1、心力衰竭病人的護(hù)理樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系內(nèi)科教研組樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院了解慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制了解慢性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義 熟悉心力衰竭的概念、基本病因和誘因熟悉左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)及心功能分級(jí)熟悉慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)掌握慢性心力衰竭病人的護(hù)理及健康指導(dǎo)掌握急性肺水腫的臨床表現(xiàn)和處理要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)了解慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制教學(xué)目標(biāo)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)及心功能分級(jí)慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)慢性心力衰竭病人的護(hù)理及健康指導(dǎo)急性肺水腫的臨床表現(xiàn)和處理要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)及心功能分級(jí)（實(shí)用課件）-心力衰竭病人的護(hù)理(37p)（實(shí)用課件）-心力衰竭病人的護(hù)理(3

2、7p)三、病因基本病因1、原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙2、心臟負(fù)荷過重： （1）后負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄 （2）前負(fù)荷過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全三、病因基本病因1、原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 三、病因誘因1、感染：呼吸道感染最常見；2、心律失常：如心房顫動(dòng)；3、生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)、妊 娠與分娩；4、血容量增加：如輸液過快過多；5、其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。三、病因誘因1、感染：呼吸道感染最常見；癥狀：1、呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、疲倦、乏力、

3、頭暈、心悸體征：1、原有心臟體征，心臟體積增大、心尖搏 動(dòng)向左下移位，交替脈 2、兩肺底濕啰音，嚴(yán)重者遍布雙肺濕啰音 和哮鳴音，舒張期奔馬律。左心衰竭 肺循環(huán)淤血四、臨床表現(xiàn)癥狀：1、呼吸困難： 勞力性呼吸困難左心衰竭四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)右心衰竭 體循環(huán)淤血癥狀：各臟器淤血的表現(xiàn)如胃腸道淤血，畏 食、惡心、嘔吐等。體征：1、水腫 2、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽 性 3、肝大、肝區(qū)疼痛 4、心臟體征：心臟體積增大 四、臨床表現(xiàn)右心衰竭 癥狀：各臟器淤血的表現(xiàn)如胃腸道淤血四、臨床表現(xiàn)全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰即全心衰；既有左心衰的表現(xiàn)，也有右心衰的表現(xiàn)；右心衰時(shí)右心排血量下降使得肺淤血癥狀

4、減輕，因而在全心衰時(shí)，肺淤血癥狀可不嚴(yán)重。四、臨床表現(xiàn)全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰即全心源性哮喘與支氣管哮喘的比較 心源性哮喘 支氣管哮喘發(fā)病年齡 中老年 青少年病 史 心血管疾病史 過敏史癥 狀原發(fā)心臟病癥狀、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、粉紅色泡沫痰呼氣性呼吸困難、咳嗽體 征 雙肺濕啰音 哮鳴音為主對(duì)治療的 反 應(yīng) 糾正心功能后好轉(zhuǎn)激素、茶堿類藥物有效心源性哮喘與支氣管哮喘的比較 心源性哮喘 五、心功能分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：、級(jí)級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)不受限制級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng) 出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息無癥狀 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于

5、日常 活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀五、心功能分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：、常規(guī)及心電圖胸部X線超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查六、輔助檢查常規(guī)及心電圖六、輔助檢查六、輔助檢查心力衰竭的胸部X線征象： 心影增大： 肺淤血征： 早期肺淤血征：肺門陰影增大、上肺血管紋理增多 長(zhǎng)期慢性肺淤血征：Kerley B線 急性肺泡性肺水腫：肺門蝴蝶征、肺野內(nèi)片狀陰影六、輔助檢查心力衰竭的胸部X線征象： 十年前 十年后 十年前 十年后Kerley B線Kerley B線蝴蝶征片狀陰影蝴蝶征片狀陰影了解心腔大小及瓣膜情況估計(jì)心臟功能： 收縮功能障礙：EF值

6、50% 舒張功能障礙：E/A值1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收縮）六、輔助檢查超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況六、輔助檢查超聲心動(dòng)圖EF值50%E/A值1EF值50%E/A值1 肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血的表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo) 原有心臟病的體征七、診斷要點(diǎn) 肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)七、診斷要點(diǎn)1、病因治療：基本病因的治療，消除誘因2、減輕心臟負(fù)荷（1）休息：按心功能分級(jí)（2）飲食：少量多餐，熱量不宜過高，限制水鈉的攝入（3）利尿劑（4）血管擴(kuò)張劑3、增加心排血量（1）洋地黃類藥物（2）非洋地黃類藥物八、治療要點(diǎn)1、病因治療：基本病因的治療，消除誘因八

7、、治療要點(diǎn)氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 利尿劑保鉀類排鉀類保鉀類排鉀類保鉀類氫氯噻嗪（雙克）螺內(nèi)酯 （安體舒通）利尿劑保鉀類排鉀類保鉀類利尿劑的應(yīng)用及注意事項(xiàng) 項(xiàng)目藥物 常用劑量 及用法 不良反應(yīng) 注意事項(xiàng) 備注雙克25 po、qd低鉀、高尿酸血癥、高血糖監(jiān)測(cè)血鉀、血糖、腎功能；補(bǔ)鉀1、盡量白天使用2、應(yīng)用前后測(cè)體重3、記錄出入量速尿20-100 Po、im、iv、ivgtt低鉀、胃腸道反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血鉀；減輕胃腸道反應(yīng)、補(bǔ)鉀螺內(nèi)酯20 po、tid常與雙克聯(lián)用高鉀與排鉀利尿劑合用；預(yù)防高鉀血癥利尿劑的應(yīng)用及注意事項(xiàng) 項(xiàng)目 常用劑量 不良反應(yīng) 血

8、管擴(kuò)張劑擴(kuò)張靜脈：降低前負(fù)荷 硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈：降低后負(fù)荷 酚妥拉明、ACEI、ARB擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉（現(xiàn)配現(xiàn)用、避光使用，一 般不超過72小時(shí)）副作用：低血壓血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張靜脈：降低前負(fù)荷 硝酸甘油血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素原 血管緊張素 血管緊張素 血管緊張素具有縮血管作用； 血管緊張素促進(jìn)醛固酮分泌，水鈉潴留；腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制AT生成：擴(kuò)張血管抑制緩激肽降解：擴(kuò)張血管減輕AT、NE對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用減少醛固酮生成、減輕心肌間質(zhì)膠原增生早期ACEI干預(yù)是心衰治療方面的重

9、要進(jìn)展從級(jí)到級(jí)心功能均應(yīng)使用ACEI，并須終生使用不良反應(yīng)：低血壓、干咳、高血鉀、腎功能一過性惡化注意事項(xiàng)：過敏、腎衰、孕婦、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀者慎用或禁用；使用過程監(jiān)測(cè)血壓降低后負(fù)荷抗心室重塑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制AT生成：擴(kuò)張血管降洋地黃類藥物藥理作用：正性肌力作用、負(fù)性頻率、興奮迷 走神經(jīng)用法和用量：地高辛：片劑，0.25mg/片，半衰期1.6d，目前 使用維持量法：0.125-0.25mg/次，pd，適用于中度心衰維持治療。毛花苷丙（西地蘭）：針劑，0.2-0.4mg/次，稀釋后緩慢靜注，4-6h后可重復(fù)，24小時(shí)總量0.8-1.2mg，適用于急性心衰或慢性心衰急性加

10、重時(shí)。洋地黃類藥物藥理作用：正性肌力作用、負(fù)性頻率、興奮迷洋地黃類藥物適應(yīng)癥和禁忌證： 適應(yīng)癥：心腔擴(kuò)大+EF值降低+心房顫動(dòng)是應(yīng)用洋地黃的最好指征 禁忌癥：肺心病所致右心衰慎用洋地黃；肥厚型心肌病舒張功能障礙階段，禁用洋地黃；單純重度二尖瓣狹窄；WPW、SSS等禁用；急性心梗慎用洋地黃類藥物適應(yīng)癥和禁忌證：洋地黃類藥物A、向病人講解洋地黃藥物的用法及中毒表現(xiàn)；B、用藥前后觀察心率；C、靜脈用藥緩慢推注；D、中毒表現(xiàn)：胃腸道癥狀，各種心律失常， 神經(jīng)精神癥狀，視力模糊、黃視 等；E、中毒處理：立即停藥，低鉀者補(bǔ)鉀、利多卡因 或苯妥因鈉，一般禁用電復(fù)律首要措施最常見中毒表現(xiàn)洋地黃類藥物A、向病人

11、講解洋地黃藥物的用法及中毒表現(xiàn)；首要措氣體交換受損: 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多: 與右心衰竭致體靜脈淤血、水 鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力: 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒九、護(hù)理診斷氣體交換受損: 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)九、護(hù)理診斷1、一般護(hù)理（減輕心臟負(fù)荷）：休息與活動(dòng)：根據(jù) 病情制定合理的休息與活動(dòng)方案；、級(jí)心功 避免重體力勞動(dòng)；、級(jí)心功應(yīng)嚴(yán)格限制活動(dòng) 甚至絕對(duì)臥床。預(yù)防深靜脈血栓形成。2、飲食護(hù)理：改正不良生活習(xí)慣；合理飲食計(jì)劃及 食量；限制水鈉攝入，但應(yīng)避免低鈉血癥。保持 大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。九、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（減輕心臟負(fù)荷）：休息與活動(dòng)：根據(jù)九、

12、護(hù)理措施3、病情觀察：觀察生命體征，電解質(zhì)等指標(biāo)。4、吸氧（減輕呼吸困難，改善缺氧癥狀）4、用藥的護(hù)理（增加心排出量，增強(qiáng)心肌收縮 力，減輕前后負(fù)荷）5、心理護(hù)理十、護(hù)理措施3、病情觀察：觀察生命體征，電解質(zhì)等指標(biāo)。十、護(hù)理措施1、飲食與活動(dòng)：低鹽2、根據(jù)心功能進(jìn)行活動(dòng)3、預(yù)防病情加重：積極控制危險(xiǎn)因素避免誘因4、提高對(duì)治療的依從性十一、健康教育1、飲食與活動(dòng)：低鹽十一、健康教育1、體位：坐位，雙腿下垂2、氧療：高流量，50%的乙醇濕化；面罩給氧；3、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 （1）嗎啡 （2）快速利尿劑 ：呋塞米 （3）洋地黃制劑：毛花苷丙 （4）氨茶堿 （5）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉 （6）激素急性左心衰竭搶救配合與護(hù)理端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡；速利尿，快強(qiáng)心，茶堿擴(kuò)管激素進(jìn)1、體位：坐位，雙腿下垂急性左心衰竭搶救配合與護(hù)理端坐位，腿1、觀察藥物不良反應(yīng) 2、病情監(jiān)測(cè) 3、心理護(hù)理 4、做好日常生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理搶救配合與護(hù)理急性左心衰竭1、觀察藥物不良反應(yīng) 搶救配合與護(hù)理急性左心衰竭課堂檢測(cè)1、急性左心衰發(fā)生時(shí)，病人須采取的體位是（ ） A、平臥位 B、頭低腳高位 C、頭高腳高位 D、半臥位 E、