1、意識障礙診斷及鑒別意識障礙診斷及鑒別意識障礙診斷及鑒別概 念意識是中樞神經系統對內、外環境刺激所作出的有意義的反應。缺乏這種反應能力即為意識障礙 。2020/12/192通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；意識障礙診斷及鑒別意識障礙診斷及鑒別意識障礙診斷及鑒別概 概 念意識是中樞神經系統對內、外環境刺激所作出的有意義的反應。缺乏這種反應能力即為意識障礙 。2020/12/192概 念意識是中樞神經系統對內、外環境刺激所作出的有意義意識包括：覺醒狀態與意識內容覺醒狀態：與睡眠呈周期性交替的清醒狀態，屬皮質下激活系統的功能意識內容：人的知覺、思維、記憶、情感、心理活動，與通過言

2、語、聽覺、視覺、技巧性運動、復雜反應與外界環境保持聯系的機敏力，屬大腦皮質的功能概 念2020/12/193意識包括：覺醒狀態與意識內容概 念2020/12/19意識障礙的病理生理基礎上行網狀激動系統 （傳入）雙側大腦皮層 （中樞整合機構） 2020/12/194意識障礙的病理生理基礎上行網狀激動系統2020/12/19昏迷的病因與分類2020/12/195昏迷的病因與分類2020/12/195代謝性腦病肝性腦病：急件肝性腦病、慢性肝性腦病腎性腦病：尿毒癥、平衡失調綜合征、透析腦病肺性腦病心臟腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂內分泌腦病：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、甲狀腺危象、腎上腺危

3、象、垂體性昏迷顱外疾病(全身性疾病)2020/12/196代謝性腦病顱外疾病(全身性疾病)2020/12/196顱外疾病(全身性疾病)感染中毒性腦病：重癥肺炎、傷寒、敗血癥、細菌性痢疾外源性中毒：藥物中毒、農藥中毒、酒精中毒物理損害：中暑、觸電、CO中毒2020/12/197顱外疾病(全身性疾病)感染中毒性腦病：重癥肺炎、傷寒、敗血急性腦血管病顱內占位性病變顱內感染腦外傷癲癇顱內疾病2020/12/198急性腦血管病顱內疾病2020/12/198意識障礙的類型2020/12/199意識障礙的類型2020/12/199淺昏迷意識障礙意識內容障礙意識模糊覺醒障礙譫妄：注意力、定向力、知覺、情感等發

4、生極大紊亂醒狀昏迷去皮層狀態無動性緘默持續性植物狀態嗜睡昏睡昏迷時間、地點定向障礙，但對自己辨認則無困難，可出現注意力缺陷，知覺和思想可發生錯誤中昏迷深昏迷2020/12/1910淺昏迷意識障礙意識內容障礙意識模糊覺醒障礙譫妄：注意力、定向去皮層狀態 無意識的睜眼、閉眼，眼球可活動瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在能保持本能的非條件反射，但對包括語言在內的周圍環境沒有意識反應2020/12/1911去皮層狀態 無意識的睜眼、閉眼，眼球可活動2020/12/1無動性緘默癥 患者完全緘默不語，除眼球可追綜目的物活動外，軀干與肢體無自發活動，由于腦干上行網狀結構受損，沒累與錐體束時可表現

5、為四肢肌肉松弛，無錐體束征 2020/12/1912無動性緘默癥 患者完全緘默不語，除眼球可追綜目的物活動外，閉鎖綜合征 橋腦基底部病變病人四肢癱雖然不能言語，卻能用眼球活動示意腦電圖正常意識完整2020/12/1913閉鎖綜合征 橋腦基底部病變2020/12/1913意識缺乏癥 處于清醒狀態并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動，對刺激無反應，無欲望，呈嚴重淡漠狀態，多見于雙側額葉病變患者2020/12/1914意識缺乏癥 處于清醒狀態并能意識到自己的處境，但卻不講話腦死亡 過深昏迷無自主呼吸瞳孔散大固定，腦干反射消失腦電平坦，TCD示無腦血流灌注，體感 誘發電位示腦干功能消失除脊髓反

6、射外，一切反射消失除外藥物中毒或低溫導致的昏迷以上表現至少持續12小時以上 2020/12/1915腦死亡 過深昏迷2020/12/1915Glasgow 昏迷量表 睜眼反應 有目的的自發性睜眼 4 聽到命令睜眼 3 疼痛刺激睜眼 2 語言、疼痛刺激不睜眼 1 2020/12/1916Glasgow 昏迷量表 睜眼反應 2020/12/19Glasgow 昏迷量表語言反應 人物、時間、地點反應正常 5 人物、時間、地點反應不正常 4不能說單字 3 不能發音 2 無語言反應 1 2020/12/1917Glasgow 昏迷量表語言反應 2020/12/191Glasgow 昏迷量表運動反應 按口

7、令運動 5 企圖推開刺激 4 對疼痛刺激有屈曲反應 3對疼痛刺激有伸直反應 2對疼痛刺激無反應 1 2020/12/1918Glasgow 昏迷量表運動反應 2020/12/1918意識障礙病人的病史采集2020/12/1919意識障礙病人的病史采集2020/12/1919發病的急緩急驟發生 ：急性腦血管病、中毒、阿-斯綜合征、低血糖 漸進加重：中毒性或代謝性腦病、中樞神經系統感染意識障礙和昏迷的特點2020/12/1920發病的急緩意識障礙和昏迷的特點2020/12/1920意識障礙和昏迷的特點意識障礙的過程 癥狀時輕時重，病情波動性大，以中毒性或代謝性腦病居多頭部外傷后陷入昏迷清醒后，再陷

8、入昏迷者，要考慮硬膜外血腫的可能性 2020/12/1921意識障礙和昏迷的特點意識障礙的過程 2020/12/1 伴隨癥狀 要注意有無發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化，尿便異常，抽搐等，以與這些癥狀與意識障礙的先后次序意識障礙和昏迷的特點2020/12/1922 伴隨癥狀 要注意有無發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、黃疸既往健康狀況 有無心、肝、腎、肺等臟器的慢性疾患；有無糖尿病、高血壓以與類似的昏迷史等 2020/12/1923既往健康狀況 有無心、肝、腎、肺等臟器的慢性疾患；有無糖尿服藥史 平時應用安眠鎮靜藥或精神藥物的習慣和劑量；糖尿病患者注射胰島素的劑量和時間等 202

9、0/12/1924服藥史 平時應用安眠鎮靜藥或精神藥物的習慣和劑量；糖尿病患環境和現場的特點 季節： 冬季要考慮一氧化碳中毒；夏季要想到中暑晨起發現的昏迷病人應想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷公共場所發現的昏迷病人 多數為急驟發病者，如癲癇、腦出血、阿-斯綜合征病人周圍的事物如藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農藥等應收集檢驗，注意嘔吐物的氣味2020/12/1925環境和現場的特點 季節： 冬季要考慮一氧化碳中毒；夏季要想到 意識障礙病人的體格檢查 2020/12/1926 意識障礙病人的體格檢查 2020/12/1926意識狀態 呼喚壓眶角膜反射嗜睡深昏迷中昏迷淺昏迷2020/12/1927意

10、識狀態 呼喚壓眶角膜反射嗜睡深昏迷中昏迷淺昏迷2020/1體溫：增高提示有感染性或炎癥性疾患。過高則可能為中暑、腦干損害。過低提示為休克、第腦室腫瘤、腎上腺皮質功能減退、凍傷或鎮靜藥過量。脈搏 不齊可能為心臟病。微弱無力提示休克或內出血等。過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內壓增高或阿-斯綜合征 。 生命體征 2020/12/1928體溫：增高提示有感染性或炎癥性疾患。過高則可能為中暑、腦干損生命體征呼吸 深而快的規律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne

11、-Stokes呼吸）病變損與延髓時，可以出現深淺及節律完全不規則的呼吸（共濟失調性呼吸）2020/12/1929生命體征呼吸 2020/12/1929 生命體征血壓 過高提示顱內壓增高、高血壓腦病或腦出血過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質功能減退或深昏迷狀態2020/12/1930 生命體征血壓 2020/12/1930氣味 酒味為急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷蘋果味提示糖尿病酸中毒大蒜味為敵敵畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒癥 2020/12/1931氣味 酒味為急性酒精中毒2020/12/1931皮膚粘膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒紫紺多為心肺疾患多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖蒼白

12、見于休克、貧血或低血糖潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等 2020/12/1932皮膚粘膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒2020/12/1932胸部 桶狀胸、唇甲紫紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴重的肺氣腫與肺部感染，可能合并肺性腦病心律異常見于心房纖顫、心房撲動、阿-斯綜合征等2020/12/1933胸部 桶狀胸、唇甲紫紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴重的肺氣腫與腹部 肝、脾腫大合并腹水者常為肝昏迷腹部膨隆且有壓痛可能為內出血或麻痹性腸梗阻 2020/12/1934腹部 肝、脾腫大合并腹水者常為肝昏迷2020/12/1934四肢 肌束震顫見于有機磷中毒雙手撲翼樣震顫多為中毒性或代謝性腦病杵狀

13、指提示慢性心肺疾患指甲內有橫行白線可能為重度貧血或重金屬中毒雙下肢可凹性水腫可能為心、腎或肝疾患 2020/12/1935四肢 肌束震顫見于有機磷中毒2020/12/1935 顱神經 眼瞼昏迷病人的眼瞼一般是閉合的深昏迷時，搬開眼瞼后再閉合緩慢且不完全較輕的意識障礙能較快的閉合2020/12/1936 顱神經 眼瞼2020/12/1936 顱神經眨眼眨眼反映腦干網狀系統的活動程度隨腦干網狀系統受損的加重，眨眼的速度、振幅與頻率減弱2020/12/1937 顱神經眨眼2020/12/1937 顱神經眼球位置淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發性游動隨昏迷的加深，中腦受累時，眼球游動消失而固定于中央昏

14、迷病人如尚有自發的眼球游動，提示腦干功能尚存在2020/12/1938 顱神經眼球位置2020/12/1938 顱神經瞳孔丘腦、丘腦下部病變，瞳孔中度縮小，（1.5-2）光反射存在中腦不完全損害，瞳孔顯著擴大（7-10），光反射消失較廣泛的中腦受損，瞳孔稍擴大（4-6）腦橋背蓋部病變，瞳孔針尖小中腦、腦橋合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失延髓外側部損害，瞳孔縮小，光反射存在鎮靜藥與嗎啡中毒瞳孔縮小如針尖狀阿托品類藥物中毒瞳孔散大腦缺氧時瞳孔亦放大2020/12/1939 顱神經瞳孔2020/12/19392020/12/19402020/12/1940 顱神經眼底視乳頭水腫提示顱內壓增高視網膜

15、出血與滲出，可見于糖尿病（糖尿病性視網膜炎）、尿毒癥（尿蛋白性視網膜炎）、高血壓廣泛性淺層出血，見于蛛網膜下腔出血2020/12/1941 顱神經眼底2020/12/1941腦干反射睫脊反射：痛性刺激一側鎖骨上皮膚引起同側瞳孔擴大，昏迷病人如睫脊反射消失，而共它腦干反射存在提示間腦平面受損額眼輪匝肌反射：叩擊額部或顴弓引起同側眼輪匝肌明顯收縮。昏迷病人睫脊反射和額眼輪匝肌反射消失而其它腦干反射存在，提示間-中腦平面病損頭眼反射：昏迷病人出現系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失表示病損已累與中腦平面瞳孔對光反射：中腦平面病變時此反射消失 2020/12/1942腦干反射睫脊反射：痛性刺激一側鎖骨上

16、皮膚引起同側瞳孔擴大腦干反射角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損下頜反射：叩擊下頜聯合時嚼肌收縮，下頜反射消失亦提示腦橋上段受損眼前庭反射：昏迷時眼前庭反射存在提示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累與腦橋下段眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病損巳達延髓平面掌頜反射2020/12/1943腦干反射角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損20運動障礙自主運動淺昏選病人可出現，昏迷加深后消失不自主運動肌陣攣：多見于酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性疾病，亦可見于腦炎的病人撲冀樣震顫：多見于代謝性腦病肝昏迷最常見2020/12/1944運動

17、障礙自主運動2020/12/1944癱瘓被動拾高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側下落較快(落鞭征)壓迫病人眶上緣內側時癱瘓側面肌無收縮反應，癱瘓側肢體亦無回縮動作仰臥時可見癱瘓的下足外旋2020/12/1945癱瘓被動拾高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側下深、淺反射（軀干）昏迷病人如無局限性腦部病變其深、淺反射均呈對稱性減弱或消失，但深反射也可亢進昏迷病人伴有偏癱時，急性偏癱側的深、淺反射可見減退，脫離休克期則深反射亢進2020/12/1946深、淺反射（軀干）昏迷病人如無局限性腦部病變其深、淺反射均病理反射昏迷病人一側病理反射陽性，常表明對側存在局灶性病變。但隨著

18、病情進展，另一側也可出現陽性的病理反射。此時提示病變己累與兩側半球，或腦疝壓迫引起繼發性腦干損害如果昏迷病人同時出現雙側的病理反射陽性表明雙側大腦半球彌漫性病變或腦干病損2020/12/1947病理反射昏迷病人一側病理反射陽性，常表明對側存在局灶性病變。見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血或腦疝。腦出血病人血液破入蛛網膜下腔時也出現頸項抵抗，但克氏征可不出現后顱窩病變或枕骨大孔疝時，頸頂強直，但克氏征多不明顯腦膜刺激征2020/12/1948見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血或腦疝。腦出血病人血液破入蛛網膜下意識障礙和病人的實驗室檢查 2020/12/1949意識障礙和病人的實驗室檢查 2020/12/1949

19、尿常規 尿糖和酮體尿蛋白：大量并伴有紅、白細胞，管型者，應考慮尿毒癥的可能 尿三膽 尿膽紅質陽性，尿膽原大于120者，提示有肝損害 2020/12/1950尿常規 尿糖和酮體2020/12/1950血常規 白細胞：白細胞增高者，應考慮感染、炎癥、脫水與其他應激情況。白細胞減少，要懷疑血液病或脾機能亢進血紅蛋白：凡懷疑內出血、貧血者，應查血紅蛋白血小板 血小板計數低者，應考慮血液病的可能性懷疑為一氧化碳中毒者，應作一氧化碳定性試驗 2020/12/1951血常規 白細胞：白細胞增高者，應考慮感染、炎癥、脫水與其他應大便常規 鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應作大便鏡檢，必要時作肛查取大便標本潛血試

20、驗 疑為黑便或有內出血可能者，應作大便潛血試驗 2020/12/1952大便常規 鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應作大便鏡檢，必要腦脊液檢查 常規和生化血清與多種免疫學檢查 2020/12/1953腦脊液檢查 常規和生化血清與多種免疫學檢查 2020/12/其他有選擇的檢查 疑為糖尿病昏迷者 應檢查血糖、尿素氮、二氧化碳結合力以與血鉀、鈉、氯化物疑為尿毒癥者 應檢查尿素氮，二氧化碳結合力以及血鉀、鈉、氯化物疑為肝昏迷者 應檢查血氨和肝功能疑為肺性腦病者 應檢查血液氣體分析疑為心臟疾患者 應作心電圖疑為有機磷中毒者 應檢查血膽堿脂酶活性 2020/12/1954其他有選擇的檢查 疑為糖尿病昏迷者

21、 應檢查血糖、尿素氮、二CTMRI2020/12/1955CTMRI2020/12/1955意識障礙的鑒別診斷2020/12/1956意識障礙的鑒別診斷2020/12/1956無局灶性神經功能缺損體征，CT和CSF檢查正常 中毒、代謝障礙（低氧血癥、糖尿病性酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、低血糖等）、嚴重全身性感染、循環衰竭、癲癇、高血壓腦病、高熱或低溫、震蕩傷 2020/12/1957無局灶性神經功能缺損體征，CT和CSF檢查正常 2020/伴或不伴發熱，有腦膜刺激征，CSF 異常蛛網膜下腔出血、急性細菌性腦膜炎、某些病毒性腦炎2020/12/1958伴或不伴發熱，有腦膜刺激征，CSF 異常2020

22、/12/1有局灶性神經功能缺損體征，CT異常、CSF正常或不正常腦出血、腦梗塞、腦膿腫、硬膜下積膿、硬膜下或硬膜外出血、腦挫傷、腦腫瘤、大腦皮層靜脈血栓、某些病毒性腦炎、急性出血性腦白質炎、感染后腦脊髓炎2020/12/1959有局灶性神經功能缺損體征，CT異常、CSF正常或不正常20疾病診斷要點腦挫裂傷：有頭部外傷史，耳、鼻出血，定位體征，以與頭痛、嘔吐等顱高壓征，CT可見腦挫傷處低密度影，中間有斑點樣高密度影。還可發現顱骨骨折。CSF壓力增高并呈血性急性硬膜下血腫：在顱腦外傷后有短暫清醒期，顱高壓征，局灶性神經功能缺損體征。CT見硬膜下雙凹形或棱形邊界清楚、密度均勻的高密度影2020/12

23、/1960疾病診斷要點腦挫裂傷：有頭部外傷史，耳、鼻出血，定位體征，以疾病診斷要點慢性硬膜下血腫：見于頭部外傷后幾周或更長時間，表現為進行性加重的頭痛、意識障礙，可有顱高壓征。CT見硬膜下雙凹形或棱形混雜密度或低密度影腦出血：常在活動時急性發病，可能有情緒激動，操勞等誘因，表現為頭痛、嘔吐、偏身感覺障礙、偏癱，血壓升高，雙眼向病灶側凝視。CT見腦實質內高密度影2020/12/1961疾病診斷要點慢性硬膜下血腫：見于頭部外傷后幾周或更長時間，表疾病診斷要點蛛網膜下腔出血：腦動脈瘤或畸形血管破裂多見于青壯年，患者突感劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可出現昏迷，早期無局灶定位體征，但有項強與腦膜刺激征。CT示

24、蛛網膜下腔高密度影。CSF呈均勻血性2020/12/1962疾病診斷要點蛛網膜下腔出血：腦動脈瘤或畸形血管破裂多見于青壯疾病診斷要點腦膿腫：有耳、肺部感染史或菌血癥史。發熱，逐漸加重的頭痛，局灶性神經功能缺損體征與顱高壓。CSF壓力、白細胞、蛋白增高、糖正常、CT可示腦膿腫 2020/12/1963疾病診斷要點腦膿腫：有耳、肺部感染史或菌血癥史。發熱，逐漸加疾病診斷要點腦血栓形成：急性起病，呈進展型卒中，有閉塞血管供血區神經功能缺損體征。意識障礙常不深，大面積梗塞可導致昏迷。CT正常或見腦實質內低密度影腦栓塞：常發生在年輕患者，有栓子來源。急驟起病，突發昏迷，伴偏癱等局灶神經功能缺損體征。CT

25、正常或見腦實質內低密度影。CSF常正常2020/12/1964疾病診斷要點腦血栓形成：急性起病，呈進展型卒中，有閉塞血管供疾病診斷要點腦膜炎：除發熱等全身中毒癥狀外，尚有劇烈頭痛、嘔吐等顱高壓征，以與項強與腦膜刺激征。CSF常規、細胞分類及生化異常乙型腦炎：秋季多見，有發熱，意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐，腦膜刺激征與局灶定位體征。CSF壓力升高，細胞增多，蛋白升高2020/12/1965疾病診斷要點腦膜炎：除發熱等全身中毒癥狀外，尚有劇烈頭痛、嘔疾病診斷要點單純皰疹病病毒性腦炎：常有發熱、上呼吸道感染等前驅癥狀，隨后出現頭痛，精神癥狀，抽搐與局灶體征。CSF正常或壓力升高，細胞與蛋白增多。腦電圖

26、呈彌漫性慢波，或一側局灶性慢活動，陣發性尖波、棘波或復合波。MRI見額顳葉長T1、長T2信號2020/12/1966疾病診斷要點單純皰疹病病毒性腦炎：常有發熱、上呼吸道感染等前疾病診斷要點腦寄生蟲：包括腦囊蟲、腦血吸蟲、腦型肺吸蟲。其臨床表現多種多樣，可表現為腦膜炎、癲癇、腦炎、顱高壓或精神異常。臨床診斷依據接觸史、CT或MRI的典型表現與CSF中寄生蟲抗體陽性。腦型瘧疾有瘧疾癥狀，周圍血象或骨髓涂片可見瘧原蟲2020/12/1967疾病診斷要點腦寄生蟲：包括腦囊蟲、腦血吸蟲、腦型肺吸蟲。其臨疾病診斷要點顱內腫瘤：病程呈進行性發展，有頭痛、全身或局灶性抽搐、癱瘓、感覺障礙以與言語障礙等。CT和

27、/或MRI可顯示病灶。CSF壓力增高，蛋白增高癲癇：發作性意識喪失，伴大小便失禁、舌咬傷，發作后一段時間可自行清醒。腦電圖多有尖波、棘波或發作性異常2020/12/1968疾病診斷要點顱內腫瘤：病程呈進行性發展，有頭痛、全身或局灶性疾病診斷要點肺性腦病：是慢性肺部病變的晚期并發癥，常有不同程度的肺部威染。主要表現：意識障礙：程度與動脈血二氧化碳潴留程度一致精神障礙：病人興奮、躁動、胡言亂語，幻覺顱內壓增高征運動系統癥狀：抽搐與震顫，抽搐多見于眼及面部肌群，其程度也與二氧化碳潴留程度呈正比。病人也可有撲翼樣震顫及癲癇發作。少數病例有偏癱或錐體束征2020/12/1969疾病診斷要點肺性腦病：是慢性肺部病變的晚期并發癥，常有不同程疾病診斷要點尿毒癥性昏迷：多有腎病史，昏迷前有精神不振、乏力、眩暈、頭痛、表情淡漠、視力障礙等。實驗室檢查可見Hb25mg/dl，Cr2.0mg/dl，尿蛋白高，尿比重7.3 2020/12/1973疾病診斷要點高滲性非酮癥昏迷：多見于5060歲以上的輕癥糖疾病診斷要點急性一氧化碳中毒：病人有一氧化碳接觸史，突發昏迷應懷疑為一氧化碳中毒，若發現病人皮膚、粘膜呈櫻桃色和/或碳氧血紅蛋白測定陽性（取患者血1-2滴，加蒸餾水3-4ml稀釋后加氫氧化鈉溶液1-2滴，