1、重癥護理查房重癥護理查房內容提要 病史簡介護理問題護理診斷護理措施護理評價知識鏈接重癥護理查房2內容提要 病史簡介重癥護理查房2病史簡介姓名：李應才床號：621床性別：男年齡： 41歲診斷：1、繼發性肺結核雙側涂（未）復治 右側胸腔積液 慢性阻塞性肺疾病 二型呼吸功能衰竭 右側胸腔積液 2心功能IV級 心律失常 竇性心動過速 3、 電解質失衡、低鈉血癥 重癥護理查房3病史簡介姓名：李應才重癥護理查房3一般資料:患者，李應才，男，43歲，主因“間斷咳嗽、氣短3個月，加重伴腹脹，陰囊腫大2天”于9月3日常診入院。重癥護理查房4一般資料:重癥護理查房4既往史：結核性腹膜病史10年，不規律治療半年，慢

2、性咳嗽病史10年。重癥護理查房5既往史：結核性腹膜病史10年，不規律治療半年，慢性咳嗽病史1現病史：3月前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色粘痰、氣短，夜間不能平臥，未給予治療。8月30日胸片診斷：雙肺結核合并右側胸腔積液。給予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗癆治療，“左氧、頭孢賽污鈉”消炎治療2天，口服中藥3天，出現腹脹、陰囊腫大。重癥護理查房6現病史：3月前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色粘痰、氣短，夜間不能9月3日病例資料：入院查體：T36 P9118次/分 R22次/分 BP120/70mmhg，營養中等，慢性病容，神志清楚，言語流利，對答切題，查體合作。陽性體征：，顏面、口唇及四肢末梢紫紺

3、明顯；眼瞼水腫、結膜充血；頸軟，氣管居中，頸靜脈怒張（+）；腹部彭隆，無壓痛及反跳痛。陽性檢驗結果：血氣分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 總蛋白179.00g/L重癥護理查房79月3日病例資料：入院查體：重癥護理查房79月3日病例資料護理級別：一級飲食：普食治療：氧療、糾正呼吸衰竭 使用血管擴張劑，糾正心衰 營養支持治療 完善入院后相關項目檢查用藥：喘定 單硝酸異三梨酯重癥護理查房89月3日病例資料護理級別：一級重癥護理查房89月4日病例資料患者下午出現嗜睡，呼之能醒，問話應答準確，顏面、口唇、加床紫紺明顯，呼吸淺快。

4、陽性檢驗結果：ph7.21 pco2106mmhg po254mmhg cl100mmol/L so284% 白蛋白33.3 谷丙轉氨酶140u/L 谷草轉氨酶101u/L 尿酸558umol/L c反應蛋白25.8 重癥護理查房99月4日病例資料患者下午出現嗜睡，呼之能醒，問話應答準確，顏9月4日病例資料16：10報病重治療：持續鼻導管吸氧2L/分 應用呼吸興奮劑（尼可剎米1.875g） 血管擴張藥（單硝酸異三梨酯） 消炎、保肝治療（頭孢呋辛、甘利 欣、還原型谷光甘肽） 心電、血氧監測（竇性心動過速、血氧飽和度7082% )重癥護理查房109月4日病例資料16：10報病重重癥護理查房109月

5、5日病例資料一般情況：患者意識清楚，精神差，夜間以端坐呼吸為主，可間斷入睡4-6小時，全天仍間斷咳嗽，痰中帶鮮紅色血，顏面紫紺，球結膜水腫明顯，雙下肢浮腫，自訴“全身憋脹，氣短未緩解”，心率波動在112-125次之間，血氧飽和度78-90%，血壓125/82-140/90mmhg血氣分析結果：ph7.29 pco293mmhg po254mmhg so289%入量：2033.5ml出量：3100ml（大便1次 小便6次）重癥護理查房119月5日病例資料一般情況：患者意識清楚，精神差，夜間以端坐呼治療：繼續氧療（持續低流量吸氧） 擴血管藥（酚妥拉明） 地塞米松10mg入壺 特布它林及布地奈德加壓

6、霧化 消炎對癥治療同前 重癥護理查房12治療：繼續氧療（持續低流量吸氧）重癥護理查房129月6日病例資料患者腹脹、陰囊水腫減輕，全天可間斷平臥，仍咳嗽，咳白色粘痰，帶少量鮮紅色血絲，有時頭痛、頭暈，球結膜水腫消失，顏面紫紺、雙下肢浮腫有所減輕，仍氣短，稍活動后加重。心率波動在110-120次/分，血氧飽和度82-92%之間。血氣分析：ph7.38 pco282mmhg po248 mmhg cl98mmol/L so283%入量：1980.5ml出量：2150ml（大便1次 小便14次）治療同前重癥護理查房139月6日病例資料患者腹脹、陰囊水腫減輕，全天可間斷平臥，仍咳9月7日病例資料患者精神

7、、飲食好轉，仍間斷咳嗽，咳白色粘痰，無血及血絲，顏面、口唇紫紺減輕，雙下肢浮腫明顯消退，自訴“氣短減輕”，血氧飽和度8596%，9：14停止心電監護，仍持續鼻導管吸氧，停用地塞米松，加用抗癆藥（異煙肼、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。重癥護理查房149月7日病例資料患者精神、飲食好轉，仍間斷咳嗽，咳白色粘痰，護理評價診斷護理問題目標措施氣體交換受損清理呼吸道無 效 焦慮活動無耐力重癥護理查房15護理評價診斷護理問題目標措施氣體交換受損重癥護理查房15現存護理問題急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關。皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人臥床有關營養失調 與低鈉、低蛋白有關 活動無耐力 于肺及

8、心功能不全有關。潛在并發癥 肺性腦病 窒息 上消化道出血 藥物副作用重癥護理查房16現存護理問題急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關。重癥現存護理問題清理呼吸道無效 與肺淤血呼吸道內大量泡沫痰有關氣體交換受損 與發紺及COPD急性感染有關。自理能力缺陷 與病人呼吸困難、不能自主活動有關。體液過多 水腫與心衰有關。 焦慮 與長期反復發作、缺乏戰勝疾病的信心 重癥護理查房17現存護理問題清理呼吸道無效 與肺淤血呼吸道內大量泡沫痰有關護理目標暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。改善缺氧癥狀。維持水、電解質平衡病人無褥瘡的發生 減輕組織水腫預防并發癥的發生及其造成的損害病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法焦

9、慮情緒緩解，增強戰勝疾病的信心親屬能了解氧療的方法和注意事項重癥護理查房18護理目標暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。重癥護理查房18護理措施（一）一般護理 1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負擔。極度呼吸困難時可半臥位或坐位，雙腿下垂。 2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產氣食物，少量多餐。 3、保持大便通暢 4、加強口腔及皮膚護理 避免常時間受壓，正確記錄24小時出入液量，應用利尿劑注意觀察水腫消長情況。加強口腔護理，以防由于藥物治療引起菌群失調導致口腔黏膜感染。 重癥護理查房19護理措施（一）一般護理重癥護理查房19（二）持續低

10、流量吸氧 氧濃度在25%30%，氧流量12L/min,持續鼻導管吸入，必要時可面早罩或呼吸機給氧。 （三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴血管藥維持10滴左右。 （四）心里護理 患者因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應加強床旁監護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮。 重癥護理查房20（二）持續低流量吸氧重癥護理查房20（五）病情觀察和對癥護理 1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節律的變化。 2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發紺是缺氧的典型表現。 3、精神神經癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現搏動性急性頭痛，二氧化碳潴留出現興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜

11、睡、夜間失眠。 4、觀察用藥后反應 5、及時發現肺性腦病等并發癥，即使報告醫生，進行搶救。重癥護理查房21（五）病情觀察和對癥護理重癥護理查房21氣體交換受損室內保持適宜的溫濕度持續低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病）。重癥護理查房22氣體交換受損室內保持適宜的溫濕度重癥護理查房22自理能力缺陷加強基礎護理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做

12、一些能力范圍允許的活動，對病人的進步及時予以肯定重癥護理查房23自理能力缺陷加強基礎護理，做到三短六潔重癥護理查房23焦慮鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關知識，加強溝通，耐心解釋與疏導，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護患關系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息重癥護理查房24焦慮鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解有感染的危險 嚴格執行無菌操作，消毒隔離制度。保持環境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。關注化驗及痰培養的結果。注意保暖，預防感冒。在醫生指導下合理應用

13、抗菌素。重癥護理查房25有感染的危險 嚴格執行無菌操作，消毒隔離制度。重癥護理查房皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫囑應用脫水利尿藥。準確記錄出入量。重癥護理查房26皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑重癥護活動無耐力 營養失調 知識缺乏臥床休息，取舒適體位，循序漸進的增進活動，以恢復體力增加抵抗力合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹

14、脹的食物少食多餐，細嚼慢咽病情穩定后向病人講解疾病相關知識，發生發展過程和原因，并發癥及治療護理經過重癥護理查房27活動無耐力 營養失調 知識缺乏重癥護理查房27健康指導疾病知識指導心理疏導飲食指導康復鍛煉家庭氧療重癥護理查房28健康指導疾病知識指導重癥護理查房28重癥護理查房培訓課件相關知識鏈接1.呼吸功能衰竭概論及分型2.心功能判定及分級3.呼吸興奮劑作用及負作用及用藥注意事項（尼可剎米）4.血管擴張藥用藥注意事項 5、深呼吸、有效咳嗽和正確排痰重癥護理查房30相關知識鏈接1.呼吸功能衰竭概論及分型重癥護理查房30心功能判定及分級根據誘發心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動量

15、將心功能分為l4級，其分級方法為：心功能一級（心功能代償期）無癥狀，體力活動不受限制。心功能二級（一度心功能不全）較重體力活動則有癥狀，體力活動稍受限制。心功能三級（二度心功能不全）輕微體力活動即有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動大受限制。心功能四級（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態下亦有明顯癥狀，體力活動完全受限。重癥護理查房31心功能判定及分級根據誘發心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞呼衰概論呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴重障礙，以致在靜息時不能進行正常呼吸，發生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病輕的初期僅感用力呼吸，嚴重時不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫紺顯著，

16、智力功能改變，定向功能障礙，頭痛，失眠，神情恍惚，煩躁，騷動，進而嗜睡，乃致昏迷，抽搐，心率加快，血壓升高，皮膚血管擴張等。部分嚴重病人則有少尿，下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。重癥護理查房32呼衰概論呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴重障礙，以致在靜息時不能進行臨床表現1呼吸困難，出現紫紺及三凹征。 2呼吸節律、幅度、或周期的異常。 3意識障礙，如遲鈍、嗜睡、躁動、抽搐、昏迷等。 4其它：血壓升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，結膜充血，高凝狀態，酸堿失衡或電解質紊亂 重癥護理查房33臨床表現重癥護理查房33呼吸功能衰竭分類功能損害，則缺O2更為嚴重。按動脈血氣分析有以下兩種類型1、型呼衰 缺氧P

17、aO2798kPa(60mmHg ，無CO2潴留，或伴CO2降低，見于換氣功能障礙（通氣血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征。2、 型呼衰 缺氧，伴CO2潴留，PaCO2高于6.65kPa(50mmHg，系肺泡通氣不足所致的缺O2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣重癥護理查房34呼吸功能衰竭分類功能損害，則缺O2更為嚴重。按動脈血氣分析有血氣分析pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2）

18、：正常值95%98%。剩余堿 （BE） 3COPD：輕度: 正常進展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼堿；型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）嚴重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭） 重癥護理查房35血氣分析重癥護理查房35.尼可剎米(可拉明) 尼可剎米(可拉明) 能直接興奮延髓呼吸中樞和通過刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器反射性興奮呼吸中樞，使呼吸加深、加快，提高呼吸中樞對CO2敏感性，在呼吸中樞處于抑制狀態時，興奮作用尤為明顯，是目前臨床常用的呼吸興奮劑。 一般為5%葡萄糖500毫升+尼重癥護理查房36.尼可剎米(可拉明) 尼可剎米(可拉明) 能直接興奮延髓呼吸一般為5%葡萄糖500毫升+尼可剎米48支（0.375克/支），2030滴/分。由于本藥有效劑量和中毒劑量十分接近，故治療過程中必須嚴密觀察藥物是否有效，有否中毒。常見面部刺激癥、煩躁不安、肌肉抽搐、惡心、嘔吐，大劑量