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文檔簡介
1、腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3病歷資料_床 男 _歲 退休 漢族 喪偶患者因排尿困難伴下腹脹痛于_月_日收內(nèi)科治療。3月14日在局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù);4月1日因自行拔出造瘺管后行膀胱造瘺管置入術(shù)。4月6日因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重行急診頭顱CT示右側(cè)半卵圓中心梗塞轉(zhuǎn)入我科。腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3腦梗塞中醫(yī)護(hù)理查房3病歷資料_床 男 _歲 退休 漢族 喪偶患者因排尿困難伴下腹脹痛于_月_日收內(nèi)科治療。3月14日在局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù);4月1日因自行拔出造瘺管后行膀胱造瘺管置入術(shù)。4月6日因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重行急診頭顱CT示右側(cè)半卵圓中心梗塞轉(zhuǎn)入我
2、科。病歷資料_床 男 _歲 退休 漢族 喪偶患者因排尿困難伴中醫(yī)診斷:中風(fēng):痰阻經(jīng)絡(luò);氣虛血瘀;中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)治法:益氣活血,通絡(luò)西醫(yī)診斷:1.腦梗塞(再發(fā)) 2. 高血壓病3級(jí) 極高危組 3. 前列腺增生,膀胱造瘺術(shù)后 4. 陳舊性腦梗塞 5. 冠心病中醫(yī)診斷:中風(fēng):痰阻經(jīng)絡(luò);氣虛血瘀;中經(jīng)絡(luò)既往史:有“前列腺增生”病史30余年 有“高血壓”病史20余年有“冠心病”病史10余年有“腦梗塞”病史2年無外傷手術(shù)輸血史無食物藥物過敏史無傳染病史預(yù)防接種史不詳既往史:現(xiàn)病史4月6日:血壓 152/80mmg,脈搏70次/分,呼吸22次/分,SPO2 96,體溫 38.0 神清,反應(yīng)差,瞳孔等大等圓2mm
3、,口角無歪斜,伸舌不合作,膀胱造瘺口少許漏尿,尿液清亮,左側(cè)肢體肌力3級(jí),左巴氏征可疑陽性。舌茶紅,苔薄白,脈澀。咳嗽咳痰,痰難咳出。皮膚完整。4月7日:左側(cè)肢體肌力1級(jí)。4月8日:尿液呈茶色入我科后持續(xù)發(fā)熱。4月11日最高體溫達(dá)39.2,4月15日后體溫正常。4月13日:留置胃管4月26日:神清,癡呆貌,小便清亮,咳嗽咳痰改善,右側(cè)肢體可見活動(dòng),左下肢肌力2-級(jí),左上肢肌力0級(jí)。 現(xiàn)病史4月6日:血壓 152/80mmg,脈搏70次/分,呼輔助檢查4月6日:頭部CT示:右側(cè)半卵圓中心腦梗4月7日:胸部CT示:支氣管炎病雙下肺感染4月8日:床旁胸片示:支氣管炎病雙下肺感染4月9日:頭部CT:右
4、側(cè)半卵圓中心腦梗4月8日:痰培養(yǎng):念珠菌生長4月10日:中段尿培養(yǎng):念珠菌生長4月12日:痰找霉菌:陽性4月15日:痰培養(yǎng):大量念珠菌生長輔助檢查4月6日:頭部CT示:右側(cè)半卵圓中心腦梗個(gè)人史生于原籍,久居本地,未到過疫區(qū),無吸煙無飲酒史,無毒物接觸史,否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷,無食物藥物過敏史。育2女,家人均健康。個(gè)人史主要治療靜脈用藥口服用藥其他治療奧拉西坦 舒血寧 長春西丁吡拉西坦 血塞通阿司匹林 B1+B12 肌注哌拉西林 美羅培南(04.12-4.17)頭孢噻肟鈉 左氧氟沙星泮托拉唑雙歧三聯(lián)活菌胰酶口腔護(hù)理會(huì)陰抹洗霧化吸入還原型谷胱甘肽(4.12-4.25)復(fù)合輔酶 脂肪乳(4.11-4.1
5、4)氨基酸(4.10-4.25)步長腦心通針灸:疏通經(jīng)絡(luò),醒腦開竅偏癱肢體功能訓(xùn)練:疏通經(jīng)絡(luò),補(bǔ)益肝腎甘油果糖(3.13-4.21)左旋氨氯地平中藥溫服:益氣養(yǎng)血,通絡(luò):氟康唑(4.19-4.22)金蕎麥機(jī)械深度排痰細(xì)辛腦(4.9-4.25)氨溴索喜炎平(4.9-4.13)臥氣墊床主要治療靜脈用藥口服用藥其他治療奧拉西坦 舒血寧 長春辯證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰阻絡(luò),氣虛血瘀)1、中經(jīng)絡(luò)者,神志清醒,但患者仍有緊張,恐懼心理,應(yīng)避免一切精神因素和外界環(huán)境的刺激。2、病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜、光線柔和。3、 注意勿使風(fēng)直吹患者,可用屏風(fēng)遮擋。4、針刺相關(guān)穴位,針刺的穴位有風(fēng)池、太陽、下關(guān)、頰車、
6、地倉、陽白、魚腰。5、如患者口角流涎不嚴(yán)重,可給予一般飲食,但應(yīng)忌食公雞肉。因雞屬風(fēng)禽,尤其是公雞,有動(dòng)風(fēng)之慮,故慎用。6、指導(dǎo)家屬為患者正確實(shí)施被動(dòng)功能鍛煉。辯證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰阻絡(luò),氣虛血瘀)1、中經(jīng)絡(luò)者,神志清 護(hù)理問題及護(hù)理措施一. 自理缺陷二.清理呼吸道無效 三.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量四.言語障礙 五.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 六.有管道脫落的危險(xiǎn)七.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 一、自理缺陷(主要與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)) 預(yù)期目標(biāo): 能夠滿足生活上的基本需要。軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。(1)保持床單位整潔,干燥,無渣屑,減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。抬高床頭15-20。(2)向病人家屬講明翻身,拍背的重要性,
7、協(xié)助定時(shí)翻身拍背,按摩關(guān)節(jié),骨隆突部位。(3)每日溫水擦浴2次,促進(jìn)肢體血液循環(huán)。(4)每日行針灸,按摩。(5)穿棉質(zhì)衣褲,每日口腔護(hù)理2次,會(huì)陰抹洗2次。(6)指導(dǎo)家屬正確擺放體位堅(jiān)持正確的功能鍛煉,循序漸進(jìn)。(7)注意保暖,避免不必要的暴露,預(yù)防感冒。評(píng)價(jià):患者生活不能自理,完全依賴家人。軀體活動(dòng)無改善。一、自理缺陷(主要與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)) 預(yù)期目標(biāo): 能夠二 清理呼吸道無效 與肺部感染,痰不易咳出有關(guān)預(yù)期目標(biāo):病人血?dú)饨Y(jié)果無異常護(hù)理措施 1)保持室內(nèi)空氣新鮮,潔凈,每日開窗通風(fēng)2-3次。2)每日霧化吸入2次。機(jī)械深度排痰。3)每日鼻飼溫水量約1000-1200ml。4)定時(shí)翻身拍背,正
8、確收集痰培養(yǎng)標(biāo)本,及時(shí)送檢。注意觀察痰液的性質(zhì)和量,做好記錄。5)控制感染:每日病房空氣消毒一小時(shí),按規(guī)定清洗消毒霧化裝置,每日更換吸痰,吸氧裝置。評(píng)價(jià):患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)、體溫正常。二 清理呼吸道無效 與肺部感染,痰不易咳出有關(guān)預(yù)期目標(biāo): 三、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量預(yù)期目標(biāo):病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) (1)留置胃管,按時(shí)鼻飼流質(zhì)。5-6次/天,每次量約200ml。(2)主要流質(zhì):奶粉,鮮湯,雞蛋,嬰兒米粉,新鮮蔬菜水果等。(3)向家屬解釋營養(yǎng)支持治療的重要性,取得積極配合。 三、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量四、言語障礙: 與語言中樞功能受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo): 能用簡短的文字或其它方式有效的 表達(dá)基
9、本需要,保持溝通能力。 護(hù)理措施 1)鼓勵(lì)家屬關(guān)系體貼尊重病人2)耐心詢問患者,鼓勵(lì)發(fā)音,回答簡單的問答。 3)配合針刺啞門、通里、廉泉等 穴,這利于促進(jìn)語言功能的改善和 恢復(fù)。4)借助圖片,表情或手勢等提供簡單的雙向溝通方式。5)適當(dāng)播放音樂或收音機(jī)。 評(píng)價(jià):患者現(xiàn)在能配合開口進(jìn)行口腔護(hù)理。四、言語障礙: 與語言中樞功能受損有關(guān) 五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):皮膚完整無破損 護(hù)理措施 1)保持床單位清潔干燥整潔。臥氣墊床。 2)加強(qiáng)翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨 隆突處。 3)鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物。 4)每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔 用品, 會(huì)陰部及臀部皮膚予以濕潤燙傷膏保護(hù)。 5)靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好 靜脈保護(hù)。(甘油果糖) 評(píng)價(jià):4月26日右側(cè)背部皮膚可見皮膚一期壓瘡五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān) 六、有管道脫落的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo):管道無脫落發(fā)生1)每日檢查各中管道,尤其是造瘺管,嚴(yán)格交接班。2)患者右手有自主活動(dòng),予棉質(zhì)襪子約束,右上肢予以軟枕抬高。防止右手抓扯造瘺管。3)造瘺管接口處容易滑脫,予細(xì)繩外固定。4)胃管用粗繩打結(jié)后固定于耳廓外。5)向家屬詳細(xì)介紹各個(gè)管道,指導(dǎo)翻身,鍛煉過程中正確保護(hù),避免牽扯。評(píng)價(jià):造瘺管脫出兩次,胃管拔出一次。六、有管道脫落的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo):管道無脫落發(fā)生七、有廢用綜合征的危險(xiǎn):護(hù)理措施1)向病人
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