1、肩關節周圍炎的病因病理研究現狀及治療概況肩關節周圍炎的病因病理研究現狀及治療概況肩關節周圍炎是一種中老年常見病，高發年齡在40-60歲。據統計，臨床發病率可達20.6%。通常認為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病程長達6個月至3年，甚至更長，給患者帶來極大痛苦和不便。長期以來，國內外許多學者對此病做了大量探討和研究工作，但對其疼痛和活動障礙產生的基本原因，以及多數病人能自行好轉的自限現象，至今仍存在種種不同認識，由此亦提出不同的治療方法。 肩關節周圍炎是一種中老年常見病，高發年齡在40-60歲。據統(一)中國傳統醫學對肩周炎的認識。內因：年老體弱，氣血不足，肝腎虧虛。外因：風寒濕邪、勞累傷損等。五

2、旬之人肝血腎精不足，氣血虛衰，筋腱失于濡養，腠理空疏，易于感受風寒濕邪。外邪侵入經絡，凝滯關節，使氣血不暢，阻滯不通，而產生疼痛，筋肉拘攣不利，而致活動障礙。跌打損傷，筋脈受損，血溢脈外，停于肌膚經絡之中，而致氣血不通，也可致肩痛。久之，筋脈失養，拘急不用而出現屈伸不利。勞逸失度或積勞成傷，造成肌筋疲勞或磨損，肩部活動漸少，而致氣滯血凝，脈絡閉阻，產生關節痹痛。(一)中國傳統醫學對肩周炎的認識。內因：年老體弱，氣血不足治宜活血化瘀，行氣止痛。治宜活血化瘀，行氣止痛。治宜祛風散寒 ，舒筋通絡。1896年Duplay首先提出原發性凍結肩的病因為肩峰下滑囊炎所引起的盂肱關節周圍炎。Satter和Lu

3、gman發現糖尿病患者與非糖尿病患者相比，肩周炎的發病率分別為19%和3%，Kay發現糖尿病人的凍結肩發病年齡較小，病程長，多為雙側發病。肩袖病變彌漫時，關節囊外有纖維組織增生，關節囊增厚粘連，關節囊受壓變小，肩袖與關節囊之間不相適應，出現器質性肩關節不穩定。肩關節活動受限，或伴肩部肌萎縮等，舌淡，苔白，脈細弱或沉，可伴有氣血之虛的全身表現。內因：年老體弱，氣血不足，肝腎虧虛。3、功能鍛煉：有靜止痛，應少動。7、肩關節囊內液壓擴張術。1896年Duplay首先提出原發性凍結肩的病因為肩峰下滑囊炎所引起的盂肱關節周圍炎。缺點：損傷較大，術后肩部腫脹明顯，疼痛嚴重，影響功能鍛煉，以致出現再粘邊。位

4、于肱骨頭與喙突之間的關節囊組織沒有肌腱加強，解剖學上稱為肩袖間隙。肩肱關節及周圍滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神經、肌皮神經、腋神經的關節支配。以上各型均可配合外用藥，以舒筋活血、祛風止痛。在肱骨內旋時，肩袖間隙受擠壓，而造成局部組織不同程度的缺血。跌打損傷，筋脈受損，血溢脈外，停于肌膚經絡之中，而致氣血不通，也可致肩痛。冠心病、肺炎、膽囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痙攣，使肩關節活動減少；分類風寒濕型：可見于病變各期。表現為肩部疼痛，肩關節活動輕度受限，惡風畏寒 。復感風寒 之邪疼痛加劇，得溫則痛減，或伴頭暈、耳鳴，舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦。治宜祛風散寒 ，舒筋通絡。方用三痹湯或

5、桂枝附子湯加減 。 治宜活血化瘀，行氣止痛。分類風寒濕型：可見于病變各期。瘀滯型：多見于病變的早、中期。肩部疼痛或腫脹，以夜間為重，肩關節活動受限，舌有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用身痛逐瘀湯加減。 瘀滯型：多見于病變的早、中期。氣血虧虛型：多見病變后期。肩部酸痛，勞累痛劇。肩關節活動受限，或伴肩部肌萎縮等，舌淡，苔白，脈細弱或沉，可伴有氣血之虛的全身表現。偏氣虛者，治宜益氣，舒筋通絡，方用黃芪桂枝五物湯加減；偏血虛者，治宜養血，舒筋通絡，方用當歸雞血藤湯加減。 氣血虧虛型：多見病變后期。以上各型均可配合外用藥，以舒筋活血、祛風止痛。常見海桐皮湯外洗，外貼狗皮膏、熱敷

6、散等。 以上各型均可配合外用藥，以舒筋活血、祛風止痛。（二）現代醫學對肩周炎的認識早期：認為肩周炎是盂肱關節外組織的病理變化引起的肩痛和關節運動受限。這種觀點比較粗糙。近年：傾向于，肩周炎是一組表現為肩痛及運動功能障礙的癥候群。廣義：包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節病變等。狹義：僅指凍結肩（或稱五十肩）。中年以后突發性的肩關節疼痛及關節攣縮癥。現主要討論后者。（二）現代醫學對肩周炎的認識早期：認為肩周炎是盂肱關節外組織1、炎癥因素 1896年Duplay首先提出原發性凍結肩的病因為肩峰下滑囊炎所引起的盂肱關節周圍炎。1934年Codma

7、n認為是一種原因不明的肩袖肌腱炎。Depalma曾在42例凍結肩病人手術中發現肩關節周圍的一切組織都存在低度炎性過程，使肌腱滑動受累。黃公怡認為肩周炎是肩關節的組成部分包括：肩峰下滑囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及腱鞘、肩肱關節囊等不同部位、不同程度炎癥的總稱 。1、炎癥因素 1973年Macnab認為此癥是一種自體免疫性疾病。治宜活血化瘀，行氣止痛。（二）現代醫學對肩周炎的認識肩部疼痛或腫脹，以夜間為重，肩關節活動受限，舌有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。內因：年老體弱，氣血不足，肝腎虧虛。近年：傾向于，肩周炎是一組表現為肩痛及運動功能障礙的癥候群。1976年Bulgen等發現此癥患者血液中組織相

8、容性抗原HLA-B27較高，支持Macnab的觀點。長期以來，國內外許多學者對此病做了大量探討和研究工作，但對其疼痛和活動障礙產生的基本原因，以及多數病人能自行好轉的自限現象，至今仍存在種種不同認識，由此亦提出不同的治療方法。風寒濕型：可見于病變各期。大量兒茶酚、 胺類物質聚積，產生疼痛。廣義：包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節病變等。急性期：稱為凍結進行期，以疼痛為主，疼痛劇烈，肌肉痙攣，夜間癥狀加重，關節鏡觀察，可見滑膜充血，絨毛增厚，容量減少，肱二頭肌長頭腱關節內段表面為血管翳復蓋。慢性期：，疼痛減輕，攣縮及關節運動障礙漸趨明顯。關

9、節囊增厚及纖維化，滑膜粘連，皺襞間隙閉鎖，容量明顯減少。關節鏡下可觀察到關節內有小碎片漂浮于腔內。肩的各方面活動度明顯受限，僵硬。壓痛范圍廣泛：喙突、肩峰下，結節間溝，四邊孔等部位均可發現壓痛點。1973年Macnab認為此癥是一種自體免疫性疾病。急性期：急性期2-4周，轉入慢性期，關節僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗下肌萎縮，普遍X線片一般無異常發現，偶爾發現肩峰和大結節骨質稀疏，囊樣變。關節造影，肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皺襞閉鎖，肱二頭肌長頭腱充盈不良，關節腔容量從正常20-35ml降至5-15ml。關節內壓力增高。急性期2-4周，轉入慢性期，關節僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗2、局部微循環障

10、礙因素 外傷，勞損等因素，可造成肩關節周圍組織不同程度的肌纖維斷裂，毛細血管破裂，形成滲出性水腫，使肌肉內壓力增高，局部血循環受阻，引起缺氧及代謝產物堆積，這些代謝產物的堆積又刺激肌肉血管攣縮，進一步加重微循環障礙。大量兒茶酚、 胺類物質聚積，產生疼痛。組織細胞由于缺血缺氧而水腫、變性、壞死，導致關節粘連僵硬。據此，局部保溫，熱療，中藥活血化瘀，局麻藥物局部注射，均有效。2、局部微循環障礙因素 3、機械性因素 位于肱骨頭與喙突之間的關節囊組織沒有肌腱加強，解剖學上稱為肩袖間隙。在肱骨內旋時，肩袖間隙受擠壓，而造成局部組織不同程度的缺血。久之，缺血組織可出現變性壞死及伴隨相鄰組織的反應性炎性反應

11、，導致疼痛，繼而引起肩關節周圍肌肉的保護性肌緊張，使肱骨保持在內收內旋的位置上，形成瘢痕，從而使關節活動受限。王惠生等將其命名為喙肱沖擊癥，并認為是引起“原發性冰凍肩”的主要病因。而且據此將病程分為三期：充血水腫期，痙攣期（潰瘍期），僵硬期（疤痕形成期）。相應地采用局部封閉或喙肱間減壓術治療，取得較好的效果。3、機械性因素 4、神經損傷因素 肩肱關節及周圍滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神經、肌皮神經、腋神經的關節支配。王震寰等認為感覺支比肌支易受傷而引發肩痛。他們通過對30具尸體解剖觀察，發現肩胛上神經的上、下關節支分別與喙突和肩胛下韌帶緊貼穿經肩胛上、下孔，分布至肩鎖關節、肩關節囊后上

12、部、肩袖、肩關節囊后下部。在肩胛上、下孔處，韌帶肥厚、炎癥、外傷后出血和瘢痕形成等病理因素均可導致上述神經受卡壓而引起肩痛。 4、神經損傷因素 5、纖維增生因素 Bunker從935名肩痛病人中嚴格篩選出50名原發凍結肩患者進行治療觀察，其中12名經保守治療無效者采取手術治療，對術中所取標本的組織學和免疫學研究發現了類似于掌腱膜攣縮癥的表現，即主要是肩關節囊及肩袖間隙的攣縮，但未發現有炎癥和粘連的存在。提出一個新的觀點：原發性凍結肩的實質是纖維增生，是一種掌腱膜攣縮癥狀疾病，而不是慢性炎癥。5、纖維增生因素 6、退變性因素 肩部的解剖結構復雜，活動范圍大，經常遭受來自各方面的創傷性外力，是人體

13、最易產生退行性改變的部位之一。陳九如等通過肩關節x線造影分析肩周炎的發病機制，認為老年人的肩袖易致缺血性變性、慢性損傷或非特異性炎癥。病變局限時，僅出現相互拮抗的肩袖肌之間不協調的收縮而形成功能性關節不穩定。肩袖病變彌漫時，關節囊外有纖維組織增生，關節囊增厚粘連，關節囊受壓變小，肩袖與關節囊之間不相適應，出現器質性肩關節不穩定。兩者都可以表現出肩部疼痛和關節功能障礙。6、退變性因素 7、肩外因素 冠心病、肺炎、膽囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痙攣，使肩關節活動減少；上臂創傷，偏癱，長期靜脈輸液，肩周圍手術等因素使上肢固定于身旁過久，都可能最后出現凍結肩的典型癥狀。頸椎病通過頸源性疼痛的反

14、射機制可以引起凍結肩。其機制可能是竇椎神經末梢受到突出的椎間盤、增生的關節突等刺激，神經沖動通過節段反射弧從背根進入脊髓，再經由前角細胞與腹根反射至頸肩部引起肌肉痙攣與疼痛，久之引起肩周炎。7、肩外因素 8、全身因素 1973年Macnab認為此癥是一種自體免疫性疾病。1976年Bulgen等發現此癥患者血液中組織相容性抗原HLA-B27較高，支持Macnab的觀點。近年來越來越多的臨床資料顯示糖尿病與肩周炎的發病有明顯相關性。Satter和Lugman發現糖尿病患者與非糖尿病患者相比，肩周炎的發病率分別為19%和3%，Kay發現糖尿病人的凍結肩發病年齡較小，病程長，多為雙側發病。尚有資料表明凍結肩患者血清中甘油三酯和膽固醇水平顯著高于對照組，這表明血脂水平或許是探討肩周炎病因的一條線索。8、全身因素 治療概況1、中藥：風寒濕型，治宜祛風散寒，舒筋通絡。瘀滯型，治宜活血化瘀行氣止痛，氣血虧虛型，補氣血舒筋通絡。2、手法：急性期，手法宜輕，以推、滾、點、揉等為主。著重于活血舒筋鎮痛。后期，以被動活動為主，著重于松解粘連，增加活動度。3、功能鍛煉：有靜止痛，應少動。無靜止痛，應多動。宜循序漸進，持之以恒。4、針灸：急性期，局部取穴加遠道取穴，后期行局部取穴配電針、溫灸。治療概況1、中藥：風寒濕型，治宜祛風散寒，舒筋通絡。