1、 浦yuyuyu江二院 ICU 俞萍萍熟悉溺水過程的分期、致死原因，掌握溺水的臨床表現、診斷、現場急救，院內 急救、護理監測及預防。溺水過程的 分期溺水致死的原因溺水的診斷及臨床表現溺水的現場急救溺水的院內急救如何進行有效胸外心臟按壓溺水的護理監測溺水的預防溺水的致死原因溺水的臨床表現溺水的現場急救溺水的 院內急救如何有效胸外心臟按壓溺水的護理監測患者，李信毅，男，5歲。因“淹溺后1小時余”入院。 病例特點：1.患者1小時余前因隨小轎車不慎掉入水中致淹溺，約45分鐘后被人救起，呼之不應，由救護車送入我院急診，查體頸動脈搏動消失，立即予經口氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素針等積極心肺復蘇術，約4

2、5分鐘后心跳復跳，為進一步治療擬“心跳呼吸驟停、心肺復蘇術后”收住我科。2.入科查體：脈搏 79次/分 呼吸 16次/分（機輔、無自主呼吸） 血壓59/35mmHg 體溫 不升。呈深昏迷狀態。GCS評分：3分（刺痛無反應、不能睜眼、氣管插管），雙側瞳孔散大直徑8.0mm，對光反應消失，耳鼻腔無滲血，右眼瞼上少許皮膚擦傷。頸軟，胸廓無畸形，未見反常呼吸，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR79次/分，心律欠齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及，四肢肌張力稍增高，四肢刺痛無反應，雙巴氏征未引出。診療計劃：1.請金華及縣內專家會診：完善相關輔助檢查，如血常

3、規、生化全套、凝血系列、血氣分析、胸腹部B超等。2.機械通氣支持，復溫，治療上予舒普深針0.75 q8h抗感染、護胃、激素應用、營養神經、調控血壓、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療。 全院會診記錄; 會診參加人員：ICU金江主任醫師、外科陳潮洪主任醫師、內科吳紅飛副主任醫師、內科張光明副主任醫師、兒科陳美娟副主任醫師。匯報病史后，會診意見總結如下：1.患者目前診斷：1.心跳呼吸驟停 心肺復蘇后 2.淹溺 3.右眼瞼皮膚挫傷。心跳呼吸停止時間大于20分鐘以上，全身缺血缺氧時間長，特別是腦缺血缺氧，其次會發生再灌注損傷，腦水腫及其他臟器功能衰竭，患者系車禍后淹溺，應注意排除外傷導致內出血、臟器損傷、

4、骨折等。2.治療方案：同意目前治療方案，積極腦復蘇，包括亞低溫腦保護、降低顱內壓，保護其他臟器功能，如心肺腎，予機械通氣等，注意肺水腫、腎損傷等，防治感染，維持內環境穩定。 專家會診記錄 會診參加人員：金華市中心醫院ICU陳琨主任醫師、徐曉主任醫師，縣人民醫院呼吸內科蔣洪生主任醫師，縣人民醫院ICU楊鳳陽副主任醫師。匯報病史后，會診意見總結如下：1.患者診斷明確，腦缺血缺氧時間長，加強腦保護，控制中心體溫在32-35，維持1天，而后復溫，每4小時提升1至正常范圍。2.鎮靜止痙，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出現腹瀉，注意電解質及酸堿平衡紊亂。4.其他如保護臟器功能，維持內環境穩定等措施。

5、2015-05-17-18：00請浙江省人民醫院ICU主任孫仁華主任醫師會診，孫仁華主任醫師仔細查閱病歷、輔助檢查、查體后分析：患兒系淹溺，救援遲，心肺復蘇時間長，病情重，預后差，但尚無腦死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下問題：1.腦水腫，接下來將 出現腦水腫高峰，甚至腦疝，如腦水腫控制不理想，則生存率將大大降低；2.肺水腫，患兒浸水后出現肺水腫肺損傷，存在組織缺氧，影響各臟器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水質差，存在各種細菌、真菌等，可能導致肺部感染，甚至重癥肺炎；4.血流動力學不穩定，血壓低，腦灌注減少，加重腦水腫。治療上予：1.呼吸機支持，加用PEEP控制肺水

6、腫，改善氧合，注意PC壓力小于25cmH2O，防治氣壓傷。2.維持血壓穩定，使用液體擴容，可用白蛋白、膠體液輸注，必要時可予血管活性藥維持血壓，改善腦灌注。3.積極控制肺部感染，加強翻身拍背，積極吸痰，注意細菌培養，及時更改抗生素使用方案。4.對癥治療，維持電解質酸堿平衡，維持體溫、血糖平穩等。如患兒恢復情況好，病情穩定，可考慮轉上級醫院進一步診治。 溺水是 人們在游泳或失足落水時發生的意外傷害。它在兒童青少年意外死亡構成比中占百分之四十左右，是兒童青少年意外死亡中最主要的原因之一。 溺水多發生在小學高年級和初中學生，他們往往缺乏安全感和有關知識，常背著家長、老師去非開放水域嬉戲水或游泳。由于

7、不了解水情或體力不足，或缺乏游泳技能而發生溺水。 發生溺水的誘因，常常是游泳時間過長，而引起手足抽搐，或因水溫過低發生痙攣而失去游泳能力。有的學生平時患有心臟病或其它疾病，游泳時舊病復發而致溺水。溺水導致死亡的進展迅速，全程不超過5-6分鐘，因而發生溺水后爭分奪秒地做好現場搶救對挽回溺水者的生命極為重要。因此，廣泛開展宣傳教育，讓人們了解溺水的預防知識，掌握正確的急救措施具有很大的實用價值。溺水過程的可分為以下幾期： 1. 呼吸暫停期：剛被淹時，溺水者暫時憋住呼吸，在水面上下掙扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暫停。這一種保護性反應，此時溺水者神志清楚，呼吸一時性暫停，心跳加快，血壓升高，

8、大約持續0.5-1分鐘。2.惡吐掙扎期：由于呼吸暫停而缺氧，一直到不能忍受時又開始呼吸，這時水進入肺臟而引起劇烈的嗆咳，同時水進入胃而使胃脹滿，因而發生惡吐，惡吐物被吸入氣管而引起呼吸道阻塞，繼而窒息。此期的特點是：神志逐漸模糊，呼吸表淺，血壓開始下降，心跳由變快，兒童自我保護能力較差，慢，各種反射明顯減弱，大約持續0.5-1分鐘。3.二次呼吸昏迷期：繼惡吐掙扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有時仍可見到再次呼吸。此期的特點是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各種反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持續1分鐘。4.死亡期：呼吸完全停止，心臟可能繼續跳動1-2分鐘，最后進入死亡狀態。致死

9、的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液電解質平衡被破壞，導致高鉀血癥而引起心室纖維顫動。（3）急性肺水腫。原則是立即清除呼吸道梗阻，恢復自主呼吸，恢復心跳，加強監護，防治感染等并發癥，要點是實施有效的心肺腦復蘇和充分的呼吸管理，即保證從事故現場到初級急救至高級急救的轉運的全過程中得到系統、有效、連續的治療。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣領、褲帶，保持呼吸道通暢。2.倒水：將溺水者俯臥于肩上，頭足下垂，來回快步奔跑或不斷上下顛動;或取單膝跪姿，將溺水者俯臥于腿上并用手壓其背部借體位及重力作用將呼吸道及胃內的積水排出。3.人工呼吸和心臟

10、按壓：呼吸道通暢情況下，輕、中度溺水者，救出水面采取俯臥壓背法人工呼吸后可很快恢復正常。呼吸停止者，頭下墊一軟枕使其頭盡量后仰，救護者跪在病人的右側立即行口對口人工呼吸。如果心跳也停止，則人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行。人工呼吸和胸外心臟按壓是搶救溺水者的重要措施，必須就地立即施行。經以上處理后盡快將溺水者轉送醫院搶救。途中不能中斷復蘇。當心跳呼吸恢復時，可用干毛巾從四肢遠端向心臟的方向按摩，以促進血液循環。（7）對癥治療：有支氣管痙攣著，可經呼吸道吸入解痙劑，有抽搐者應用止痙劑，同時可用ATP輔酶A、細胞色素C、多種維生素等促進細胞及組織功能恢復。及早使用維生素E維生素C等，以清除自由基對機

11、體的損害。（8）低溫溺水的處理及腦低溫療法：低溫溺水者應監測深部體溫，如測定直腸溫度和鼓膜溫度。需備有可測低溫的體溫計。應當強調，醫務人員需認識到體溫在28以下時難以與呼吸、心跳驟停相鑒別，體溫低于32時也不一定對心肺復蘇有反應，中樞溫度低于32不能做出終止復蘇或者死亡的判斷，不能輕易放棄搶救。部分主張腦降溫至32-33，在確定無腦水腫后可逐漸復溫。（ 1）腦干功能的監護：密切監測生命體征的變化，并觀察意識、瞳孔對光反應、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等，如反射恢復，示腦干功能好轉，反之，則缺氧嚴重，腦干功能喪失。 （2）復溫和 保溫：使患者體溫在較短時間內升至正常，隨后要注意保溫，加強基礎護理

12、。對昏迷患者要及時清潔口腔，定時翻身，預防壓瘡。 （3）心功能監護：有無心衰及心律失常。 （4）監測水電解質平衡狀態：血鈉、氯、鈣、鎂降低，血液稀釋為淹溺所致，反之，血液濃縮為海水淹溺所致，可予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐糾正血液濃縮。血pH降低，表示酸中毒，立即靜脈滴入5%SB150-200ML,血氣分析PaCO2上升，PaO2下降，提示肺通氣不足，出現血性泡沫痰及呼吸苦難表示發生肺水腫。血鉀增高伴血紅蛋白尿，甚至出現黃疸，提示大量紅細胞溶解。血糖過高，反應病情危重。 （5）血細胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（嬰兒小于45%），表示溶血繼續進 （6）血壓及中心靜脈壓：應保持收縮壓，兒

13、童大于80mmHg，嬰幼兒大于76 mmHg，收縮壓上升。（7）尿量，若補液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/kg.h，則提示腎功能衰竭發生。 （8）防治腦水腫：昏迷、抽搐、血壓高、心率慢、提示顱內高壓，可靜滴20%甘露醇250ML，每天兩次，或靜脈注射速尿40毫克，亦可用 DXM1-5毫克每公斤，連續2-3天，冰帽頭部降溫。（9）解痙：有支氣管痙攣者，可經呼吸道吸入解痙劑或在糾正缺氧的同時慎用氨茶堿，一般為5毫克每公斤，靜脈緩慢滴注。 （10）其他，胸部X線觀察肺部病變，被污水淹溺者，應做痰培養及藥敏實驗，以便選用有效抗生素。（11）意識障礙者：可靜脈滴注FDP、ATP、肌苷、輔酶A、細胞色素C等，以促進腦功能恢復。 1.開展游泳安全教育 ：學校在節假日前應對學生進行游泳的安全知識教育，使其了解溺水的預防措施、自救和急救措施，防范于未來。下水前要充分準備活動，游泳時，根據自己的體力和能力量力而行。饑餓和疲勞時，不宜下水。家長應加強對子女的教育，嚴禁擅自到江河邊游泳，外出游泳時最好有會游泳的成人陪同。2.加強游泳活動等組織管理：在天然游泳場，尤其