1、接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理共識接受抗凝藥物治療的普外科前言凝血功能檢查常用指標術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術的緊急處理前言前言藥物導致的凝血功能障礙是手術安全的主要威脅之一。關于擇期手術者, 可在凝血功能障礙得到糾正后再行手術; 但關于急診手術, 則需要通過應急處理, 盡估計改善凝血功能, 減少手術中的出血, 挽救病人的生命。因此, 術前需要對此類病人的凝血功能進行評估。前言藥物導致的凝血功能障礙是手術安全的主要威脅之一。關于擇期凝血功能檢查指標 目前, 我們臨床常用的術前出凝血功能檢查包括凝血酶原時間 (P

2、T)、 部分活化凝血激酶時間 (aPTT)、 血小板計數和出血時間。凝血功能檢查指標 目前, 我們臨床常用的術前出凝血功能檢凝血功能檢查指標PT主要檢測因子、 外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能 (因子,凝血酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白)。當、 和X因子的水平下降到正常值的50%時, PT延長。 應用華法林治療或維生素K缺乏會減少維生素K依賴性凝血因子 (凝血酶原 、 、 、 因子和C、 S蛋白) 的生成,同樣表現為PT時間延長。凝血功能檢查指標PT主要檢測因子、 外源性凝血通路和共同通凝血功能檢查指標aPTT反映的是內源性凝血途徑(高分子量激肽原、 、 、和因子) 和共同通路凝

3、血因子的水平 (纖維蛋白原、 凝血酶原、 和因子) 功能。 抗凝藥肝素通常阻斷內源性凝血通路, 會顯著延長aPTT而不影響PT。 參考值:男性:37s3、3s(31、543、5)s;女性:(37、52、8)(3243)s、受檢者的測定值較正常對比延長超過10s以上才有病理意義。凝血功能檢查指標aPTT反映的是內源性凝血途徑(高分子量激肽凝血功能檢查指標PT和aPTT的聯合檢測可初步判斷凝血功能障礙的環節。PT正常、 aPTT異常, 提示內源性凝血途徑中上游凝血因子的問題。PT延長、 aPTT正常, 提示維生素K依賴性凝血因子如因子的異常。凝血功能檢查指標PT和aPTT的聯合檢測可初步判斷凝血功

4、能障1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則1) 術前口服維生素K阻斷劑的病人, 若術中需要凝血功能正常, 建議提早5 d停藥。術后1224 h后重新開始服用。若術前12 d復查國際標準化比值 (intenational nor-malized ratio, INR) 仍延長, 可給予口服小劑量維生素K (12 mg)。1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則1)1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(2) 術前有房顫、 人工機械性心臟瓣膜、 人工生物瓣置換術或3個月內曾行二尖瓣成形術或具靜脈血栓病史的高危病人, 在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給

5、予治療劑量 的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療 。 1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(2CHADS2評分表CHADS2評分表1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(3) 接受治療劑量低分子肝素的病人, 術前最后一次注射應僅給予半量, 且在術前24 h進行; 接受治療劑量普通肝素的病人, 術前最后一次注射應在術前4 h進行。術后接著應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素12 d, 或直

6、至INR達到治療范圍。1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(31術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(4) 關于接受過渡性治療的病人, 中小手術后1224 h即可恢復應用維生素K拮抗劑; 關于手術創傷大、 出血風險高的病人, 術后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72 h或病人凝血狀態穩定后1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(41術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(5)治療劑量 低分子肝素: 達肝素(法安明,dalteparin) 100 IU/kg,每日2次, 或200 IU/kg, 每日3次; 伊諾肝素 (

7、克塞, enoxaparin) 1 mg/kg, 每日2次, 或1、5 mg/kg,每日3次。肝素: 將aPTT延長至正常值的1、52、0倍。 (6) 預防劑量 低分子肝素: 達肝素5000 IU, 每日1次; 伊諾肝素30 mg,每日2次或40 mg, 每日1次。肝素: 5000 IU, 每日2次。1術前長期口服維生素K阻斷劑 (華法林) 病人的處理原則(52 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(1) 一般情況下, 關于擇期手術病人, 如術前服用阿司匹林或氯吡格雷, 建議停藥至少5 d, 最好10 d; 如病人術后無明顯出血征象, 24 h后可恢復服用。2 術前接受抗血小板藥物治療病人的

8、處理原則(1) 一般情況下2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(2) 關于血栓事件中高危病人, 建議接著應用阿司匹林至手術; 服用氯吡格雷者則至少停藥5 d, 盡估計停藥10 d、2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(2) 關于血栓事2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(3) 冠狀動脈放置金屬裸支架的病人, 建議擇期手術安排在支架術后6周后進行, 需同時接著服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架, 建議擇期手術安排在術后612個月后進行, 需接著服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術后6個月內需行限期手術, 則建議圍手術期接著服用阿司匹林和氯吡格雷; 發生嚴重出血者, 可輸注單采血小

9、板或其他止血藥物 (如抗纖溶藥物、 重組凝血因子)。2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則(3) 冠狀動脈放2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則若需停用氯吡格雷, 是否可采納靜脈輸注替羅非班作為過渡性預防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預防藥物支架內亞急性血栓。(4) 關于冠狀動脈放置支架的病人, 若差不多不再需要應用雙聯抗血小板藥物, 不推薦過渡性治療。2 術前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則若需停用氯吡格雷,3 急診手術的緊急處理(1) 術前應常規檢查凝血功能, 一般INR1、5, 大部分手術均可安全進行, 而無需特別處理。(2) 術前口服氯吡格

10、雷等藥物的病人, 若需急診手術或發生大量出血, 能夠給予輸注單采血小板或其他止血藥物(如抗纖溶藥物、 重組凝血因子)。3 急診手術的緊急處理(1) 術前應常規檢查凝血功能, 一般3 急診手術的緊急處理(3) 關于術前口服華法林等藥物的病人, 若需急診手術, 而INR明顯延長, 能夠給予輸注新鮮冰凍血漿 ( 58 mL/kg)或凝血酶原復合物 (因子、 、 和濃縮物, 或因子、和因子濃縮物及因子濃縮物)(50 U/kg)。3 急診手術的緊急處理(3) 關于術前口服華法林等藥物的病人3 急診手術的緊急處理(4) 關于聯合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人, 可測定血小板動態功能 (血栓彈力圖)、 靜態功能 (血小板聚集)。然而, 需要強調的是, 檢驗結果僅供臨床參考, 而不作為手術決策依據。3 急診手術的緊急處理(4) 關于聯合服用阿司匹林和氯吡格雷3 急診手術的緊急處理(5) 外科醫師術前應認真詢問病史和查體, 以了解病人血小板和凝血功能, 如刷牙是否有出血, 皮下有無淤斑, 術前抽血后壓迫是否較易止血等。3 急診手術的緊急處理(5) 外科醫師術前應認真詢問病史和查3 急診手術的緊急處理(6) 關于特別病人, 在抗血小板治療不可長期停藥的情況下, 建議優先使用替羅 非班, 起效快, 給藥后5 min對血小板抑制作用可達到96%; 其半衰期短, 僅2