1、惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講冠心病心律失常的種類冠心病可以出現所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的發生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室顫動雖然沒有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的發生惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講2冠心病心律失常的種類冠心病可以出現所有已知的心律失常惡性心律急性心肌梗死時的心律失常緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講3急性心肌梗死時的心律失常緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治急性心肌梗死時的心律失常快速心律失常惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講4急性心肌梗死時的心

2、律失常快速心律失常惡性心律失常的急診治療“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動力學的不穩定而危及生命。原來血流動力學穩定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變為不穩定，成為“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講5“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動力學寬QRS心動過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講6寬QRS心動過速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講6心律失常處理程序（2005年心肺復蘇指南）惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講7心律失常處理程序惡性心律失常的急診

3、治療醫學知識專題宣講7血流動力學穩定的寬QRS心動過速診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態 不穩定者室速的可能性大，應考慮電復律第二步：血流動力學穩定12導聯心電圖 室性心動過速 室上性心動過速伴差傳 旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規則 規則：室速，室上速伴差傳 不規則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速）惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講8血流動力學穩定的寬QRS心動過速診斷步驟第一步：評價血流動寬QRS心動過速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講9寬QRS心動過速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講9血流動力學穩定的持續單形寬QRS心動過速在急診情況下的診斷步驟 病史

4、：能否提供既往發作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮。以往的治療經驗 12導聯心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講10血流動力學穩定的持續單形寬QRS心動過速在急診情況下的診斷病史的價值最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VTMI+寬QRS心動過速 VT的可能性為98MI在先，寬QRS心動過速在后100VT抗心律失常藥物的影響：對QRS寬度的影響，對心率的影響等病史的長短并不能說明問題 血流動力學穩定的室速可以多年存在惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講11病史的價

5、值最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VT惡性心血流動力學穩定的寬QRS心動過速處理步驟若明確為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮直接同步電復律也可用首先使用抗心律失常藥惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講12血流動力學穩定的寬QRS心動過速處理步驟若明確為室上性心動血流動力學穩定的寬QRS心動過速抗心律失常藥物的應用建議使用胺碘酮（IIa) 首劑150mg，10分鐘 需要時可以重復 一般負荷量后應使用靜脈維持，從1mg/min開始，于6小時后減量 每日最大2.0g 使用方法強調因人而異，不能公式化也可使用普魯卡因胺或索他洛爾惡性心律失常的急診治療醫

6、學知識專題宣講13血流動力學穩定的寬QRS心動過速抗心律失常藥物的應用建議使胺碘酮的應用如何判定療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，在反復電復律的情況下也應堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講14胺碘酮的應用如何判定療效？惡性心律失常的急診治療醫學知識專題無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續超過數小時無臨床試驗資料多見于器質性心臟病，可為單形，

7、也可為多形VT重新調整ICD參數病因治療惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講15無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可無休止的室性心動過速 建議：I 類急性心肌缺血導致的反復發作或無休止的VT，推薦靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運重建（證據級別：） IIa 類反復發作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據級別：） IIb 類室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨使用或聯合應用有效（證據級別：）反復發作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據級別：）惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講16無休止的室性心動過速

8、 建議：I 類惡性心律失常的急診治療醫學寬QRS心動過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講17寬QRS心動過速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講17室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫，應按室顫進行心肺復蘇處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為扭轉性室速 不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講18室性心律失常的治療多形性室速：惡性心律失常的急診治療醫學知識重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉性室速的根本區別是否伴有QT間期延長室速發作時的圖形不是診斷扭

9、轉性室速的根據： 多形性室速的圖形完全可以具有扭轉室速的特點，但不合并長QT就不是TdP惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講19重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉性室速的根本區別惡性心律失惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講20惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講20Tdp持續發作惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講21Tdp持續發作惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講21TdP發作間歇依賴性T波惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講22TdP發作間歇依賴性T波惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣獲得性長QT綜合征的原因心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），心肌缺

10、血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創傷性腦損傷，自主神經系統疾病,人類免疫缺陷疾病 惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講23獲得性長QT綜合征的原因心源性惡性心律失常的急診治療醫學知識可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘

11、酮 溴芐胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾l 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統用藥西沙比利惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講24可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪

12、氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經藥沙美特羅鎮靜/催眠藥水合氯醛惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講25可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得扭轉性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質紊亂 補鉀是最基本的治療 在有器質性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療 靜脈補充鎂劑：12克置入100250ml液體中靜點。 注意及時復查電解質惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講26扭轉性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物惡性心律失常的急診扭轉性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉性室速，起搏前的臨時措施臨時起

13、搏：適用于心動過緩，一般需要在90次/分起搏持續發作造成心源性腦缺血時要進行電復律惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講27扭轉性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉性室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講培訓課件尖端扭轉性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：IIa類（續）對于Tdp 合并竇性心動過緩的患者，可在應用緊急起搏治療的同時應用阻滯劑（證據級別: C） 長間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據級別：）建議： IIb 類Tdp 患者，血鉀應補至4.55.0 mmol/L（證據級別: B）

14、 對于LQT3 發作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據級別: C）惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講29尖端扭轉性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律多形性室速QT=400ms惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講30多形性室速QT=400ms惡性心律失常的急診治療醫學知識專題多形性室速的特點一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等少數無器質性心臟病，但可能與基因異常有關：極短聯律間期的PMVT， Brugada，兒茶酚胺依賴的多形室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講31多形性室速的特點一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫

15、惡性心律失多形性室速的特點沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性室速治療上以糾正病因和誘因為主抗心律失常藥物為輔，可用阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講32多形性室速的特點沒有QT延長，沒有短長短特征惡性心律多形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南建議：I 類持續的多形性VT 伴血液動力學異常，推薦進行在適當鎮靜下給予直流電復律（證據級別：B） 復發的多形性VT，靜脈應用阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時（證據級別：B） 復發的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復極異

16、常時，靜脈給予負荷量胺碘酮有效（證據級別：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血時，應考慮急診冠脈造影及血運重建（證據級別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的患者，可給予靜脈利多卡因（證據級別： C） 惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講33多形性室性心動過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心2008胺碘酮抗心律失常應用指南 用于快速室性心律失常的急性期治療 胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖

17、然有報道胺碘酮可以使持續性室速終止，但室速持續時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講342008胺碘酮抗心律失常應用指南 用于快速室性心律寬QRS心動過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講35寬QRS心動過速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講352005年AHA心肺復蘇指南中搶救順序的變化CPR30:2核實心律CPR30:2充電，準備電復律電復律新增加的程序脈搏，心電圖惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講362005年AHA心肺復蘇指南中搶救順序的變化CPR核實心律2005年AHA心肺復蘇指南中對抗心律失常藥物的定

18、位關于藥物的使用：優先原則在心臟驟停中，基礎心肺復蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級氣道惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講372005年AHA心肺復蘇指南中對抗心律失常藥物的定位關于藥室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑用藥的時機不需固定，在除顫，使用腎上腺素后準備好即可給入。給藥不要影響心肺復蘇和除顫惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講38室顫/無脈搏的室速惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講38胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環未恢復不需維持常需維持惡性心律失常的急診治療醫學知識專題宣講39胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇血流動力學穩定VT推2005年AHA心肺復蘇指南中關于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實 利多卡因應該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類)惡性心律失常的急診治療醫