1、原發性骨質疏松癥診治指南年詳解演示文稿第一頁，共八十五頁。（優選）原發性骨質疏松癥診治指南年第二頁，共八十五頁。四、診斷與鑒別診斷 (一)骨質疏松的診斷 (二)骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查 (三)骨質疏松診斷流程 五、預防及治療 (一)基礎措施 (二)藥物干預 (三)抗骨質疏松藥物臨床關注問題 (四)康復治療 第三頁，共八十五頁。一、定義和分類骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特 征的骨胳系統疾病，骨強度反映骨胳的兩個主要方 面，即骨礦密度和骨質量。2001年美國國立衛生研究( NIH) 骨質疏松癥(osteoporosis ， OP)是一種以骨 量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加

2、，易發生 骨折為特征的全身性骨病(世界衛生組織，WHO) 。第四頁，共八十五頁。正常的蜂窩狀小梁骨骨質疏松的小梁骨第五頁，共八十五頁。骨質疏松癥分類原發性 絕經后 骨質疏松癥( I型):絕經后5 10年內 老年骨質疏松癥( II型):老年人70歲后特發性骨質疏松(包括青少年型) 繼發性骨質疏松癥:指由任何影響骨代謝的疾病和 (或)藥物導致第六頁，共八十五頁。(二)流行病學 骨質 疏松癥 50 歲以上 女性 20.7% 男性為14.4% 2006年 全國50歲以 上 6944萬人 2億 1千萬人存在低骨量 北京 脊椎骨折 50歲以上婦女 15% 髖部骨折 1992年 男 83/ 10萬，女80/

3、10萬; 2006年 男129/10萬 女 229/10 萬 女性骨折的危險性(40% )高于乳腺癌、 子宮內膜癌和卵巢癌的總和男性骨折的危險性(13% )高于前列腺癌。 髖部骨折 1年之內 死于合并癥20% 存活 者50%致殘 第七頁，共八十五頁。脆性骨折骨質疏松性骨折 (脆性骨折) ，即在受到輕微創傷或日常活動中即 可發生的骨折。骨質疏松性骨折的常見部位是脊 椎、髖部和前臂遠端。發生髖部骨折 后1年之內，死于各種合并癥者達20% ，而存活 者中約50%致殘，生活不能自理，第八頁，共八十五頁。骨質 疏松骨質 疏松性骨折是可防、可治 的。骨質 疏松癥盡早預防可以避免骨質疏松及其骨折。骨質 疏松

4、癥做到早 期診斷、及時預測骨折風險并采用規范的防治措施 是十分重要的。第九頁，共八十五頁。三、臨床表現疼痛脊柱變形發生脆性骨折早期常 無明顯的癥狀，往往在骨折發生后經X線或骨密 度檢查時才發現已有骨質疏松。 第十頁，共八十五頁。椎體第十一頁，共八十五頁。疼痛腰背疼痛周身骨胳疼痛負荷增加 時疼痛加重或活動受限，翻身、起坐及行走 有困難。 第十二頁，共八十五頁。脊柱變形身高縮短和駝背，脊柱畸 形和伸展受限。 胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形， 影響心肺功能腰椎骨折可能會改變腹部解剖結 構，導致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹 感等。 第十三頁，共八十五頁。骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從

5、站 高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發生的骨 折為脆性骨折。脆性骨折的常見部位為胸、腰 椎，髖部，橈、尺骨遠端、肱骨近端發生過一次脆性骨折后，再次發生骨折的風險明顯增加。 第十四頁，共八十五頁。三、骨質疏松危險因素及風險評估1.固有因素 人種(白種人和黃種人）老齡女性絕經母系家族史第十五頁，共八十五頁。2.非固有因素 低體重性腺功能低下煙、酒、咖啡、飲食中營養失 衡體力活動缺乏、制動、鈣和/或 維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝 的疾病應用影響骨代謝藥物（糖皮質激素過量、 甲狀腺激素過量、 抗癲癇藥物 、環孢A、他克莫司、肝素、 引起性腺功能低下的藥物、促性 腺激素釋放激素類似物

6、等 )第十六頁，共八十五頁。 骨質疏松癥風險評估（IOF） ( 1 )您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就 會傷到自己的骨胳? (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發 生髖部骨折的情況? (3)您經常連續3個月以上服用可的松、強 的松等激素類藥品嗎? (4)您身高是否比年輕時降低了(超過3 cm)(5)您經常大量飲酒嗎? (6)您每天吸煙超過20支嗎? (7)您經常患腹瀉嗎? (由于消化道疾病或者 腸炎而引起) (8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經了? (9)女士回答:您是否曾經有過連續12個月 以上沒有月經(除了懷孕期間) ? (10)男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性 欲這些癥狀? 第

7、十七頁，共八十五頁。亞洲人骨質疏松自我篩查( OSTA) 即年齡和 體重。OSTA指數計算方法是: (體重-年齡) xO.2，結果評定風險級別 OSTA指數 低 -1 中 -1 -4 高 - 2.5) ，因臨床難以做出治療決策，使用 FRAX工具，可以方便快捷地計算出每位個體發生 骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據。適用 人群為40 -90歲男女， 90歲的個體可 分別按40歲或90歲計算。 第二十二頁，共八十五頁。(2)地區、人種差異問題FRAX中骨折相關危險因素的確定基于來自全球 包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨立的大樣本的 前瞻性人群研究的原始資料和大樣本蕙萃分析，因此 是有共性的

8、。世界衛生組織甚至建議那些尚沒有本 國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算 工具，同樣有很好的參考價值。 第二十三頁，共八十五頁。(3)骨折相關的其他因素 跌倒是發生骨折的 重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒。 有兩個理由，其一是用來開發這一工具的隊列研究 數據對跌倒的報告形式不一致，難以標準化;其 二，藥物的干預沒有明確的證據表明可以減少跌倒 患者的骨折危險性。但實際中，避免跌倒的確是預 防骨折的有效措施。第二十四頁，共八十五頁。(四)跌倒及其危險因素1.環境因素，如: 一光線暗 一路上障礙物 一地毯松動 一衛生間缺乏扶手 一路面滑 2.健康因素，如: 一年齡 一女性 一

9、心律失常 一視力差 一應急性尿失禁 一以往跌倒史 一直立性低血壓 一行動障礙 一藥物(如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥 物等) 一久坐、缺乏運動 一抑郁癥 一精神和認知能力疾患 一焦急和易沖動 一維生素D不足血250HD 30 ng/mL ( 75 nn盯mo 一營養不良 3.神經肌肉因素，如: 一平衡功能差 一肌肉元力 一駝背 一感覺遲鈍 4.恐懼跌倒 第二十五頁，共八十五頁。四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方 面:確定骨質疏松和排除其他影響骨代謝疾病。 第二十六頁，共八十五頁。(一)骨質疏松的診斷臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用指標是:發 生了脆性骨折及/或骨密度低下。

10、骨密度或骨礦含量 測定是骨質疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客 觀的量化指標。 第二十七頁，共八十五頁。1.脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發生的骨折，這是骨強度下 降的明確體現，故也是骨質疏松癥的最終結果及合并 癥。發生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。 第二十八頁，共八十五頁。診斷標準(基于骨密度測定) 骨質疏松性骨折的發生與骨強度下降有關，而 骨強度是由骨密度和骨質量所決定。骨密度約反映骨強度70% ，若骨密度低同時伴有其他危險因素 會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨 強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度 (BMD)測量作為診斷骨質疏松、預測骨質疏松性 骨折風險、監測自然病程

11、以及評價藥物干預療效的 最佳定量指標。第二十九頁，共八十五頁。診斷標準(基于骨密度測定) 骨密度是指單位體積(體積密度) 或者是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通 過無創技術對活體進行測量。臨床 應用的有雙能X線吸收測定法(DXA)、外周雙能 X線吸收測定法(pDXA)、以及定量計算機斷層照 相術(QCT) 。其中DXA測量值是目前國際學術界 公認的骨質疏松癥診斷的金標準。第三十頁，共八十五頁。基于骨密度測定的診斷標準建議參照世界衛生組織(WHO)推薦的診斷 標準。基于DXA測定: 骨密度值低于同性別同種族正常成人的骨峰 值 不足1個標準差 正常; 降低1 -2.5個標準差 骨量低下(骨量

12、減少) ; 等于和大于 2.5個標準差 骨質疏松;骨密度降低程度符合骨 質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折 嚴重 骨質疏松。 第三十一頁，共八十五頁。骨密度通常用T-Score (T值)表示，T 值= (測定值-骨峰值) /正常成人骨密度標準差。診斷T值正常T值注 -1.0 骨量低下 -2.5 T值 -1.0 骨質疏松T值運 一2.5 第三十二頁，共八十五頁。T值用于表示絕經后婦女和大于50歲男性的 骨密度水平。對于兒童、絕經前婦女以及小于50 歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示， Z值= (測定值一同齡人骨密度均值) /同齡人骨密度標準差 第三十三頁，共八十五頁。測定骨密度的臨床指征符合

13、以下任何一條建議行骨密度測定: 一女性65歲以上和男性70歲以上，無論是 否有其他骨質疏松危險因素; 一女性65歲以下和男性70歲以下，有一個 或多個骨質疏松危險因素; 一有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、 女成年人; 一各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; 第三十四頁，共八十五頁。-x線攝片已有骨質疏松改變者; 一接受骨質疏松治療、進行療效監測者; 一有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物 史(參考附件二) ; 一IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽 性; 一OSTA結果-1 第三十五頁，共八十五頁。(二)骨質疏松鑒別診斷及實驗室檢查影響骨代謝的內分泌疾病(性腺、腎上腺、甲狀 膀

14、腺及甲狀腺疾病等) ，類風濕性關節炎等免疫性 疾病，影響鈣和維生素D吸收和調節的消化道和 腎臟疾病，多發性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖 皮質激素或其他影響骨代謝藥物各種先天和 獲得性骨代謝異常疾病等第三十六頁，共八十五頁。2.基本檢查項目 ( 1 )骨胳X線片:關注骨胳任何影像學的改 變與疾病的關系 (2)實驗室檢查: 血、尿常規; 肝、腎功能; 鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。 原發性骨質疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷 酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水 平有輕度升高。3.酌情檢查項:血沉、性腺激素、250HD、1， 25 ( OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮

15、質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。 第三十七頁，共八十五頁。 4. 骨轉換生化標志物:就是骨組織本身的代謝(分解與合 成)產物，簡稱骨標志物.骨轉換 標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物，前者代 表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產物，后者代表 破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產物，特別是骨基 質降解產物，代表了全身骨胳的動態狀 況。這些指標的測定有助于判斷骨轉換類型、骨丟 失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預措施 的選擇以及療效監測等。第三十八頁，共八十五頁。骨形成標志物血清堿性磷酸酶( ALP)骨鈣素( OC)骨堿性磷酸酶( BALP)血清l型原膠

16、原C-端前肽( PICP)1型原膠原N-端前肽(PINP)第三十九頁，共八十五頁。骨吸收標志物骨吸收標志物空腹2小時的尿鈣/肌酐比值 血清抗酒石酸酸性磷酸酶( TRACP) 血清l型膠原交聯C-末端肽( S-CTX)尿毗臟琳( Pyr) 尿脫氧口比院琳( D-Pyr) 尿l型膠原交聯C-末端肽( U-CTX) 尿l型膠原交聯N-末端肽( U-NTX) 第四十頁，共八十五頁。(三)骨質疏松診斷流程 有骨質疏松危險因素 血、尿常規、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側位相+酌情項目，化驗指標正常，骨密度測定排除其他內分泌代謝病（專科檢查）化驗指標正常無骨折骨密度測定第四十一頁，共八十五頁。預防一旦發生骨質

17、疏松性骨折，出現各種合并癥，可致殘或致死，因此骨質疏松癥的 預防比治療更為現實和重要。骨質疏松癥初級預防 尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥危險因素者，應防止或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次 骨折;骨質疏松癥的二級預防指已有骨質疏松癥， T值 -2.5或已發生過脆性骨折，其預防和治療 的最終目的是避免發生骨折或再次骨折。 第四十二頁，共八十五頁。預防和治療策略(一)基礎措施的適用 范圍 一骨質疏松癥初級預防和二級預防 一骨質疏松癥藥物治療和康復治療期間 第四十三頁，共八十五頁。基礎措施1.調整生活方式 ( 1 )富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。 (2)適當戶外活動和日照，有助于骨健康的

18、體育鍛煉和康復治療。 (3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥 物。 (4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有 增加跌倒危險的疾病和藥。(5)加強自身和環境的保護措施(包括各種 關節保護器)等。 第四十四頁，共八十五頁。2.骨健康基本補充劑 1 )鈣劑:我國營養學會制定成人每日鈣攝 入推薦量800mg (元素鈣)是獲得理想骨峰值， 維護骨儒健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足 可選用鈣劑補充，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入 推薦量為10000mg。目前的膳食營養調查顯示我國 老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均 每日應補充的元素鈣量為500- 600 mg.鈣攝入可 減緩骨的丟失，改善

19、骨礦化。用于治療骨質疏松癥 時，應與其他藥物聯合使用。目前尚無充分證據表 明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。鈣 劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應該 避免使用鈣劑。第四十五頁，共八十五頁。2)維生素D:促進鈣的吸收、對骨胳健康、 保持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險有益。 維生素D缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進， 增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松。成年人推 薦劑量為200單位Id，老年人因缺乏日照 以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦 劑量為400 - 800 IV (10 - 20附) Ido維生素D 用于治療骨質疏松癥時，劑量可為800 1200 IV， 還可與

20、其他藥物聯合使用。建議有條件的醫院酌情 檢測患者血清250HD濃度，以了解患者維生素D 的營養狀態，適當補充維生素D。國際骨質疏松基 金會建議老年人血清250HD水平等于或高于 30 ng/mL (75 nmoVL)以降低跌倒和骨折風險。 此外，臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異 和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。 第四十六頁，共八十五頁。(二)藥物干預 具備以下情況之一者，需考慮藥物治療: (1 )確診骨質疏松癥患者(骨密度: T -2.5) ，無論是否有過骨折; (2)骨量低下患者(骨密度: -2.5 T值 -1.0)并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論 是否有過骨折; (3)

21、無骨密度測定條件時，具備以下情況之 一者，也需考慮藥物治療: 一已發生過脆性骨折 一OSTA篩查為高風險 一FRAX工具計算出髖部骨折概率=3%或 任何重要的骨質疏松性骨折發生概率二2 20% (暫借用國外的治療閥值，目前還沒 有中國人的治療閾值) 第四十七頁，共八十五頁。三.抗骨質疏松藥物抗骨質疏松藥物有多種，其主要有以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為 主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質 疏松藥物的療效判斷應當包括是否能提高骨量和骨 質量，最終降低骨折風險。現對國內已批準上市的 抗骨質疏松藥物的規范應用做如下闡述: 第四十八頁，共八十五頁。1.雙膦酸鹽類( Bisphosphona

22、tes) 雙膦酸鹽是焦麟酸鹽的穩定類似物，其特征為 含有p-c-p基團。雙膦酸鹽與骨圣磷灰石有高親 和力的結合，特異性結合到骨轉換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同 雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。 第四十九頁，共八十五頁。(1 )阿侖膦酸納 適應證國內已被SFDA批準治療絕經后骨質疏松癥、男性 骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。 療效臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發生推體及非椎體骨折的風險。最長臨床 資料長達10年 用法口服片劑， 70 mg，每周一次和10 mg，每日一次; 還有阿侖膦

23、酸鈉70 mg +維生素D328IU的復合片 劑，每周一次.。為避免該類藥物口服時對上消化道 的刺激反應，建議阿侖膦酸鈉應空腹服藥，用200 300mL白開水送服，服藥后30分鐘內不要平臥，應 保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應 避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。 注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用 :第五十頁，共八十五頁。關于雙騰酸鹽類藥物安全性的關注雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點.應特別關注: 一口服雙膦酸鹽后少數患者可能發生輕度胃 腸道反應，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃 潰殤癥狀。故除嚴格按服藥說明書服用外，有活動 性胃及十二指腸潰殤、返流性食道

24、炎者慎用。 一靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發熱、靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發熱、 骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天后 明顯緩解，癥狀明顯者可用非簡體抗炎藥或普通解 熱止痛藥對癥治療。 一用藥前檢查腎功能:進入血中的約60%以 原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應慎用 此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的 雙麟酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測患者腎功能， 肌廚清除率35 mVmin的患者不用此類藥物。靜 脈輸注時間不應少于15 min，液體不應少于250 mL。 第五十一頁，共八十五頁。唑來膦酸：用法靜脈注，靜脈滴注至少15分鐘 以上。每年只用一次。 注意腎臟肌酐清除

25、率弊的 基礎) (2)絕經早期開始用( 60歲) ，收益更大風 險更小 (3)應用最低有效劑量 (4)治療方案個體化 (5)局部問題局部治療 (6)堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳 腺和子宮) (7)是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每 年進行利弊評估 第六十頁，共八十五頁。4.甲狀旁腺激素(PTH) PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物: 適應證國外巳批準用于治療男性和女性嚴重骨質疏松癥， 國內即將上市。 療效臨床試驗表明白PTH (1-34)能有效地治療絕經后 嚴重骨質疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨 折發生的危險。 用法注射制劑。一般劑量是20gld，皮下注射。 注意一定要在專業醫

26、師指導下應用。用藥期間應監測血 鈣水平，防止高鈣血癥的發生。治療時間不宜超過 2年。 第六十一頁，共八十五頁。關于甲狀旁腺激素治療安全性的關注 患者對出PTH (1-34)治療的總體耐受性較 好，部分患者可能有頭暈或下肢抽撞的不良反應。 有動物研究報告， rhPTH (1-34)可能增加成骨肉 瘤的風險，因此對于合并Pagets病、骨胳疾病放 射治療史、腫瘤骨轉移及合并高鈣血癥的患者，應 避免使用rhPTH (1-34) 0 第六十二頁，共八十五頁。5.選擇性雌激素受體調節劑類( SERMs) SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用 于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合 后，發生不

27、同的生物效應。如已在國內外上市的 SERMs雷洛昔芬在骨路上與雌激素受體結合，表 現出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子 宮上則表現為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和 子宮。 適應證國內已被SFDA批準的適應證為治療絕經后骨質疏 松癥。 療效臨床試驗表明雷洛昔芬( Raloxifene )可降低骨轉換 至女性絕經前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降 低發生椎體骨折的風險。降低雌激素受體陽性浸潤 性乳癌的發生率。 用法口服、每日一片雷洛昔芬(Raloxifene， 60 mg) 注意少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痊孿癥狀，潮 熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。第六十三頁，共八十五頁。關于

28、雷洛昔芬藥物安全性的關注 雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告 該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未發現類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期 臥床和久坐期間禁用。第六十四頁，共八十五頁。6.銀鹽 銀的化學結構 與鈣和緩相似，在正常人體軟組織、血液、骨悟和 牙齒中存在少量的健、。人工合成的銀鹽雷奈酸銀可同時作用于 成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形 成的雙重作用。臨床研究證實應用雷奈酸智、治療能 顯著提高骨密度，改善骨微結構，降低發生椎體骨 折及所有非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10 年。 用法口服2g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后。 注意不宜與鈣和食物同時服

29、用，不 推薦在重度腎功能損害 的患者中使用。 第六十五頁，共八十五頁。關于雷奈酸銀、藥物安全性的關注 雷奈酸錯、藥物總體安全性良好。常見的不良反 應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕莎，一般在治 療初始時發生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。 有極少對該藥發生超敏反應的報告，多在用藥3 -6周出現。臨床上發現服藥后出現皮彥的情況應盡 快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質 激素治療。第六十六頁，共八十五頁。7.活性維生素D及其類似物 包括1， 25雙起維生素D3 (骨化三醇)和1- 羥基維生素D3 (-骨化醇) 。前者因不再需要經過 肝臟和腎臟范化酶瓷化就有活性效應，故得名為活 性維生素D。而

30、1- 羥基維生素D3則需要經25羥化酶涇化為1，25雙短維生素D3后才具活性效應。 所以，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、 腎功能不健全以及1- 羥化酶缺乏的患者。 第六十七頁，共八十五頁。(1) 1， 25雙短維生素D3 (骨化三醇) 適應證國內已被SFDA批準為治療骨質疏松藥物 療效適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并 抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨 密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降 低跌倒的危險，進而降低骨折風險。 用法口服， 0.25 -0.5g/日 注意肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。 第六十八頁，共八十五頁。關于活性維生素D類藥物安全

31、性的關注 治療骨質疏松癥時應用上述劑量的活性維生素 D總體是安全的。長期應用應定期監測血鈣和尿鈣 水平。在治療骨質疏松癥時可與其他抗骨質疏松 藥物聯合應用。 第六十九頁，共八十五頁。8.維生素K2 (四烯甲茶釀) 四烯甲茶釀是維生素K的一種同型物，是-竣化酶的輔酶，在-竣基谷氨酸的形成過程中起著 重要的作用。-竣基谷氨酸是骨鈣素發揮正常生理 功能所必須的。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲茶 釀可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。 適應證國內已獲SFDA批準，適應證為治療絕經后骨質疏 松癥婦女，國外已批準用于治療骨質疏松癥，緩解 骨痛，提高骨量，預防骨折發生的風險。 療效能夠增加骨質疏松患者的

32、骨量，預防骨折發生的風 險。 用法成人口服15 mg，一日三次，飯后服用(空腹服用 時吸收較差，必須飯后服用)。 注意少數病人有胃部不適、腹痛、皮膚癌癢、水腫和轉 氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。 第七十頁，共八十五頁。9.植物雌激素 尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素制 劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。 10.中藥 國內已有數種經SFDA批準的治療骨質疏松的 中成藥。多數有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥 關于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚 缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。 第七十一頁，共八十五頁。(三)抗骨質疏松藥物臨床關注問題 1 1.關于聯合用藥

33、 抗骨質疏松藥物的的聯合應用較為復雜，要考 慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時 間的臨床研究來明確。目前已有的骨質疏松聯合治 療方案，大多以骨密度變化為終點，其對抗骨折療 效的影響，尚有待于進一步研究。總體來說，聯合 使用骨質疏松癥治療藥物，應評價潛在的不良反應 和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經濟學的影 響。聯合應用方案有二種形式，即同時聯合方案及 序貫聯合方案。根據藥物作用機制和各種藥物特 點，對聯合用藥暫提出以下建議: 第七十二頁，共八十五頁。(1)同時聯合方案 一鈣劑及維生素D作為骨質疏松癥的基礎治 療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合 使用。 一通常情況下，對于骨

34、吸收抑制劑及骨形成 促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治 療骨質疏松癥。 一有研究顯示，同時應用雙瞬酸鹽及甲狀旁 腺激素制劑，不能取得加倍的療效。 (2)序貫聯合方案 尚無明確的證據指出各種抗骨質疏松藥物序貫 應用的禁忌。可根據個體情況酌情選擇。有研究表 明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好 維持療效，臨床上是可行的。 第七十三頁，共八十五頁。2.關于療效監測 治療過程中，應注意觀察患者的依從性，良好 的依從性有助于提高抗骨質疏松藥物降低骨折的療 效。每6 -12個月系統地觀察中軸骨骨密度的變 化，有助于評價藥物的療效。注意外周雙能X線骨密度測量(pDXA)和定 量骨超聲( Q

35、US)等評價外周骨儒骨密度或骨質量 的方法，不能反映髖部對于藥物治療的反 應，因此不適于監測藥物的療效。 骨轉換生化標志物可以在藥物治療后1 - 6個 月發生明顯變化，通過測量其變化情況，可以了解 骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果，慮到骨密度最小有意義的 變化值(LSC) ，同時也要盡可能采用相同的采血 時間和測量方法.第七十四頁，共八十五頁。(四)康復治療 許多基礎研究和臨床研究證明，運動是保證骨 胳健康的成功措施之一，不同時期運動對骨胳的作 用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存. 骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對骨質疏松 癥制定的以運動療法為主的康復治療方案已被大力 推廣。

36、運動可以從兩個方面預防脆性骨折:提高骨 密度和預防跌倒。 第七十五頁，共八十五頁。康復治療建議: 1.運動原則 一個體原則:由于個體的生理狀態和運動機 能差異，選擇適合自己的運動方式。 一評定原則:每個體在選擇運動方式時應進行 生理狀態包括營養、臟器功能等方面的評估。實際 生活能力評定包括獨立生活能力、生活質量等。環 境評定包括居住環境、居住區的地理狀況等。 一產生骨效應的原則:負重、抗阻、超負荷 和累積的運動可以產生骨效應，抗阻運動具有部位 的特異性，即承受應力的胳局部骨量增加。 第七十六頁，共八十五頁。2.運動方式 負重運動，抗阻運動。例如:快步走，啞鈴 操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。

37、第七十七頁，共八十五頁。3.運動頻率和強度 目前針對于骨質疏松的運動頻率和強度還未達 成共識，眾多的基礎研究和臨床研究建議高強度低 重復的運動可以提高效應骨的骨量，建議:負重運 動每周4 5次，抗阻運動每周2 3次。強度以每 次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感 覺消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由于神 經的損傷和肌肉的失用容易發生繼發性骨質疏松， 這些患者應增加未癱瘓肢體的抗阻運動以及負重站 立和功能性電刺激.第七十八頁，共八十五頁。康復治療對骨質疏松癥的康復治療作用在于發揮肌肉質量對骨質代謝所起的調節促進作用；糾正這類患者常見的駝背畸形；通過康復治療，防止或減少由于肌力不足而導

38、致的容易跌倒；對已經發生的骨折進行及時的康復治療；及改善癥狀，增強全身體力，提高生活質量等。第七十九頁，共八十五頁。康復治療增強肌力練習提高肌肉質量的最佳康復治療方法為增強肌力練習。肌力增強后，不僅骨的強度提高，而且同時堅強的肌力可以保護關節免受損傷，而過分的負荷又可通過骨周圍肌群的收縮得以緩解，從而避免骨折的發生。第八十頁，共八十五頁。! 謝謝!第八十一頁，共八十五頁。骨密度及骨測量方法 骨質疏松性骨折的發生與骨強度下降有關，而 骨強度是由骨密度和骨質量所決定。因目前尚缺乏 較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采 用骨密度(BMD)測量作為診斷骨質疏松、預測 骨質疏松性骨折風險、監測自然病程以及評價藥物 干預療效的最佳定量指標。骨密度是指單位體積 (體積密度)或者是單位面積(面積密度)的骨 量，二者能夠通過無創技術對活體進行測量。骨密 度約反映骨強度的70% ，若骨密度低同時伴有其 他危險因素會增加骨折的危險性。骨密度及骨測量 的方法也較多，不同方法在骨質疏松癥的診斷、療 效的監測以及骨折危險性的評估作用也有