1、惡性心律失常的診療和處置惡性心律失常的診療和處置惡性心律失常的概念 是指嚴重威脅生命的心律失常。室性心動過速、心室顫動。長QT綜合征伴發(fā)多形性室速。極短聯(lián)律間期的多形性室速。心房顫動伴預激。嚴重竇性停搏、度房室傳導阻滯。 持續(xù)性室速、室顫是最常見的心律失常。伴嚴重血流動力學障礙惡性心律失常的診療和處置2惡性心律失常的概念 是指嚴重威脅生命的心律失常。伴惡性心律失常的治療對策積極治療基礎心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。惡性心律失常的診療和處置3惡性心律失常

2、的治療對策積極治療基礎心臟病（心肌梗死最常見），室性心律失常病情評估 是否需要對心律失常本身進行治療，主要依據對 心律失常危害性的估計。可從以下三方面進行評估： 1. 血流動力學影響； 2. 是否有引起更嚴重心律失常的可能性； 3. 心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。惡性心律失常的診療和處置4室性心律失常病情評估 是否需要對心律失常本身進行治療，室性心律失常的心電圖診斷1、QRS寬大畸形。 2、130-200bpm，節(jié)律可輕度不齊。 3、P與QRS無關。室性心動過速的診斷遠較書中描述的困難得多。惡性心律失常的診療和處置5室性心律失常的心電圖診斷1、QRS寬大畸形。 惡性心律失常惡性心律失常的診療和

3、處置6惡性心律失常的診療和處置6惡性心律失常的診療和處置7惡性心律失常的診療和處置7惡性心律失常的診療和處置8惡性心律失常的診療和處置8惡性心律失常的診療和處置9惡性心律失常的診療和處置9持續(xù)室性心動過速的原因持續(xù)性單形VT與室壁運動異常有關：MI，擴張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術后，硬皮病。正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質紊亂。多形VTQT延長：獲得性和先天性長QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉變而來，肥厚性心肌病，擴張型心肌病，主狹等。心室撲動極快單形VT，嚴重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫， BrugadaSyn等。 惡性心律失常的診療和處置1

4、0持續(xù)室性心動過速的原因持續(xù)性單形VT惡性心律失常的診療和處置處理方法 1、藥物法 2、非藥物法 (電復律，AICD，RFCA及外科手術) 惡性心律失常的診療和處置11處理方法 惡性心律失常的診療和處置11 惡性心律失常急診處理 室性心動過速 1.首先應明確患者是否伴有血液動力學障礙。 2.基本處理包括: 面罩高流量給氧, 開放靜脈； 評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）； 監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護,準備除顫。惡性心律失常的診療和處置12 惡性心律失常急診處理 室性心動過速惡性心律失常的診療和處持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)

5、作的處理流程惡性心律失常的診療和處置13持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理惡性心律失常的診療和處置14惡性心律失常的診療和處置14多形性室性心動過速處理流程圖惡性心律失常的診療和處置15多形性室性心動過速處理流程圖惡性心律失常的診療和處置15獲得性LQTs多形室速的處理流程 惡性心律失常的診療和處置16獲得性LQTs多形室速的處理流程 惡性心律失常的診療和處置1心房顫動伴預激 1. 臨床診斷依據： R-R間期極不規(guī)則(R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形態(tài)與竇性預激時相似。 2. 處理： 盡管血流動力學不一定有嚴重的障礙，但易蛻變?yōu)樾氖翌潉樱蕬M早

6、同步電復律。惡性心律失常的診療和處置17心房顫動伴預激 1. 臨床診斷依據：惡性心律失常的診惡性心律失常的診療和處置18惡性心律失常的診療和處置18嚴重心動過緩和房室傳導阻滯臨時起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時起搏。在嚴重心動過緩的基礎上，出現室性心動過速或多形室速時，糾正心動過緩是治療的根本，而不是應用抗心律失常藥物，因為這類室速往往是長間隙依賴性，消除長間隙后室速自然就不再發(fā)作。惡性心律失常的診療和處置19嚴重心動過緩和房室傳導阻滯臨時起搏或異丙腎上腺素，最好是心室顫動非同步除顫（雙向200J/單向360J） CPR。惡性心律失常的診療和處置20心室顫動非同步除顫（雙向200J/單向360J

7、）惡性心律失常心室電風暴（ventricular electrical storm, VES） 是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是心臟性猝死(SCD)的重要機制。2006ACC/AHA/ESC將其定義為：24h內自發(fā)的VT/VF2次，需緊急處理（通常需電復律/除顫）的臨床綜合癥。因為其本質主要是由于交感神經過度激活所導致的惡性心律失常，故又稱為交感風暴，兒茶酚胺風暴等。 不間斷VT/VF：是指復律后僅維持幾個竇性搏動，然后又繼續(xù)發(fā)作，呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。惡性心律失常的診療和處置21心室電風暴（ventricular electrical sVES的病因和促發(fā)因素病因：

8、各種器質性心臟病（尤其是冠心病） 非器質性心臟病 遺傳性心律失常促發(fā)因素：心肌缺血（最常見） 電解質紊亂，急性心衰 藥物影響（抗心律失常藥，精神科藥，利尿劑） 自主神經的影響，處于應急狀態(tài)。惡性心律失常的診療和處置22VES的病因和促發(fā)因素病因：各種器質性心臟病（尤其是冠心病）VES預警信號.異常的J波，J波抬高、增寬。.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。.T波異常高尖。.T波電交替。.T波呈瀑布樣。.異常增高的U波。.極短聯(lián)律間期的室早，聯(lián)律間期300ms。惡性心律失常的診療和處置23VES預警信號.異常的J波，J波抬高、增寬。惡性心律失常的VES心電圖特征在VES之前常有竇性心率加速，提示交感激

9、活。室性早搏：多為VES的先兆，可呈各種形態(tài)和頻度，短聯(lián)律間期，室早的ST段抬高呈巨R型，預示早搏可能來自缺血損傷區(qū)，這種早搏特別兇險，隨后常引發(fā)VF/VT。VF/VT的特點：反復不間斷，VT的頻率極快（250350/min）,VT/VF出現前后多伴1-2種預警信號。惡性心律失常的診療和處置24VES心電圖特征惡性心律失常的診療和處置24心室電風暴的處理一. -阻滯劑-受體阻滯劑對心肌缺血誘發(fā)的VT/VF的預防作用，已被大量偱證醫(yī)學證據所證實。指南指出，-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，多形性室速風暴應靜注-受體阻滯劑。可能機制：對抗交感興奮，降低心肌耗氧，提高室顫閾（升高60%-80%

10、）,穩(wěn)定膜電位。惡性心律失常的診療和處置25心室電風暴的處理一. -阻滯劑惡性心律失常的診療和處置心室電風暴的處理二胺碘酮對VES的治療胺碘酮能有效抑制復發(fā)性VT/VF。指南指出，由急性心肌缺血引起的不間斷性VT, 多形VT，及非復極異常引起的多形VT, 推薦胺碘酮治療，對VES可接受胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合治療。可能機制: 阻滯外向鉀電流，阻滯鈉通道（需較大的瞬間劑量），較弱的鈣通道阻滯作用，及受體阻滯作用。惡性心律失常的診療和處置26心室電風暴的處理二胺碘酮對VES的治療惡性心律失常的診療和抗心律失常藥物的使用惡性心律失常的診療和處置27抗心律失常藥物的使用惡性心律失常的診療和處置27惡性心律

11、失常的診療和處置28惡性心律失常的診療和處置285mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘5mg(1-2mg/min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘倍他樂克注射液惡性心律失常的診療和處置295mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘5mg(1-2靜注抗心律失常藥物的方法和特點 異搏定 心律平 腺苷 柯達隆 利多卡因 硫酸鎂 合心爽 艾司洛爾劑量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 給藥時間 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1

12、min 間隔時間 30min 10min 23min 510min 5-10min - - -起效時間 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降 若無效，再給負荷 以較高量維持維持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min總量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - -T1/2 2h 58h S 數小時內 1530min - 3.5h(腎）9min 付作用 + + - 0

13、 +-+ 0 + +惡性心律失常的診療和處置30靜注抗心律失常藥物的方法和特點 異抗心律失常聯(lián)合用藥 沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經驗一般認為： 同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制 惡性心律失常的診療和處置31抗心律失常聯(lián)合用藥 沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常常有精神的高度緊張，交感神經興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達到出其不意的效果-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起

14、效和停藥都很方便 長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用惡性心律失常的診療和處置32抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥要避免副作用關于用藥后心動過緩： 胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合，經過一段時間，患者都會出現一定程度的心動過緩。 是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾。 如果心動過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權衡發(fā)生室速和心動過緩的風險效益比，就應保持原有治療并密切觀察。惡性心律失常的診療和處置33抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥要避免副作用惡性心律失常的診療和處常用抗心失常藥物使用時注意事項 異搏定：1、禁止與心得安類合用。2、有SSS，A-

15、VB，心功能不全慎用或不用。 3、WPW合并AF或VRT伴AP前傳者禁用心律平 ：1、老年人可引起循環(huán)抑制，低血壓。 2、心功能不全者慎用，加重傳導阻滯，但僅為異搏 定1100。 3、部分房顫患者使用后在復律之前心室率反加快。 可達隆:1、靜脈藥濃度2mg/ml，以防靜脈炎.大靜脈較少發(fā) 靜脈炎。 2、華弗林減少13或者12，地高辛減少12。惡性心律失常的診療和處置34常用抗心失常藥物使用時注意事項 異搏定：1、禁止與心惡性心律失常患者的長期處理和猝死預防 惡性心律失常的診療和處置35惡性心律失常患者的長期處理和猝死預防 惡性心律失常的診療和處惡性心律失常合并心功能不全時的治療選擇1. 胺碘酮

16、：僅適用于嚴重、癥狀性VT（b類，B級），但心衰心臟猝死研究（SCD-HEFT）結果提示胺碘酮沒有增加生存的益處。2. -阻滯劑：可減低心梗后心衰并VT猝死率。3. 索他洛爾：不適用于心衰合并VT，I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應避免使用惡性心律失常的診療和處置36惡性心律失常合并心功能不全時的治療選擇1. 胺碘酮：僅適用于心梗后心律失常的治療1.積極治療心衰、心肌缺血。2.胺碘酮、受體阻滯劑。3.ICD惡性心律失常的診療和處置37心梗后心律失常的治療惡性心律失常的診療和處置37惡性心律失常的診療和處置培訓課件肥厚型心肌病心律失常的治療HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD。不能置

17、入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（a類推薦）ICD: 肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（IIa-C) 惡性心律失常的診療和處置39肥厚型心肌病心律失常的治療HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD肥厚型心肌病的SCD危險因素心跳驟停（Vf）自發(fā)持續(xù)性VT早期猝死家族史不明原因的暈厥左室厚度30mm異常的運動后血壓非持續(xù)性VT惡性心律失常的診療和處置40肥厚型心肌病的SCD危險因素惡性心律失常的診療和處置40AVRC的治療AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。AVRC有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD預防SCD。對不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛爾預防SCD。ICD：致心律失常性右室發(fā)育不良/

18、心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（IIa-C） ARVC-SCD危險因素:左束支阻滯圖形的單個室性早搏。左束支阻滯圖形的非持續(xù)VT。左束支阻滯圖形的持續(xù)VT。VF射頻消融是有效的輔助治療方案。 惡性心律失常的診療和處置41AVRC的治療AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。惡性心律失常的ICD治療的適應證 對于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預防， 植入式心律轉復除顫器 (ICD) 的應用建議僅適用于已經接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預期壽命超過1年的患者。惡性心律失常的診療和處置42ICD治療的適應證惡性心律失常的診療和處置42植入式心律轉復除顫器的治療建議非可逆性原因引起的室顫或血流動力學

19、不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現的持續(xù)室速或室顫.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB惡性心律失常的診療和處置43植入式心律轉復除顫器的治療建議非可逆性原因引起的室顫或血流心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級NYHA II或III級，

20、LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(原為IIa)心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIA植入式心律轉復除顫器的治療建議惡性心律失常的診療和處置44心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗

21、死40天以上，NYHA 原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbI

22、IIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCB植入式心律轉復除顫器的治療建議惡性心律失常的診療和處置45原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病I在院外等待心臟移植的患者有暈厥史的Brugada綜合征患者有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現暈厥和/或室速心臟結節(jié)病、巨細胞性心肌炎或Chagas病IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIII

23、IIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCC植入式心律轉復除顫器的治療建議惡性心律失常的診療和處置46在院外等待心臟移植的患者IIIaIIbIIIIIIaIIbI非缺血性擴張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級有SCD危險因素的長QT綜合征患者有暈厥和嚴重器質性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaII

24、bIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCB植入式心律轉復除顫器的治療建議惡性心律失常的診療和處置47非缺血性擴張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級III即使符合上述I、IIa、IIb類適應證，但預期壽命短于1年無休止的室速或室顫存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術加重，或是不能進行系統(tǒng)的隨訪沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA IV級的心力衰竭患者IIIaII