1、業(yè)主公司采購(gòu)管理分析一、采購(gòu)包分類(lèi)及其優(yōu)缺點(diǎn) 1 采購(gòu)包分類(lèi)。項(xiàng)目采購(gòu)包分類(lèi)為兩方面， 第一，是由業(yè)主公司承擔(dān)投資責(zé)任的 類(lèi)，第二，是由工程公司承擔(dān)投資責(zé)任的類(lèi)，后來(lái)隨著工程拓展，又 出現(xiàn)了類(lèi)采購(gòu)包。業(yè)主公司對(duì)于不同的采購(gòu)包采用的管理方式存在不同。優(yōu)點(diǎn)。業(yè)主公司并不會(huì)參加到類(lèi)包的采購(gòu)中， 這對(duì)業(yè)主公司而言， 節(jié)省 了諸多人力與設(shè)備成本。類(lèi)包有利于業(yè)主公司參加到設(shè)備購(gòu)入中， 使業(yè)主公司能夠?qū)σ恍?關(guān)鍵問(wèn)題與技術(shù)方案提出相關(guān)意見(jiàn)， 從而減輕業(yè)主公司投資控制壓力。缺點(diǎn)。類(lèi)包因業(yè)主公司并不會(huì)參與其中， 對(duì)采購(gòu)范圍中同生產(chǎn)有關(guān)的備 件、產(chǎn)品等內(nèi)容控制力度不足； 類(lèi)包的采購(gòu)過(guò)程因合同執(zhí)行的變動(dòng)需 經(jīng)過(guò)業(yè)主

2、公司審批，其使合同發(fā)生了變更、采購(gòu)周期延長(zhǎng)；類(lèi)包主體 責(zé)任不明，雙方協(xié)商的時(shí)間比較長(zhǎng)，容易造成采購(gòu)進(jìn)度風(fēng)險(xiǎn)。二、項(xiàng)目采購(gòu)管理模式 1 類(lèi)包管理。依據(jù)項(xiàng)目建設(shè)合同， 類(lèi)包是工程公司擔(dān)負(fù)投資控制責(zé)任， 并且該 公司一般都會(huì)具有較強(qiáng)的采購(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)， 所以業(yè)主公司只關(guān)心類(lèi)包合 同中和生產(chǎn)運(yùn)行間的關(guān)系密切的備件、工具等有關(guān)條款。2 類(lèi)包管理。依據(jù)工程委托合同， 類(lèi)包主要由業(yè)主公司擔(dān)負(fù)投資控制責(zé)任， 因 業(yè)主公司會(huì)全面參與到類(lèi)包采購(gòu)之中， 并且需對(duì)合同執(zhí)行中所出新的變更進(jìn)行審批。下面業(yè)主公司對(duì)類(lèi)包具體管理過(guò)程。1合同準(zhǔn)備階段招標(biāo)前在審查方案時(shí)需重點(diǎn)注意下述問(wèn)題評(píng)標(biāo)方 案中商務(wù)比例與技術(shù)是否合理；技術(shù)條款設(shè)

3、置是否合理；業(yè)績(jī)、標(biāo)商 資質(zhì)是否滿(mǎn)足項(xiàng)目需求；標(biāo)商資審結(jié)果是否真實(shí)。評(píng)標(biāo)中評(píng)標(biāo)中需要重點(diǎn)關(guān)注的幾點(diǎn)問(wèn)題如下評(píng)標(biāo)時(shí)需遵守國(guó)家 法律法規(guī)， 以及工程公司的管理要求； 有關(guān)設(shè)施的性能需同已批的規(guī) 格書(shū)相符； 投標(biāo)方的進(jìn)程與招標(biāo)文件中所標(biāo)注的進(jìn)程相符； 投標(biāo)方的 質(zhì)量與招標(biāo)文件中要求的質(zhì)量相符； 運(yùn)行維修工作人員需與業(yè)主公司 維修人員的需求相符等。評(píng)標(biāo)后對(duì)工程公司評(píng)標(biāo)報(bào)告的審批進(jìn)度是否同采購(gòu)二級(jí)進(jìn)度相 符進(jìn)行關(guān)注。參加工程公司所組織的合同談判， 確定業(yè)主公司對(duì)備件、 備品以 及工具數(shù)量類(lèi)型與要求； 確定合同的有效期； 確定維修工作者的所需 人數(shù)等。2合同簽訂對(duì)合同文本內(nèi)容與招投標(biāo)文件或是合同談判環(huán)節(jié)中

4、確 定的內(nèi)容相符；對(duì)簽訂時(shí)間與采購(gòu)二級(jí)進(jìn)度或是績(jī)效考核節(jié)點(diǎn)相符進(jìn) 行審查； 對(duì)合同文本中技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行電子存檔， 以作為審批進(jìn)度款的 主要依據(jù)。3合同執(zhí)行參加會(huì)議依據(jù)公司所遞交的會(huì)議通知，參與設(shè)備制造 會(huì)議、設(shè)計(jì)聯(lián)絡(luò)會(huì)等，著重關(guān)注設(shè)備制造中的一下幾點(diǎn)內(nèi)容在設(shè)計(jì)、 制造以及采購(gòu)環(huán)節(jié)中需對(duì)質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)控制； 是否進(jìn)行接口交換； 是 否安排監(jiān)造工作；在制造中是否存在不符合項(xiàng)等。合同變更審批瀏覽工程公司所提交的合同變動(dòng)申請(qǐng)； 其變更對(duì)設(shè) 備質(zhì)量、性能是否造成影響；與生產(chǎn)部相協(xié)商，研究該項(xiàng)變更同生產(chǎn) 需求是否相符；對(duì)該項(xiàng)變更是否會(huì)超出預(yù)算進(jìn)行審查等。4合同驗(yàn)收依據(jù)工程公司所提交的通知，同公司生產(chǎn)部門(mén)共同參

5、 與到工程公司所組織的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行驗(yàn)貨， 需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有以下幾點(diǎn) 到貨時(shí)間同采購(gòu)二級(jí)進(jìn)度是否相符； 設(shè)備質(zhì)量與合同文本需求是否相 符；供貨范圍的全面性。3 類(lèi)包管理。如果采購(gòu)包在工程委托中屬性不明， 并且參考項(xiàng)目中沒(méi)有此項(xiàng)設(shè) 備，則需對(duì)有關(guān)條款進(jìn)行查閱，對(duì)其屬性進(jìn)行判斷，并同工程公司中 的員工進(jìn)行積極溝通， 推動(dòng)工程公司采購(gòu)工作， 不能因采購(gòu)包屬性問(wèn) 題而影響施工進(jìn)程。若上述處理與工程公司的意見(jiàn)不同， 則需開(kāi)展專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行協(xié)商 處理。管理成果在業(yè)主公司與工程公司共同努力下，項(xiàng)目自建設(shè)以來(lái)， 還未出現(xiàn)因業(yè)主公司采購(gòu)管理問(wèn)題而影響采購(gòu)進(jìn)度。并且因業(yè)主公司的積極參與，能夠促使類(lèi)包合同變更決策變快，

6、尤其是類(lèi)包中設(shè)備的備件以及備品等受到了業(yè)主公司中生產(chǎn)部門(mén)的 工作人員認(rèn)可。三、總承包模式下業(yè)主公司采購(gòu)管理 1 基于總承包模式下業(yè)主對(duì) 承包商的選擇。有關(guān)工程總承包的規(guī)定表明， 含有工程設(shè)計(jì)、 施工以及勘察總承 包資質(zhì)的企業(yè)能夠在滿(mǎn)足其資質(zhì)等級(jí)許可的項(xiàng)目范圍中展開(kāi)工程總 承包業(yè)主。但因稅收改革之后出現(xiàn)了諸多優(yōu)勢(shì)， 其中最大的優(yōu)勢(shì)為業(yè)主公司 在購(gòu)進(jìn)設(shè)備、 原材料時(shí)可以對(duì)進(jìn)項(xiàng)稅額進(jìn)行抵扣， 但前提的條件是有 專(zhuān)用的發(fā)票來(lái)進(jìn)行證明，因?yàn)檫M(jìn)行稅務(wù)抵扣需要憑著票據(jù)進(jìn)行。部分業(yè)主公司在營(yíng)改增以后稅負(fù)不減反增， 造成此種現(xiàn)象的主要 原因?yàn)槲磻{發(fā)票進(jìn)行處理。在營(yíng)改增以前， 業(yè)主公司大多數(shù)都是小規(guī)模納稅人， 因

7、此與之相 關(guān)的也是小規(guī)模納稅人， 所以在購(gòu)進(jìn)時(shí)無(wú)法獲取專(zhuān)用的發(fā)票抵扣， 因 此無(wú)法進(jìn)行稅務(wù)抵扣。業(yè)主公司在項(xiàng)目開(kāi)展中， 會(huì)因項(xiàng)目的不同而致使供應(yīng)商不同， 但 其共同點(diǎn)是原材料與半成品都需要上繳增值稅， 所以諸多企業(yè)為了獲 得更多收益， 對(duì)進(jìn)項(xiàng)稅額試圖進(jìn)行抵扣， 常常會(huì)找一般納稅人企業(yè)合 作，這么做的主要目的是一般納稅人能開(kāi)具增值稅發(fā)票， 實(shí)現(xiàn)稅務(wù)抵 扣的目的，最大程度的降低企業(yè)稅負(fù)。基于此種發(fā)展背景下， 業(yè)主公司需與自身實(shí)際相結(jié)合， 選擇適當(dāng) 的供應(yīng)商，確保發(fā)票具有較強(qiáng)的抵扣率，從而減少上繳金額。2 滿(mǎn)足抵扣條件的材料設(shè)備制定。 單獨(dú)的購(gòu)銷(xiāo)合同所謂制定單獨(dú)的購(gòu)銷(xiāo)合同是指基于總承包模式 下分立購(gòu)

8、銷(xiāo)合同。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)于混合銷(xiāo)售行為主要指的是自銷(xiāo)產(chǎn)物并提供勞務(wù)行為當(dāng)前，總承包項(xiàng)目利用最多的模式為， 業(yè)主同總承包商簽訂總承 包合同，其中包含設(shè)計(jì)、采購(gòu)以及施工等，通俗的講就是總承包商對(duì) 業(yè)主公司銷(xiāo)售建筑工程所需的材料與設(shè)備， 并對(duì)銷(xiāo)售出的材料設(shè)備提 供安裝服務(wù)， 但總承包所銷(xiāo)售的材料設(shè)備并非是自產(chǎn)貨物， 此種行為 剛好同混合銷(xiāo)售相符。只要是被認(rèn)定混合銷(xiāo)售， 就表明承包商需依據(jù)有關(guān)合同中的總承 包金額上繳增值稅，實(shí)際金額還是由業(yè)主公司與總承包商共同決定。所以，基于總協(xié)議下，總承包商與業(yè)主工作依據(jù)采購(gòu)、設(shè)計(jì)以及 施工等合同進(jìn)行分別簽訂，承包商需對(duì)所采購(gòu)、設(shè)計(jì)、施工的部分提 供增值稅專(zhuān)用發(fā)票。

9、此種方法， 能夠有效防范混合銷(xiāo)售的風(fēng)險(xiǎn)， 也保證了業(yè)主公司固 定資產(chǎn)的稅務(wù)抵扣，以此來(lái)推動(dòng)業(yè)主公司持續(xù)發(fā)展。3確定總承包協(xié)議下購(gòu)銷(xiāo)合同中的物資明細(xì)項(xiàng)目。 為了保證業(yè)主公司的固定資產(chǎn)的稅務(wù)抵扣， 需將滿(mǎn)足增值稅進(jìn)項(xiàng) 稅抵扣的部分歸類(lèi)到購(gòu)銷(xiāo)合同之中。不但要在物類(lèi)構(gòu)筑中列舉， 還需在設(shè)備類(lèi)等固定資產(chǎn)中列舉， 除 非是免征增值稅項(xiàng)目或是非增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目中列舉不得抵扣， 皆可融 入到進(jìn)項(xiàng)稅抵扣范圍中。所以，在對(duì)購(gòu)銷(xiāo)合同的物資明細(xì)進(jìn)行確定時(shí)， 業(yè)主公司需要求公 司內(nèi)部設(shè)計(jì)者、機(jī)械設(shè)備管理者、工程管理者、采購(gòu)人員、財(cái)會(huì)人員 一同進(jìn)行，對(duì)固定資產(chǎn)分類(lèi)與材料設(shè)備的具體用途進(jìn)行對(duì)照把滿(mǎn)足稅 務(wù)抵扣條件的的項(xiàng)目與設(shè)

10、備皆列舉出， 對(duì)購(gòu)銷(xiāo)合同中的采購(gòu)清單進(jìn)行 明確。之后把明細(xì)清單同稅務(wù)局進(jìn)行溝通， 讓有關(guān)稅務(wù)部門(mén)認(rèn)可之后購(gòu) 銷(xiāo)合同中材料設(shè)備采購(gòu)的進(jìn)項(xiàng)稅抵扣。對(duì)于業(yè)主公司而言， 是以經(jīng)濟(jì)效益為中心展開(kāi)的項(xiàng)目活動(dòng)， 為了 獲取較高的經(jīng)濟(jì)效益， 確定總承包協(xié)議下購(gòu)銷(xiāo)合同中的物資明細(xì)項(xiàng)目 十分重要， 其是業(yè)主公司了解內(nèi)部費(fèi)用支出的有效依據(jù)， 也是對(duì)費(fèi)用 進(jìn)行有效管理的主要環(huán)節(jié)， 因此基于總承包模式下， 確定購(gòu)銷(xiāo)合同中 的物資明細(xì)至關(guān)重要。加大業(yè)主采購(gòu)承包商材料設(shè)備的出入庫(kù)管理力度。 依據(jù)發(fā)票管理相關(guān)規(guī)定， 從事生產(chǎn)或是經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的個(gè)體在接受服 務(wù)、購(gòu)買(mǎi)商品或是從事其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，需向收款方索要發(fā)票。所取得的發(fā)票，不能對(duì)

11、其物品名稱(chēng)與金額進(jìn)行更改； 同時(shí)還規(guī)定， 任何單位或是個(gè)體不得進(jìn)行虛開(kāi)發(fā)票的行為。工程建設(shè)中，需要承包商提供的設(shè)備比較多，如電氣、儀表等， 種類(lèi)繁多， 業(yè)主公司若是不對(duì)采購(gòu)加大管理， 很難避免承包商的增值 稅進(jìn)項(xiàng)稅發(fā)票同具體設(shè)備相違的情況，面臨涉稅風(fēng)險(xiǎn)。身為承包商的供應(yīng)方， 它向業(yè)主公司所供應(yīng)的設(shè)備材料會(huì)與無(wú)法 直接輸送到施工場(chǎng)地的設(shè)備進(jìn)行一同管理， 其需要經(jīng)過(guò)安裝人員經(jīng)過(guò) 安裝調(diào)試以后有關(guān)人員在相關(guān)安裝調(diào)試單上署名。業(yè)主公司的設(shè)備保管人員根據(jù)簽字確認(rèn)的單據(jù)辦理出入庫(kù)手續(xù)， 保障對(duì)承包商所采購(gòu)的設(shè)備進(jìn)行零庫(kù)存管理。業(yè)主公司內(nèi)部的項(xiàng)目部門(mén)有關(guān)崗位與施工現(xiàn)場(chǎng)管理崗位在領(lǐng)料 人的物資調(diào)動(dòng)單上一同簽字

12、。承包商所采購(gòu)的物資送達(dá)至施工場(chǎng)地， 但若是沒(méi)有簽字確定的物 資驗(yàn)收單，保管人員不能對(duì)其辦理出入庫(kù)手續(xù)。物資出庫(kù)時(shí)領(lǐng)料人務(wù)必是業(yè)主公司項(xiàng)目管理部門(mén)有關(guān)備案者， 規(guī) 避施工單位直接領(lǐng)取物資的現(xiàn)象。業(yè)主工程現(xiàn)場(chǎng)管理人員需對(duì)物資出庫(kù)單與具體物資利用進(jìn)行仔 細(xì)核對(duì)，及時(shí)查找并上報(bào)相關(guān)問(wèn)題。對(duì)物資出入庫(kù)進(jìn)行合理控制， 是確保業(yè)主公司獲得高效益的基礎(chǔ)， 也是關(guān)鍵。四、結(jié)束語(yǔ)綜上所述，以總承包模式為主，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行采購(gòu)管理 十分重要， 其對(duì)業(yè)主公司長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有積極作用， 其是降低業(yè)主公司 投資控制壓力的基礎(chǔ)， 也是提升業(yè)主公司經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵， 只有加大 對(duì)采購(gòu)管理重視力度，才能使采購(gòu)管理效果達(dá)到最佳。當(dāng)前，受

13、諸內(nèi)外環(huán)境因素所影響， 導(dǎo)致業(yè)主公司的工程效益降低， 為了保證業(yè)主公司能夠持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展下去， 需加大對(duì)承包商采購(gòu)物 資管理力度，因其是公司費(fèi)用支出的主體環(huán)節(jié)，若想獲得較高收益， 加強(qiáng)公司采購(gòu)管理至關(guān)重要。參考文獻(xiàn) 1 嚴(yán)軍電力項(xiàng)目總承包業(yè)主公司采購(gòu)管理的探討 沿 海企業(yè)與科技， 201005145-1462 陳國(guó)才，馬瀛，李小民，江鴻福清 核電工程總承包模式下業(yè)主管控職責(zé)深度探索與實(shí)踐 全國(guó)電力行 業(yè)企業(yè)現(xiàn)代化管理創(chuàng)新 5 年經(jīng)典案例集中國(guó)電力企業(yè)管理 2015 年第一期增刊 201543 趙華民，朱怡玲，徐長(zhǎng)森，李德忠，孟繁榮， 王煙軍，位儀，單曉飛，司強(qiáng)，王朝華，朱曉靜山東中煙工業(yè)公司采

14、 購(gòu)供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)創(chuàng)新 山東行政學(xué)院山東省經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué) 報(bào)， 2013124-434 張珍庭基于供應(yīng)商管理模式下的公司采購(gòu)管理模 式研究 東方企業(yè)文化， 201114275 梁悅淺議降低采購(gòu)與供應(yīng)管理 成本的途徑以公司采購(gòu)與供應(yīng)鏈管理為例 輕工科技， 2014， 3010123-124， 1556 邵鐵柱，孫延麗公司采購(gòu)管理中面臨的問(wèn)題和 解決對(duì)策 科技與管理， 20130162-64 作者錢(qián)方東單位寧波港建設(shè)開(kāi) 發(fā)有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾

15、病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -asso

16、ciated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在

17、入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS

18、） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL）

19、 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳

20、嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，

21、導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期

22、，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉

23、的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)

24、）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)

25、菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎

26、，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染

27、色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人