1、支氣管哮喘專業基礎知識支氣管哮喘專業基礎知識概 述由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18272支氣管哮喘專業基礎知識概 述由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納貝多芬2支氣管哮喘 一代歌后鄧麗君3支氣管哮喘專業基礎知識 一代歌后鄧麗君3支氣管哮喘專業基礎知識支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，多數患者可自行緩解或經治療緩解定義4支氣管哮喘專

2、業基礎知識支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T哮喘的炎癥學說老觀念-痙攣學說反復解痙治療新進展-炎癥學說發作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發作5支氣管哮喘專業基礎知識哮喘的炎癥學說老觀念-痙攣學說反復解痙治療5支氣管哮喘專哮喘作為一種常見的慢性疾病，影響全1億6仟萬人健康。6支氣管哮喘專業基礎知識哮喘作為一種常見的慢性疾6支氣管哮喘專業基礎知識一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高 環境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 病因和發病

3、機制7支氣管哮喘專業基礎知識一、病因病因和發病機制7支氣管哮喘專業基礎知識 二、發病機制 發病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關 8支氣管哮喘專業基礎知識 二、發病機制8支氣管哮喘專業基礎知識一、癥狀 反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發作、加劇 可自行或經治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應性哮喘患者可無喘息 臨床表現9支氣管哮喘專業基礎知識一、癥狀臨床表現9支氣管哮喘專業基礎知識 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現10支氣管哮喘專業基礎知識 二、體檢10支氣管哮喘專業基礎知識1、血液檢查

4、2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測實驗室和其它檢查11支氣管哮喘專業基礎知識1、血液檢查實驗室和其它檢查11支氣管哮喘專業基礎知識 1.反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘

5、息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標準12支氣管哮喘專業基礎知識 1.反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應 (一)分期 根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）和緩解期。緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上13支氣管哮喘專業基礎知識 (一)分期13支氣管哮喘專業基礎知識 (二)病情嚴重程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療 見表114支氣管哮喘專業基

6、礎知識 (二)病情嚴重程度分級14支氣管哮喘專業基礎知識表1 正規治療前哮喘嚴重度分級治療前的臨床表現癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續STEP 3中度持續STEP 2輕度持續STEP 1間歇發作連續有癥狀限制日常活動每天又有癥狀每天需用2-激動劑發作時影響活動1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預計值變異率 20-30%80% 預計值變異率 20%全球哮喘防治創議(GINA 2003年)15支氣管哮喘專業基礎知識表1 正規治療前哮喘嚴重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續重度持續重度持續重度持續重度持續重度持續中度持續中度持續重度持續

7、中度持續輕度持續輕度持續中度持續輕度持續間歇發作間歇發作嚴重度分級中度持續輕度持續間歇發作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴重程度分級診斷標準16支氣管哮喘專業基礎知識重度持續重度持續重度持續重度持續重度持續重度持續中度持續中度表3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有

8、焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規則無，提示呼吸肌疲勞降低 17支氣管哮喘專業基礎知識表3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節性及反復性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小18支氣管哮喘專業基礎知識容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣

9、管炎抗生素治療無效抗生素治療通常 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發癥19支氣管哮喘專業基礎知識 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發癥19支氣一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態反應性肺浸潤鑒別診斷20支氣管哮喘專業基礎知識一、心源性哮喘鑒別診斷20支氣管哮喘專業基礎知識 治 療 一、治療目標1有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動（包括運動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率21支氣

10、管哮喘專業基礎知識 治 療 一、治療目標1有效控制急性發作癥 二、哮喘控制的標準 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發作次數減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 25支氣管哮喘專業基礎知識表4 常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系 藥 物 低劑量2.口服給藥：急性發作病情較重的哮喘或重度持續（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松、甲潑尼龍 26支氣管哮喘專業基礎知

11、識2.口服給藥：26支氣管哮喘專業基礎知識 3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期（35天）內停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量27支氣管哮喘專業基礎知識 3.靜脈用藥：27支氣管哮喘專業基礎知識(二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯合吸入糖皮質激素和長效2受體激

12、動劑治療哮喘 28支氣管哮喘專業基礎知識(二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿29支氣管哮喘專業基礎知識(三)茶堿29支氣管哮喘專業基礎知識2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發作且近24h內未用過茶堿類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕30支

13、氣管哮喘專業基礎知識2、靜脈給藥：30支氣管哮喘專業基礎知識(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產生耐藥，老年人的療效好31支氣管哮喘專業基礎知識(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質激素，也不能取代糖皮質激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五)白三烯調節劑32支氣管哮喘專業基礎知識 包括半

14、胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物33支氣管哮喘專業基礎知識(六)其他治療哮喘藥物33支氣管哮喘專業基礎知識 急性發作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復肺功能 預防進一步惡化或再次發作 防止并發癥 34支氣管哮喘專業基礎知識 急性發作期治療34支氣管哮喘專業基礎知識 根據病情的分度進行治療 1.輕度 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片吸入2受體激動劑每日定時吸入糖皮質激素(20

15、0600g)或加用抗膽堿藥35支氣管哮喘專業基礎知識 根據病情的分度進行治療35支氣管哮喘專業基礎知識 2.中度 規則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d36支氣管哮喘專業基礎知識 2.中度36支氣管哮喘專業基礎知識 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行

16、機械通氣37支氣管哮喘專業基礎知識 3.重度至危重度 37支氣管哮喘專業基礎表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發作* 不必 第級輕度持續 吸入糖皮質激素（-500ug BDP或相當劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調節劑 第3級中度持續 吸入糖皮質激素（2001000ug BDP或相當劑量），聯合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質激素（5001000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質激素（500100ug BDP或相當劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質激素（5001000ug BDP或相當劑量），合用白三烯調節劑 第4級重度持續 吸入糖皮質激素（1000ug BDP或相當劑量），聯合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調節劑長效口服2激動劑口服糖皮質激素 38支氣管哮喘專業基礎知識表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療藥物 注： *各級治療中除了規則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數不應多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動劑、短作用茶堿 *間歇發作哮喘，但發生嚴重急性發作者，應按