1、圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀內(nèi)容概述術(shù)前評估及準備常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響圍術(shù)期高血壓的麻醉管理特殊類型高血壓的處理 2圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀內(nèi)容概述2圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀是常見心血管疾病呈現(xiàn)“三高三低”的特點：高發(fā)病率、傷殘率、死亡率 低知曉率、服藥率、控制率呈現(xiàn)年輕化趨勢合并高血壓的手術(shù)患者日漸增多 高血壓概述3圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀是常見心血管疾病高血壓概述3圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀增加手術(shù)出血誘發(fā)或加重心肌缺血導(dǎo)致腦卒中導(dǎo)致腎衰竭 圍術(shù)期高血壓的危害高血壓概述4圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀增加手術(shù)出血

2、圍術(shù)期高血壓的危害高血壓概述4圍術(shù)期高血壓患者管高血壓概述定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg分類：原發(fā)性高血壓，占90-95% 繼發(fā)性高血壓分級：根據(jù)血壓升高水平，進一步將高血壓分為13級 5圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓5 類 別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血壓 1級（輕度） 140-159 和/或 90-99 2級（中度） 160-179 和/或 100-109 3級（重度） 18

3、0 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 55，female65）、吸煙、 血糖、血脂、家族史、肥胖 8圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：8圍術(shù)期高血壓高血壓概述影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：靶器官損害：腦（腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作） 心（左心室肥厚、心絞痛、心梗、充血性心衰） 腎（糖尿病腎病、腎功能受損） 視網(wǎng)膜（出血或滲出、視乳頭水腫） 糖尿病 （空腹：7.0mmol/L、餐后：11.1mmol/L） 9圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：9圍術(shù)期高血壓高血壓概述其他危險因素和病史高

4、血壓1級2級3級無低危中危高危12個危險因素中危中危極高危3個危險因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危高血壓患者按心血管風險水平分層10圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述其他危險因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：1.原發(fā)性高血壓2.繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)3.緊張焦慮：白大褂高血壓、手術(shù)室高血壓 11圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：11圍術(shù)期高血壓患者管理專家共高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：4.麻醉： 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全、淺麻醉下氣管內(nèi)插管 或拔管、缺氧或CO2蓄積

5、5.手術(shù)操作： 一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉 擠壓嗜鉻細胞瘤等 12圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：12圍術(shù)期高血壓患者管理專家共高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：6.其他： 液體輸入過量 顱內(nèi)壓升高 升壓藥物使用不當 腸脹氣 尿潴留 寒冷與低溫 術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用 術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等 術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多 13圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓概述圍術(shù)期高血壓的病因：13圍術(shù)期高血壓患者管理專家共術(shù)前評估及準備 高血壓風險評估 1.高血壓病程與進展情況： 病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大 有些病程

6、雖短，但進展迅速，即惡性高血壓，早期就可出 現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大 14圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀術(shù)前評估及準備 高血壓風險評估14圍術(shù)期高血壓患者管高血壓風險評估2.高血壓的程度： 1、2級高血壓，麻醉危險性與一般病人相仿3級高血壓，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加 術(shù)前評估及準備15圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓風險評估術(shù)前評估及準備15圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識高血壓風險評估3. 靶器官受累情況 ：高血壓伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。對于高血壓患者, 應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝

7、紊亂等合并癥 術(shù)前評估及準備16圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓風險評估術(shù)前評估及準備16圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識高血壓風險評估 明確高血壓為原發(fā)還是繼發(fā)？ 警惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤 伴有嚴重器官損害者，衡量耐受性，積極術(shù)前準備 術(shù)前評估及準備17圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀高血壓風險評估 術(shù)前評估及準備17圍術(shù)期高血壓患者管理專家共擬行手術(shù)的危險程度 高危手術(shù)（心臟危險性5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人、血管手術(shù)、長時間手術(shù)（4h）、大量液體移位和（或）大量失血等 術(shù)前評估及準備18圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀擬行手術(shù)的危險程度術(shù)前評估及準備18圍術(shù)期高血壓患者管理專家擬行

8、手術(shù)的危險程度中危手術(shù)（心臟危險性5%）：頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)、矯形外科手術(shù)、前列腺手術(shù)等 術(shù)前評估及準備19圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀擬行手術(shù)的危險程度術(shù)前評估及準備19圍術(shù)期高血壓患者管理專家擬行手術(shù)的危險程度低危手術(shù)（心臟危險性1%）：內(nèi)鏡檢查、淺表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)等 術(shù)前評估及準備20圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀擬行手術(shù)的危險程度術(shù)前評估及準備20圍術(shù)期高血壓患者管理專家 延遲手術(shù) ： 術(shù)前評估及準備3級高血壓（180/110mmHg ）：應(yīng)延遲擇期手術(shù) （ACC/AHA2007）當前推遲手術(shù)只有兩點理由: 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶

9、器官損害 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療21圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀 延遲手術(shù) ： 延遲手術(shù) ： 術(shù)前評估及準備如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少, 尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值22圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀 延遲手術(shù) ： 麻醉前血壓控制： 擇期手術(shù)降壓的目標: 中青年患者血壓130/85mmHg老年患者180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右情況較為復(fù)雜的患者，建議請心內(nèi)科等相關(guān)醫(yī)師會診協(xié)助治療 術(shù)前評估及準備

10、24圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀麻醉前血壓控制：術(shù)前評估及準備24圍術(shù)期高血壓患者管理專家共常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1、利尿藥降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失易發(fā)生低鉀血癥術(shù)前23天停用利尿藥嚴密監(jiān)測血鉀 25圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1、利尿藥25圍術(shù)期高血壓患2、受體阻滯劑降低術(shù)后房顫發(fā)生率降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率術(shù)前要避免突然停用受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥 常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響26圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀

11、2、受體阻滯劑常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響26圍術(shù)期高3、鈣通道阻滯劑改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學(xué)無明顯影響增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨 常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響27圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀3、鈣通道阻滯劑常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響27圍術(shù)期高血4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸可能加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風險ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當調(diào)整ARB類藥物氯沙坦，代謝產(chǎn)物羥基酸比氯沙坦效力大1040倍推薦手術(shù)當天停用

12、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響28圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯5、交感神經(jīng)抑制劑：可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象術(shù)前不必停用 常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響29圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀5、交感神經(jīng)抑制劑：可樂定常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響26、其他 利血平通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮降壓作用術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢用腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而用麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯建議小劑量

13、分次給甲氧胺，0.25mg以提升血壓至滿意水平術(shù)前7天停服，改用其他抗高血壓藥物 常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響30圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀6、其他 利血平常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響30圍術(shù)期高血常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、2受體興奮劑持續(xù)服用：術(shù)前停用：利尿藥2-3天、ACEI和ARB類術(shù)晨、利血平7天31圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前重視既往史 做好術(shù)前訪視術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜：口服地西泮510mg，或勞拉西泮24mg 靜脈咪達唑侖服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘

14、導(dǎo)避免心動過緩 32圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前32圍術(shù)期高血壓患者管理專圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇 高血壓患者的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng) 33圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇33圍術(shù)期高血壓患者管理圍術(shù)期高血壓的麻醉管理 （二）麻醉選擇1. 局部麻醉慎用腎上腺素，適當鎮(zhèn)靜重度高血壓患者不宜頸叢阻滯，易引起血壓升高除低位脊麻和鞍麻外，重度高血壓患者忌蛛網(wǎng)膜下隙阻滯連續(xù)硬膜外阻滯：控制好平面，注意容量補充，合理使用血管活

15、性藥物 34圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理 （二）麻醉選擇34圍術(shù)期高血壓患者管圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇2. 全身麻醉吸入麻醉藥尤其是異氟醚具有擴血管和心肌保護的雙重作用氯胺酮不宜用于高血壓患者丙泊酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力以咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜 35圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇35圍術(shù)期高血壓患者管理圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇3. 聯(lián)合麻醉 全麻復(fù)合

16、硬膜外阻滯：適用于胸、腹及下肢手術(shù) 硬膜外阻滯優(yōu)點：有效阻斷傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛 缺點：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循環(huán) 全麻優(yōu)點：舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣 缺點：淺麻醉不能有效阻斷傷害性刺激 兩者復(fù)合應(yīng)用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點，麻醉更平穩(wěn) 36圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇36圍術(shù)期高血壓患者管理圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇3. 聯(lián)合麻醉 全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下，腰叢、骨神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腹橫肌平面阻滯等 37圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（二）麻醉選擇37圍術(shù)期

17、高血壓患者管理圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀培訓(xùn)課件圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防 氣管插管前可采用下列方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)： 4.硝酸甘油0.20.4 g /kg靜注，同時有利于防止心肌缺血 5.靜脈注射尼卡地平 1020g/kg，或烏拉地爾0.250.5 mg/kg 或艾司洛爾 0.21 mg/kg。 6.靜脈泵注右美托咪啶1g/kg，1015 min泵注完 39圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防39圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防淺麻醉下拔管更易引起血壓嚴重反跳盡早實施術(shù)后鎮(zhèn)痛

18、較深麻醉下拔管術(shù)，是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分，與以往強調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同 40圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防40圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防較深麻醉下拔管術(shù)，要點：1.停吸入麻醉的時機：異氟醚術(shù)終前30min，七氟醚10min，地氟醚術(shù)畢時2.術(shù)畢前10min將FiO2開至510L/min加速洗出，丙泊酚維持至術(shù)畢3.靜注芬太尼1g /kg4.拮抗肌松的時機： TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或開始有自主呼吸時，新斯的明0.040.07mg/kg，最大劑量5mg，

19、阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一 41圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防41圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防 較深麻醉下拔管術(shù)，要點： 5.自主呼吸5ml/kg，呼吸空氣SpO295%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，可拔管 6.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物 7.拔管后托下頜，舌后墜明顯，置入口咽通氣道，若屏氣行面罩輔助呼吸 8.停吸氧，觀察SpO2改變，如維持SpO295%，持續(xù)給氧直至完全蘇醒 42圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓的預(yù)防42特

20、殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥 高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘 因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg）， 同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 43圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥 43圍術(shù)期高血壓患者管特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥 處理要點：需要緊急處理逐步控制性降壓 初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）MPA降幅不超過治療前水平的25 第二階段（26h內(nèi)）將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右 第三階段（2448h）逐步降低血壓達到正常水平降壓時充分考慮個體差異（年齡、病程、血壓升

21、高的程度、靶器官損害等） 44圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥44圍術(shù)期高血壓患者管理特殊類型高血壓的處理常用的控制性降壓方法: 1.吸入麻醉藥降壓 吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低 異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術(shù)中短時間降壓 如需長時間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用 45圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀特殊類型高血壓的處理常用的控制性降壓方法:45圍術(shù)期高血壓患特殊類型高血壓的處理2.血管擴張藥降壓硝普鈉：降壓迅速、停藥后血壓迅速恢復(fù)硝酸甘油：效應(yīng)雖稍差，但在預(yù)防、治療心肌缺血方面非常有效艾司洛爾：對心率較

22、快的患者，是不錯的選擇，但禁用于支氣管疾病患者尼卡地平：適用于支氣管疾病者，降壓同時改善腦血流量，尤適于顱腦手術(shù)烏拉地爾：具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘 導(dǎo)中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾：不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠 或腎衰竭時的高血壓急癥 46圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀特殊類型高血壓的處理2.血管擴張藥降壓46圍術(shù)期高血壓患者管特殊類型高血壓的處理 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥 降壓藥 劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.2510ug/（kgmin）IV立即12 min 惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-

23、100g/min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500ug/kg IV 此后50-300ug（kgmin）IV1-2 min10-20 min低血壓、惡心尼卡地平0.5-10ug/（kgmin）IV5-10 min14 h心動過速、頭痛、潮紅烏拉地爾10-50mg IV 6-24mg/hr5 min2-8 h頭暈、惡心、疲倦地爾硫卓10mg IV 5-15ug/（kgmin）IV5 min30 min低血壓，心動過緩47圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識解讀特殊類型高血壓的處理 特殊類型高血壓的處理（二