1、惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展姑息（寧養）醫學的概念 一、姑息醫學的定義 2002年WHO對姑息醫學的定義：“姑息醫學是一門臨床學科，它通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其它痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教（心靈的）困擾，來預防和紓緩身心痛苦，目標是使患者及其家屬獲得最好的生活質量，姑息處理的很多內容可以與抗癌治療在疾病的早期同時進行。” 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展2姑息（寧養）醫學的概念 一、姑息醫學的定義惡性腫瘤姑息寧養 廣義的姑息醫學： 作為一門臨床學科，貫穿從疾病的診斷治療死亡的全過程 狹義的姑息（寧養）醫學： 是指對晚期病人的寧養療護惡性腫瘤姑息寧

2、養醫學現狀與進展3 廣義的姑息醫學：惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展3 二、我國姑息（寧養）醫學的服務現狀，三種臨床服務模式： 1、專科住院服務姑息關懷科（成都）、臨床關懷病房（北京、天津）、護理院（上海）、善終病房（香港）、安寧病房（臺灣） 2、兼代癌痛控制單位腫瘤科、老年科和其他內科 3、家居關懷服務單位寧養院，社區醫療站 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展4 二、我國姑息（寧養）醫學的服務現狀，三種臨床服務模式：惡姑息（寧養）醫學的地位和衛生資源分配的原則 姑息醫療從癌癥被確診時開始，就應該是一種有效的選擇，被作為癌癥治療的一個有機組成部分。 根治性治療與姑息性治療不應該互相排斥，要分清在癌癥

3、的不同階段，以哪種治療手段作為主流治療的問題。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展5姑息（寧養）醫學的地位和衛生資源分配的原則 姑息 WHO強調加強癌癥姑息性治療，指出緩解疼痛和其他癥狀，提高癌癥患者及其家庭生活質量是癌癥防治的四大目標之一。 姑息治療也積極 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展6 WHO強調加強癌癥姑息性治療，指出緩解疼痛和其他癥狀表 WHO定義的4項基本處理原則和幾種常見腫瘤處理腫瘤 預防 早期診斷 根治治療 姑息處理肺癌 胃癌 乳腺癌 大腸癌 子宮頸癌 口腔/咽癌 食道癌 肝癌 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展7表 WHO定義的4項基本處理原則和幾種常見腫瘤處理腫瘤 WHO敦促發展中國

4、家重視姑息治療： 1、確保抗癌治療只用于可受益階段，防止資源濫用 2、姑息治療不僅涉及緩解疼痛，而且涉及從診斷、整個病程到生命結束對患者及家庭給予精神和社會心理支持 3、無論治愈的可能性如何、姑息治療可以提高患者及其家庭的生活質量 4、姑息治療可以提供既簡便又經濟的醫療服務惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展8 WHO敦促發展中國家重視姑息治療：惡性腫瘤姑息寧養醫學 姑息治療應貫穿癌癥治療全程： 第一階段：抗癌與姑息治療相結合，對象為可根治的癌癥患者 第二階段：抗癌治療可能不再受益時，以姑息治療為主 第三階段：為預期生存時間僅幾天至幾周的終末期患者提供臨終關懷和善終服務惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展

5、9 姑息治療應貫穿癌癥治療全程：惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與 惡性腫瘤姑息治療的主要 方法和手段1、生理心理社會的姑息關懷2、癌痛的評估和鎮痛治療3、姑息性放射治療4、姑息性化療5、姑息性外科治療6、晚期惡性腫瘤的臨床護理和心理護理7、末期病人鎮靜處理和家屬悲傷的照護。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展10 惡性腫瘤姑息治療的主要1、生理心理社會的姑息關懷惡性腫 癌癥醫療資源分配的現狀 抗癌治療姑息治療 癌癥確診時死亡（姑息治療被排斥和擠壓了）惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展11 癌癥醫療資源分配的現狀 姑息治療 癌癥確 WHO推薦的發達國家和發展中國家 的癌癥醫療資源分配 抗癌治療 姑息治療癌癥確診

6、時死亡（確保抗癌治療合理用于可受益階段） 抗癌治療 姑息治療癌癥確診時死亡發達國家發展中國家惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展12 WHO推薦的發達國家和發展中國家 抗癌治療癌癥 疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上 的感受,伴有實質上的或潛在的組織 損傷 疼痛應當被視為一種個體的體驗,因 此它是主觀的 疼痛可為疾病進展、突發感染或某種 治療并發癥的信號惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展13 疼痛的定義 疼痛是一癌痛是什么？是癥狀還是疾病？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展14癌痛是什么？是癥狀還是疾病？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展1 軀體的 心理的 社會的 精神的是全方位疼痛總痛惡性腫瘤姑息寧

7、養醫學現狀與進展15 軀體的是全方位疼痛總痛惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展15因素惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展16因素惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展16 癌痛的危害 包括患者及其家庭在內，疼痛干擾破壞了 他們生活中的物質、社會、心理和精神等 諸多方面 未能控制的疼痛使人飽受無助、焦慮和抑 郁等惡劣心境的困擾，而這些往往是沒有 必要的 由于癌性疼痛折磨著許多病人，有的成為 病人最大的痛苦；也是親人們最心疼、最 不忍目睹的。因此，癌癥疼痛治療及管理 成為一個至關重要的環節惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展17 癌痛的危害 包括患者及其家庭在 癌痛的危害腫瘤患者自殺風險預測因素：疼痛控制差疾病的晚期階

8、段譫妄沖動控制差衰竭和疲勞無助感有69%癌癥疼痛患者在疼痛未得到充分治療時有自殺的想法WPA資料惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展18 癌痛的危害腫瘤患者自殺風險生命不能承受之痛惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展19生命不能承受之痛惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展19癌痛的發生率及流行病學 60%-90%的晚期腫瘤患者伴有不同程 度的疼痛 50%患者的疼痛為中度至重度疼痛 30%為難以忍受的重度疼痛惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展20癌痛的發生率及流行病學 60%-90%的晚期腫瘤患者伴有不同 癌痛越來越受到重視 1982年WHO 2000年讓患者無痛 2001年亞太地區疼痛控制研討會 消除疼痛是基本人權

9、 2002年世界疼痛大會 慢性疼痛是一種疾病 疼痛已經被列為第五大生命體征 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展21 癌痛越來越受到重視 1982年WHO惡性 我們能給病人帶來什么？ 無痛是患者的權利，解除疼痛是醫生 的使命 給與病人愛心、處理疼痛要耐心、對 提高患者生活質量要有信心 用規范化疼痛處理來滿足病人無痛需 求惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展22 我們能給病人帶來什么？ 無痛是患者的權利，解規范化疼痛處理（GMP)目標消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應）將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高患者生活質量惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展23規范化疼痛處理（GMP)目標消除疼痛控制軀體癥

10、狀（藥物不良實施步驟1實施步驟2實施步驟3實施步驟4規范化癌痛處理步驟實施步驟5惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展24實施步驟1實施步驟2實施步驟3實施步驟4規范化癌痛處理步驟實施步驟1承認患者的權利，相信患者的主訴；確認有無疼痛；確定疼痛的原因；詢集全面、詳細的疼痛病史；注意患者的精神狀態及分析心理、生理、社會因素；惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展25實施步驟1承認患者的權利，相信患者的主訴；惡性腫瘤姑息寧養醫實施步驟2全面詳細地體檢仔細地查詢病人的其他疾病、并發癥、藥物及過敏史、其他止痛藥物的使用情況評估患者疼痛的性質和程度惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展26實施步驟2全面詳細地體檢惡性腫瘤姑息寧

11、養醫學現狀與進展26推薦數字分級法（Visual Analogue Scale,NRS）進行疼痛程度量化評估無痛 1劇痛惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展27推薦數字分級法（Visual Analogue Scale, 癌痛治療手段： （一）病因治療 （二）鎮痛藥物治療 （三）非藥物治療 （四）神經阻滯療法 及神經外科治療實施步驟3惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展28 癌痛治療手段：實施步驟3惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展28實施步驟4采用WHO三階梯原則開出有效醫囑快速滴定，充分鎮痛24h再評估，監測止痛情況調整劑量到不痛評價止痛療效和治療參數（藥物種類、疼痛分級程度、伴隨癥狀）做好記錄在不同的治

12、療時間段、出現新的疼痛都要進行評估惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展29實施步驟4采用WHO三階梯原則開出有效醫囑惡性腫瘤姑息寧養醫實施步驟5 輔助用藥，預防和及時處理不良反應 伴隨的精神、心理等相關治療 向病人和家屬介紹有效管理疼痛的知識 告知用藥的具體方法、不良反應及處理 方法 停藥問題和咨詢聯系電話惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展30實施步驟5 輔助用藥，預防和及時處理不良反應惡性腫瘤姑息寧養完全緩解(CR): 治后完全無痛部分緩解(PR)：疼痛較給藥前明顯減輕 睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效（NR）：與治療前比較無減輕 止

13、痛療效評價惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展31完全緩解(CR): 治后完全無痛 止痛療效評價惡性三階梯鎮痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無創給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展32三階梯鎮痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物強阿 姑息（寧養）醫療經常遇 到的幾個問題惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展33 姑息（寧養）醫療經常遇 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進1、為什么要開展寧養醫療務？ 每年在世界范圍內：760萬人死于癌癥大約同等數量的人死

14、于AIDS數以百萬計的人死于終末期心衰、肺部疾病、腎衰和肝功能衰竭數以百萬計的人死于其他進行性的退行性疾病惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展341、為什么要開展寧養醫療務？ 每年在世界范圍內：惡性腫瘤姑 2、醫生的職業功能是什么？ 有時治愈疾病經常只能緩解癥狀總是提供舒服的關懷 醫生是什么？醫生是在患者需要時，可以為其提供幫助的職業 （目前世界共有疾病約3700種，能被治愈的很少很少）惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展35 2、醫生的職業功能是什么？ 醫生是什么？醫生是在 3、寧養療護的基本要素有哪些？緩解癥狀社會心理支持希望坦誠團隊工作和合作關系 姑息醫學的三個要素通過優良的交流技巧，有機結合在一起

15、惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展36 3、寧養療護的基本要素有哪些？緩解癥狀社會心理支持希望團隊 4、寧養療護絕對的倫理 原則是什么？ 坦誠相待的交流 尊重生命 接受不可避免的死亡 傾聽、理解、幫助惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展37 4、寧養療護絕對的倫理 坦誠相待的交流惡性腫瘤姑息 5、三對雙項原則是什么？ 受益與負擔 病人的選擇與社會的選擇 維護生命與瀕死過程的舒服 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展38 5、三對雙項原則是什么？ 受益與負擔惡性腫瘤姑息寧養醫 6、腫瘤病人的病情如何告知？（1）傳統模式（盡可能隱瞞）（2）全盤告知（3）選擇性告知 告知也是一門藝術惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展3

16、9 6、腫瘤病人的病情如何告知？（1）傳統模式（盡可能隱瞞） WHO（1993年）告知策略： （1）有計劃；（2）有余地；（3）分多次； （4）給希望； （5）不欺騙；（6）讓發泄； （7）指方向。 我們主張：分層次、不欺騙、給希望。 告知不等于免責，但不告知就是不尊重患方的知情權，是一種侵權行為。 6、腫瘤病人的病情如何告知？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展40 WHO（1993年）告知策略： 告知不等于免（1）告知風險的同時，還要告知醫護人員會 盡力規避風險，但主觀上的規避結果不 等于客觀上的風險不存在，這種風險肯 定要醫患雙方共同承擔（2）客觀地告知可能的受益，增強患者信心（3）告知會為其

17、制定有效的防范措施盡量減 少風險 如何增加患方對告知的依從性？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展41（1）告知風險的同時，還要告知醫護人員會 如何增 我們應該將病情選擇性地告知患者,盡管他一時可能接受不了,但了解病情后可以積極配合治療,我們應該給他希望,而不應該讓他在絕望中胡猜亂想； 調查顯示,93%的病人表示愿意被告知病情。事實上,病人對癌癥的承受能力遠比我們估計的要強。 如何增加患方對告知的依從性？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展42 我們應該將病情選擇性地告知患者,盡管他一時可能接受不 當人們能坦然面對癌癥的時候，壓力就會變成戰勝病魔的動力，爭取做到： “既癌之，則安之！”惡性腫瘤姑息寧養醫學

18、現狀與進展43 當人們能坦然面對癌癥的時候，壓力就會變成戰勝病魔的動7、什么是癌癥病人恰當的治療？ 臨床醫療是連續性的，從能夠完全治愈 的一端延續到只能緩解癥狀的另一端 多種類型的治療方法，構成了完整的療窗（手術、化療、放療和姑息治療等） 重要的是，醫生頭腦中要對所使用的任 何一種方式的治療都要有一個明確的目的惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展447、什么是癌癥病人恰當的治療？ 臨床醫療是連續性的，從能夠完 確定什么是恰當的治療要點是： 1、病人的生物學前景 2、每項治療的目的和治療的受益 3、治療的不良反應 4、患者經濟承受能力和有限的社會衛生資 源的合理使用 5、沒有必要為延長死亡開處方 惡性

19、腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展45 確定什么是恰當的治療要點是： 1、病人的生 當一個人的疾病惡化到終末期，或由于衰老的結果使軀體和精神心理嚴重障礙時，其自然的結果便是死亡。“辛苦致富好年，一遭患病解放前” ，“因病返貪”、 “因病致貧” ，“好死不如賴活著”、“死馬當成活馬醫”，最終造成社會、醫院、科室、病人、家屬“全盤皆輸”的被動局面。 惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展46 當一個人的疾病惡化到終末期，或由于衰老 （1）社會支持的主要來源：親屬、社會、 社區、腫瘤專業人員 （2）社會支持的目的： 保證不至于因患癌而喪失基本的生 活條件 維持患者最佳的心理及身體健康狀態 8、關于社會支持對腫瘤患者

20、生存質量的影響惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展47 （1）社會支持的主要來源：親屬、社會、 8、關于（3）社會支持的4種類型 家庭成員幫助患者在家里的日常活動 社會交往中的人員探視、座談內心感 受等 義工提供各種免費服務 寧養院姑息治療惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展48（3）社會支持的4種類型惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展48 思考死亡思考生命 “人生就是一個不斷向死亡邁進的過程” 思考死亡可以幫助人類更進一步去思考生命，更珍惜生活，認真過好每一天! 不同信仰的人，對待死亡的態度也有所不同 9、關于“生死學”的概念惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展49 思考死亡思考生命 9、關于 孫建純教授指出：“

21、傳統的醫學教育只關乎生、老、病，唯獨缺少醫務人員最常接觸的死亡教育。因此面對死亡，醫生常常會視之為醫療的失敗或醫生的無能，而非生命的自然客觀規律”。 救死扶傷是醫護人員的天職，但并不等于醫護人員當了醫生就成了“天使”，有讓患者“起死回生”的法術了。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展50 孫建純教授指出：“傳統的醫學教育只關乎生、老 在臺灣地區的醫學教育中，大三和大四期間安排有了8個學時的生死學課程。以后的學期中還要有14周的安寧紓緩病房實習。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展51 在臺灣地區的醫學教育中，大三和大四期間安排有了8 10、什么是“安樂死”? 安樂死（euthanasia）的字面含義是“開

22、心死”（good death），即沒有痛苦的死亡。 安樂死的定義：對正遭遇不可治愈和進行性疾患的病人，出自憐憫的驅使，刻意、快速和無痛苦地結束其生命。如果按照瀕死病人的要求，或在病人簽字同意的前提下實施安樂死是自愿的，否則是非自愿的。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展52 10、什么是“安樂死”? 安樂死（ 安樂死并非是：1、允許自然地走完生命的旅程2、終止生物學的無效治療3、在負擔大于受益的時候，終止治療4、應用阿片類和其他藥物以緩解疼痛5、對瀕死患者應用鎮靜劑以緩解精神心理痛苦惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展53 安樂死并非是：惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展53惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展培訓

23、課件 （1）維護生命，把瀕死認為是一種自然過程。 既不刻意加速死亡，也不有意識地拖延死亡的來臨，即允許死亡自然地發生！ 11、臨終關懷的含義是什么？惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展55 （1）維護生命，把瀕死認為是一種自然過程。 既不刻意 （2）臨終關懷患者可能提出的具體要求 充分的鎮痛需求 迅速消除應激癥狀帶來不適的需求 希望醫護人員關照的需求 希望親屬陪伴在身邊的需求 與醫生相互信任，進行坦誠交流的需求 自己掌握決定權、遺囑得到相應尊重，自己選 擇生活質量的需求惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展56 （2）臨終關懷患者可能提出的具體要求 充分的鎮痛需求惡性 （3）醫護人員采取的具體方法 安慰和疏

24、導 解決軀體的不適（特別是疼痛） 整理好個人衛生 尊重患者的習慣 尊重患者的信仰 隨時與家屬溝通，并提供簡要的指導惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展57 （3）醫護人員采取的具體方法 安慰和疏導惡性腫瘤姑息寧養（4）一般國內醫院對末期住院患者常規處理模式中的某些措施，在美國醫院已成為相對禁忌，比如：過多的檢查診斷措施生命體征的監測（血壓、脈搏等簡單監護可用）采集血液和其他體液進行實驗室檢查某些不能增加患者舒適感的治療心跳呼吸停止后的各種搶救措施 當然在醫患關系空前緊張的目前，有些措施是否采用還要和家屬作進一步溝通和簽字確認。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展58（4）一般國內醫院對末期住院患者常規處理

25、模式中的某些措施，在（5）在臨終關懷中具有爭議的幾個問題的處理意見關于靜脈補充液體和營養： 這是最有爭議的領域之一，此時傳統的醫療知識和個人價值、宗教信仰發生了沖突。 末期患者一旦無法飲食時，即進入了自然死亡階段。 不要為瀕死患者采用侵入性的營養支持，雖然它可能延長生命、逆轉體質下降或虛弱，但輸液管會拉大患者與家屬的感情距離。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展59（5）在臨終關懷中具有爭議的幾個問題的處理意見關于靜脈補充 饑餓很少造成不適，有文獻報道末期患者減少食物攝入會產生欣快的感覺，如同健康人齋戒時的感覺。 同樣，人工輸液的方法也會加劇患者的不適感，故僅 用于患者主訴口渴而無法飲水的時候。 終

26、末期患者的脫水可減少肺部分泌物和由此引起的呼 吸困難，還會減少小便量，從而減少失禁和嘔吐的發生。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展60 饑餓很少造成不適，有文獻報道末期患者減少食物精神狀態的改變和臨床焦躁的處理 應向家屬仔細解釋，其實是很多患者臨終前無意識的表現，是疾病的一部分，是由于乏氧和衰竭所造成，而非情感壓抑或者不愿意離開人世的征象，需要進行充分的鎮靜治療。 治療劑量的鎮靜劑不屬于安樂死！惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展61精神狀態的改變和臨床焦躁的處理惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進如何應對患者臨終時家人的需求 A. 可能“五花八門”，而且相互矛盾請他們親屬商議一致后由一位合法的被委托人提出。B. 最常被問及的問題“還會有多長時間？” 對此最好的回答是簡單介紹出現的一些體征的含義：呼吸、皮膚顏色的改變、脈搏變弱、神志的變化等這些簡單的解釋會幫助家人決定何時聚在一起向死者作最后的告別。惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展62如何應對患者臨終時家人的需求 A. 可能“五花八門”，而不是死亡，而是喪失尊嚴和個性 瀕臨死亡于陌生的環境中 被其他人類的心靈和宗教支持所孤離 被遺棄和無望的感覺 特別需要心理和心靈的關懷 12、人類最終的悲劇是什么?惡性腫瘤姑息寧養醫學現狀與進展63不是死亡，而是喪失尊嚴和個性 瀕臨死亡于陌生的環境中 惡性