. Kidney International, 2009; 76: 422427No Fluid overloadFluid overloaFluid overload is the independent predictor of mortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422

22、427Fluid overload is the independEffect of Duration of Fluid Overload on MortalityBouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427Effect of Duration of Fluid Ov血容量 = 超濾 再充盈血容量體外

23、循環超濾血管容積間質血管內再充盈跨細胞水分運動滲透壓Starling Forces心血管狀態組織間隙置換作用血容量 = 超濾 再充盈血容量體外循環超濾血管容積間質血通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介新陳代謝良好

24、的內環境是臟器生存和修復的必要條件新陳代謝良好的內環境是臟器生存和修復的必要條件通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介清除體內代謝產物，放下包袱，才能輕裝前行清除體內代謝產物，放下包袱，才能輕裝前行通過CBP的彌散

25、、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介營養支持是硬道理營養支持是硬道理通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介質，重建體內免疫平衡精確調控和清除過多的容量負荷，恢復體液在體內的常態分布，增加組織氧輸送的效率維持

26、良好的酸堿和電解質平衡，為臟器正常代謝提供良好的內環境持續清除機體內的代謝產物，減輕相關臟器負荷改善營養支持條件，為臟器提供合適的營養輔助循環動力作用，減輕心臟負荷和肺水量CBP發揮MOST作用的可能機制通過CBP的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細胞因子和炎性介輔助循環動力，減輕心臟負荷輔助循環動力，減輕心臟負荷CBP MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演變影響CBP MOST效能的主要因素1234CBP MOST作用的效能舉證內容提要CBP MOST作用的可能機制CBP從CRRT向MOST的演在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關鍵因素CBP模式

27、及相關參數的選擇是否得當 CBP開始的時間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：單一，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療影響CBP MOCBP臨床應用的價值與理念除中毒等少數疾病外，在絕大多數情況下，CBP只是一種疾病治療的輔助手段，它不是病因治療，它只是治“標”，而不是治“本”CBP的治“標”作用，可有效糾正重癥患者嚴重的代謝紊亂，延長患者的生命，為進一步的 病因治療爭取時間和空間如果病因治療無效，CBP的治“標” 作用是有限

28、的“急則治其標，緩則治其本”CBP臨床應用的價值與理念除中毒等少數疾病外，在絕大多數情況在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關鍵因素CBP模式及相關參數的選擇是否得當 CBP開始的時間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：單一，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療影響CBP MO不幸的是，迄今為止，所有這些CBP模式及相關參數應該如何在重癥患者中進行選擇，目前都還沒有真正得到解決Unresolved !

29、Unresolved !Unresolved !Unresolved !Unresolved !不幸的是，迄今為止，所有這些CBP模式及相關參數應該如何在重實施CBP的時機?腎臟疾病：不應等到腎衰才開始治療，過遲開始CBP治療會而影響患者的最終療效一般的指標：BUN、Cr濃度升高，高鉀，酸中毒，液體過載等腎外疾病：只要有一個重要器官功能出現嚴重損害，或嚴重代謝紊亂就可以開始CBP。提早開始CBP治療，可能成為預防器官衰竭發生的手段，可能對整體病人的存活率有提高作用實施CBP的時機?腎臟疾病：不應等到腎衰才開始治療，過遲開始Karvellas, et al. Critical Care, 201

30、1; 15: R72結論：對重癥患者中的AKI更早開始RRT治療， 可能有益于患者的存活Karvellas, et al. Critical Car在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關鍵因素CBP模式及相關參數的選擇是否得當 CBP開始的時間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：單一，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療影響CBP MO腎臟劑量CBP：用于單純ARF，超濾量為20ml/ kg/h膿毒癥

31、劑量CBP：治療SIRS、Sepsis、MODS、重癥胰腺炎，或其它非單一腎功衰竭的重癥疾病時，超濾量應 35ml/kg/h高容量(HVHF) CBP：超濾量 42.8ml/kg/h，優點是清除細胞因子和炎癥介質更為有效CBP的治療劑量腎臟劑量CBP：用于單純ARF，超濾量為20ml/ kg/h分組20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/kg/hr15-days Survival41%57%58%分組20 ml/kg/hr35 ml/kg/hr45 ml/Ronco C, et al. Effect of different doses in continuous veno-v

32、enous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective study. Lancet 2000Ronco因而提出：提高CRRT劑量有助于改善重度膿毒癥患者的預后Ronco C, et al. Effect of diffEIHF vs Conventional 45 ml/kg/hr for 6 hs then 20 ml/kg/hr vs 20 ml/kg/hr28-day Survival: 55% vs 27.5%Higher the dose, better the resultsEIHF vs Con

33、ventional Higher thStudy ntreatment groupsRonco (ref 2) 425 CVVH 20/h vs. 35-45 ml/kg/h*Bouman (ref 4) 106 CVVH 20ml/kg/h* vs. 48 ml/kg/hSchiffl (ref 3)160 Alternate day vs. daily hemodialysisSaudan 206 CVVH 25 ml/kg/h vs. CVVHDF 42 ml/kg/hTotal (fixed effects)Total (random effects)110Odds ratioFavo

34、rs increased dose*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 0.001).Odd ratio: 1.95 (95% CI 1.48-2.58, P 0.001)CBP劑量對預后的影響(Meta分析)Kellum JA. Renal replacement therap

35、y in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat Clin Practice Nephrol, 2007; 3(3): 128-129Study ntreatment groupsRonco (此RCT研究表明，早期常規劑量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度膿毒癥患者的早期恢復，有可能提高死亡率(54% vs 44%)，亦不能有效清除炎癥介質。而已有較多研究證實，高容量血液濾過能改善膿毒癥預后此RCT研究表明，早期常規劑量CVVH(25ml/kg

36、/h)在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療 這是決定患者存亡的關鍵因素CBP模式及相關參數的選擇是否得當 CBP開始的時間：由什么決定？ CBP治療的劑量：常規劑量，膿毒癥劑量？ CBP模式的選擇：單一，脈沖，還是雜合？ 濾器膜的性質：高通量，高吸附，還是選擇性吸附？ 置換液與抗凝劑的選擇影響CBP MOST效能的主要因素在進行CBP的同時，是否進行了有效的病因治療影響CBP MOPulse high-volume haemofiltration脈沖式高容量血濾 (PHVHF)85 ml/kg/hr (70-120ml/hr) for 6-8 hrsFollowed by CVVH 35ml/kg/hr for 16-18 hrs優點：清除細胞因子和炎癥介質更為有效缺點：需要較大表面積的血濾器(1.6-2.2 m2)和提供足夠的血流量 (250-300 ml/min)；血流動力學不夠穩定；人力成本巨大，不可能持續進行Pulse high-volume haemofiltratCBP的治療理念