1、壓瘡及失禁性皮炎課件詳解演示文稿第一頁，共五十三頁。優選壓瘡及失禁性皮炎課件第二頁，共五十三頁。一、壓瘡定義及分期壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血、缺氧營養不良，而致的軟組織潰爛和壞死。 第三頁，共五十三頁。I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，可能有疼痛、硬結、松軟、發熱或冰涼等表現第四頁，共五十三頁。II期壓瘡表現為有光澤或干涸的淺層潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）此期狀況應該與皮膚撕裂、黏貼膠布導致的痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區別第五頁，共五十三頁。III期壓瘡此期壓瘡的深度因解剖位置不

2、同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露第六頁，共五十三頁。III期壓瘡全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道第七頁，共五十三頁。IV期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭或肌腱第八頁，共五十三頁。IV期壓瘡第九頁，共五十三頁。二、壓瘡的預防及治療1、壓瘡的發生原因2、壓瘡的預

3、防方法3、壓瘡的治療進展第十頁，共五十三頁。壓瘡發生的原因1.力學因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養障礙第十一頁，共五十三頁。單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力原因第十二頁，共五十三頁。 1、力學因素（續） 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。原因摩擦力第十三頁，共五十三頁。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切

4、力摩擦力原因 1、力學因素（續）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。第十四頁，共五十三頁。 2、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激第十五頁，共五十三頁。3、全身營養障礙 營養不良是導致壓瘡發生的內因。全身營養障礙，營養攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環障礙，出現壓瘡。原因第十六頁，共五十三頁。壓瘡的預防護理措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發生及促進壓瘡愈合患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和

5、措施第十七頁，共五十三頁。壓瘡高發科室 神經內科，神經外科，骨科，ICU，腫瘤科等共同危險因素第十八頁，共五十三頁。 昏迷、鎮靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當第十九頁，共五十三頁。1.神經系統疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營養不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發熱病人 10.使用鎮靜劑的病人 易患人群的評估 第二十頁，共五十三頁。選擇舒適的體位提倡側臥30與90側臥位相比，使用枕頭支撐的患者側臥30體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力

6、點位置的壓力均小于毛細血管關閉壓，降低了壓瘡的風險第二十一頁，共五十三頁。減輕壓力長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無力，可先向一側傾斜上身，讓對側臀部離開椅面，再向另一側傾斜第二十二頁，共五十三頁。減輕壓力肥胖、病情危重者不宜翻身時，可抬高床尾30，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓第二十三頁，共五十三頁。減少剪切力抬高床頭不超過30，以避免剪切力和骶尾部受壓第二十四頁，共五十三頁。減少摩擦力第二十五頁，共五十三頁。減少摩擦力水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力第二十六頁，共五十三頁。保護皮膚失禁導致的皮

7、膚潮濕是壓瘡發生的危險因素保持皮膚的清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力新型敷料的應用：賽膚潤、皮膚保護膜、水膠體等第二十七頁，共五十三頁。給予營養支持蛋白質攝取不足與壓瘡形成危險增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時通過腸內、外途徑相結合補充營養第二十八頁，共五十三頁。 改善機體營養高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素第二十九頁，共五十三頁。健康教育第三十頁，共五十三頁。給予心理支持和健康指導給患者做耐心、細致的心理輔導，爭取家庭及社會的支持，可使患者應激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講解壓瘡的護理知識，如

8、何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動為主動，積極參與自我護理第三十一頁，共五十三頁。壓瘡的治療進展創面局部處理 -改善局部血液供應狀態，減壓； -選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 -潛在性疾病的治療 -營養的補充 -抗感染措施外科手術治療 -手術清創 -手術植皮或者皮瓣第三十二頁，共五十三頁。I期壓瘡整體減壓局部保護定時變換體位選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料第三十三頁，共五十三頁。II期壓瘡保護皮膚，避免感染。繼續加強I期措施，對未破的小水皰可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料。大水皰可先劃開切口，充分引流后，覆蓋水

9、膠體敷料。第三十四頁，共五十三頁。III IV期壓瘡壓瘡的預防措施傷口整體全面評估根據傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣味等具體情況正確選擇敷料動態調整至愈合準備傷口床，必要時轉外科手術第三十五頁，共五十三頁。注意沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點沒有哪一種敷料適用于一個創面的各個階段應根據具體的傷口狀態選擇合適的敷料翻身是必須的，任何敷料都替代不了。第三十六頁，共五十三頁。三、失禁性皮炎的定義及分期第三十七頁，共五十三頁。失禁性皮炎（IAD）的定義： 是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導致的皮膚炎癥。 第三十八頁，共五十三頁。失禁性皮炎發生部位：會陰部，肛門、也會發生在腹股溝、臀部、大腿

10、內側等處。第三十九頁，共五十三頁。失禁性皮炎的臨床表現：IAD 臨床表現為皮膚表面有紅疹或水泡、或伴漿液性滲出、糜爛，皮膚的二重感染。第四十頁，共五十三頁。 暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈粉紅色并向周圍擴展，邊界不規則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，可感知皮溫高于沒受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。早期失禁性皮炎（early IAD） 第四十一頁，共五十三頁。中度失禁性皮炎（moderate IAD）受刺激的局部皮膚發亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現為發白、發黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或

11、呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。第四十二頁，共五十三頁。 受刺激的部位出現部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現為發白、發黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落 重度IAD（severe IAD）第四十三頁，共五十三頁。四、失禁性皮炎的預防及治療一、失禁性皮炎的預防第四十四頁，共五十三頁。二、清除皮膚上的刺激物：建議采用沖洗或 輕拍式清潔。 第四十五頁，共五十三頁。三、治療和改善失禁的問題：1，飲食的調整。2，必要時提醒醫生調整治療方式（如藥物治療）。 第四十六頁，共五十三頁。如上述情況未能解除并進行性加重，啟動：ABCDE第四十七頁，共五十三頁。1、A(air)：保持通風主動經常檢查尿布是否潮濕，及時清洗、更換；不可使用吹風筒或烤燈，預防皮膚干燥龜裂；采用自然通風法，保持會陰部及肛周皮膚干爽。第四十八頁，共五十三頁。2、B(barrier):隔離防護不建議使用凡士林等油性保護劑，避免堵塞毛孔使用3M皮膚保護膜（價格：5.5/片） 涂抹后迅速形成一層透明薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細菌感染；具有透氣性，讓皮膚自然呼吸，創面更快愈合。第四十九頁，共五十三頁。護理措施3M皮膚保護膜3M造口粉 +第五十頁，