1、 心力衰竭 心力衰竭慢性心衰基本病因和常見誘因發病機制臨床表現診斷和鑒別診斷治療、護理要點急性心衰臨床表現及搶救要點教學要求慢性心衰教學要求心力衰竭定義: 各種心臟病心臟舒縮功能障礙 負荷過重靜脈系統淤血動脈系統缺血是一組臨床綜合征有SHF/DHF心力衰竭定義: 各種心臟病心臟舒縮功能障礙靜脈系統淤血是一組心力衰竭分類急性心衰慢性心衰全心衰右心衰 左心衰按癥狀體征按過程心力衰竭分類急性心衰慢性心衰全心衰右心衰 左心衰按癥狀體征按慢性心力衰竭基本病因原發心肌損害心臟負荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量負荷（前負荷）過重 壓力負荷（后負荷）過重 糖尿病心肌病 嚴重VitB1缺乏心肌淀粉樣變等缺血性心肌

2、病，心肌炎、心肌病心肌纖維化等慢性心力衰竭基本病因原發心肌損害心臟負荷過重心肌病變心肌代謝慢性心力衰竭基本病因左心室 右心室主動脈肺動脈體循環右心房左心房 肺循環慢性心力衰竭基本病因左心室 右心室主動脈肺動脈體循環右心房左慢性心力衰竭基本病因前負荷后負荷左心房二閉二狹左心室二閉、主閉 高血壓主動脈瓣狹窄心臟負荷過重慢性心力衰竭基本病因前負荷后負荷左心房二閉二狹左心室二閉、主慢性心力衰竭基本病因前負荷后負荷右心房三狹右心室三閉、肺閉ASD 肺動脈高壓 肺狹 肺栓塞慢性心力衰竭基本病因前負荷后負荷右心房三狹右心室三閉、肺閉肺感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞

3、累、情緒激動血容量增加：攝入鈉鹽過多,輸液過多過快等妊娠與分娩治療不當：不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等慢性心力衰竭誘因感染:呼吸道感染是最常見、最重要的誘因慢性心力衰竭誘因發病機制 1.血流動力學代償機制Frank-Starling機制前負荷心肌肥厚:后負荷 心室肌纖維增粗心肌肥厚心排血量（CO） 2.神經內分泌機制： CO腎血RAAS激活慢性心力衰竭心肌收縮增強ALD 鈉水潴留前負荷血液再分配發病機制慢性心力衰竭心肌收縮增強ALD 鈉水潴留前負荷慢性心力衰竭臨床表現左心衰:肺淤血心排量降低右心衰：體循環淤血全心衰：左右 右左慢性心力衰竭臨床表現慢性心力衰竭臨床表現左心衰:肺淤血心排

4、量降低呼吸困難 咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等慢性心力衰竭臨床表現慢性心力衰竭臨床表現左心衰:肺淤血心排量降低心臟體征： 基礎心臟病體征 HR、奔馬律、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音慢性心力衰竭臨床表現慢性心力衰竭臨床表現右心衰:體循環淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征 肝腫大、肝頸靜脈返流征（） 水腫和漿膜腔積液（較晚） 原有心臟病體征、三尖瓣區吹風樣SM慢性心力衰竭臨床表現心衰醫學知識課件慢性心力衰竭臨床表現全心衰:左+右右左

5、慢性心力衰竭臨床表現心衰醫學知識課件呼吸道感染:下肢靜脈血栓：心源性肝硬化： 電解質紊亂：慢性心力衰竭并發癥:呼吸道感染:慢性心力衰竭并發癥:X線檢查:心外形、肺淤血程度等心超：心腔大小和瓣膜結構等 舒縮功能：EF值 周圍靜脈壓、CVP尿改變：少量蛋白尿、紅細胞或透明管型等慢性心力衰竭實驗室檢查:慢性心力衰竭實驗室檢查:治療原則:積極治療原發病,控制誘因減輕心臟負荷增強心肌收縮力慢性心力衰竭治療原則:慢性心力衰竭治療手段:病因治療 一般基礎治療藥物治療（傳統藥物+生物學治療）器械治療（呼吸機、起搏器等）心臟移植基因治療慢性心力衰竭治療:治療手段:慢性心力衰竭治療:去除和限制基本病因和消除誘因是

6、關鍵冠心病:PTCA、支架等慢性心瓣膜?。菏中g換瓣和PBMV介入等先心：手術修補和介入封堵等高心：降壓治療等控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動慢性心力衰竭去除和限制基本病因和消除誘因是關鍵慢性心力衰竭一般治療是基礎注意休息,充足睡眠根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態大便通暢等慢性心力衰竭一般治療是基礎慢性心力衰竭治療目標:治療原則：治療手段：病因治療 一般基礎治療藥物治療（傳統藥物+生物學治療）器械治療（呼吸機、起搏器等）心臟移植慢性心力衰竭治療:治療目標:慢性心力衰竭治療:藥物治療利尿劑ACEI洋

7、地黃類受體阻滯劑cAMP依賴正性肌力藥ALD拮抗劑ARB血管擴張劑標準藥物慢性心力衰竭藥物治療標準藥物慢性心力衰竭利尿劑:唯一可控制液體潴留并治療心衰機制：抑制水、鈉重吸收水鈉潴留 靜脈回流、肺淤血 前負荷 適應證：所有心衰有液體潴留常用制劑：代 表 藥時 間不 良 反 應 襻利尿劑（強）速尿24h低血鉀 噻嗪類（中）雙克2h（1218）低血鉀 高血糖 保鉀類（弱）安體舒通6h（16）高血鉀慢性心力衰竭利尿劑:唯一可控制液體潴留并治療心衰代 表 藥時 間不 良 ACEI:是治療心衰藥物的基石 是標準治療不可缺少的藥物作用機制：抑制RAAS,心肌重塑 ，改善預后適應證：所有病人（除非有禁忌癥或不

8、能耐受） 應無限期、終生應用常用制劑：（普利）不良反應：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀良好的治療反應通常要12M才顯示出慢性心力衰竭ACEI:是治療心衰藥物的基石慢性心力衰竭 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素轉換酶 小動脈平滑肌收縮,外周血管阻力增加 刺激腎上腺皮質球狀帶 分泌醛固酮 血容量增加 前負荷腎素 后負荷 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素ARB（AT1拮抗劑）機制:減少Ang與AT1結合抑制心肌重塑特點：主要用于不能耐受ACEI類者制劑：（沙坦）不良反應：除干咳外與ACEI同慢性心力衰竭ARB（AT1拮抗劑）慢性心力衰竭 血管緊張素原 血管

9、緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素轉換酶 小動脈平滑肌收縮,外周血管阻力增加 刺激腎上腺皮質球狀帶 分泌醛固酮 血容量增加 前負荷腎素 后負荷 AT1 AT2 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素-blocker常用制劑:（洛爾）注意事項及副作用：極低劑量開始,強調個體化良好的治療反應通常要23M才顯示出需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應：液體潴留和心衰惡化；心動過緩和傳導阻滯慢性心力衰竭-blocker慢性心力衰竭正性肌力藥洋地黃類:目前應用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心力衰竭正性肌力藥慢性心

10、力衰竭洋地黃類:作用機制： 抑制Na+-K+ -ATP酶Ca2+內流正性肌力適應證：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌證：肥厚性心肌病； 或高度、AVB未安裝起搏器慢性心力衰竭洋地黃類:慢性心力衰竭洋地黃類:制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mg qd （70y或腎功能受損者0.125mg qd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率西地蘭0.20.4mg 稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心力衰竭洋地黃類:藥物用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mg q洋地黃類:中毒表現：心律失常：最常見為早搏,多為二聯胃腸道癥狀：最早出現神經系統癥狀

11、：黃視、綠視（最具特異性）慢性心力衰竭洋地黃類:慢性心力衰竭洋地黃類:中毒的處理：立即停用洋地黃,停排鉀利尿劑心律失常 快速性 低血鉀者補鉀 不低者：利多卡因、苯妥英鈉 緩慢性 阿托品，臨時起搏器血液灌流吸附等慢性心力衰竭洋地黃類:慢性心力衰竭非洋地黃類:cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺： 25g/(kgmin)：心肌收縮,血管擴張 510g/(kgmin)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農等慢性心力衰竭非洋地黃類:cAMP依賴性正性肌力藥慢性心力衰竭醛固酮拮抗劑機制:ALD生成抑制心肌重塑特點：對重度心衰病人有益制劑：螺內酯,依普利酮

12、副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉 慢性心力衰竭醛固酮拮抗劑慢性心力衰竭血管擴張劑機制:心臟前、后負荷 CO 、肺淤血特點：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等 回心血量前負荷肺淤血小動脈擴張劑：烏拉地爾（壓寧定） 阻力血管擴張后負荷CO肺淤血雙重擴張劑：硝普鈉慢性心力衰竭血管擴張劑慢性心力衰竭藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（ -激動劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴張劑標準藥物慢性心力衰竭藥物治療標準藥物慢性心力衰竭護理評估病史 （癥狀）評估,心衰的病因誘因，病程發展經過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態

13、（發紺、體位）心肺:啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關檢查：X線、心超、電解質、血氣分析慢性心力衰竭護理評估慢性心力衰竭護理診斷氣體交換受損 /與左心衰竭致肺淤血有關體液過多 /與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關活動無耐力 /與心排血量下降有關潛在并發癥:洋地黃中毒慢性心力衰竭護理診斷慢性心力衰竭潛在并發癥:洋地黃中毒目標：能敘述出洋地黃中毒的表現,一旦發生中毒，得以及時發現和控制。措施： （1）預防洋地黃中毒 （2）觀察洋地黃中毒表現 （3）洋地黃中毒的處理 慢性心力衰竭潛在并發癥:洋地黃中毒慢性心力衰竭患者,女，69歲，農民心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿

14、少3天患者8年前開始出現間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經濟條件差未曾醫治，癥狀逐年加重，2年前開始出現下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來院查體:T、Bp正常，脈搏110bpm，呼吸喘促，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細濕羅音，心界向左右增大，心率120次分，律不齊，心音強弱不等，心尖區聞級吹風樣SM及隆隆樣DM，向左腋下傳導病例分析患者,女，69歲，農民病例分析Q:1、寫出該患者完整的診斷2、提出主要的護理診斷3、制定完整的護理措施病例分析Q:病例分析醫療診斷:風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄并關閉不全 心房顫動 心功能級護理診斷： 氣體交換受損 與左心衰

15、竭致肺淤血有關 體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水 鈉潴留有關 活動無耐力 與心排血量下降有關 潛在并發癥：洋地黃中毒醫療診斷:風濕性心臟瓣膜病護理措施 1.減輕心臟負荷,增加心排血量 適當安排休息與活動、低熱量、低鈉飲食、 保持大便通暢。 2.緩解呼吸困難:吸氧 3.控制過量的液體潴留 4.用藥護理 遵醫囑用藥，觀察藥物的療效及副作用，如洋地黃制劑的毒性反應。 5.健康指導 護理措施定義:心臟急性病變在短時間內病因：急性發病機制：臨床表現：急性左心衰較常見癥狀：突發嚴重呼吸困難,粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停體征：急性心力衰竭定義:心臟急性病變在短時間內急性心

16、力衰竭治療:病因和誘因治療、坐、扎氧：高流量吸氧（68L/min嗎啡：鎮靜；擴張外周靜脈和小動脈利尿擴血管：硝酸甘油洋地黃強心：西地蘭氨茶堿：解痙；正性肌力；擴血管；利尿等其他：激素,如D.X.M.急性心力衰竭治療:急性心力衰竭病例分析夜間巡視病房時發現一病人突然坐起,張口呼吸，大汗、煩躁不安、伴咳嗽、喘息、咳大量漿液泡沫痰。心肺聽診聞及哮鳴音及濕羅音，心率120次/分，律齊，可觸及交替脈。討論:（1）根據上述情況，你考慮病人病情發生什么變化？（2）你應給予病人怎樣的護理及配合搶救？（3）病情穩定后，怎樣指導病人防止復發？病例分析夜間巡視病房時發現一病人突然坐起,張口呼吸，大汗、煩測試1 慢性

17、心功能不全的基本病因是: A大多由器質性心血管疾病所致 B.與感染有關 C輸液速度過快 D.攝入食鹽過多 E. 貧血或大出血2 右心衰竭的最主要表現為： A心率加快 B.紫紺 C.胸悶、氣促、呼吸困難 D咳嗽、咯血 E.下肢水腫,肝頸靜脈回流征（+）AE測試1 慢性心功能不全的基本病因是:AE3 體力活動輕度受限制,日?；顒涌梢砸?乏力、心慌、呼吸困難為: A心功能一級 B.心功能二級 C.心功能三級 D心功能四級 E.心功能代償期4 洋地黃藥物治療心衰，最危險的中毒表現是： A食欲減退、惡心、嘔吐 B.頭痛、頭暈，伴黃疸 C心率減慢至每分鐘60次 D.室性早搏呈二聯律 E二度房室傳導阻滯呈

18、文氏現象 測試BD3 體力活動輕度受限制,日?；顒涌梢砸饻y試BD5 心力衰竭患者飲食應采用: A低鹽低蛋白易消化飲食 B.低鹽低熱量易消化飲食 C低膽固醇低動物脂肪飲食 D.低鹽少渣易消化飲食 E以上都不是6 急性左心衰竭肺水腫時,以下處置中錯誤的是： A酒精濕化氧氣、高流量吸入 B.度冷丁肌內注射 C毛花甙丙緩慢靜脈注射 D.地塞米松靜脈注射 E讓患者平臥位測試BE5 心力衰竭患者飲食應采用:測試BE7 嚴重左心功能不全時,病人常取: A側臥位 B.端坐位 C.仰臥位 D. 被動體位 E.蜷曲臥位8 鼓勵長期臥床的心力衰竭患者在床上做下肢活動，其目的主要是： A減少回心血量 B.預防壓瘡 C. 防止肌肉萎縮 D. 防止下肢靜脈血栓形成 E.及早恢復體力測試BD7 嚴重左心功能不全時,病人常取:測試BD 夏小姐,24歲?；硷L濕性心臟病、心房顫動已7年，近來體力活動后感心悸、氣急及下肢水腫。門診給予地高辛等藥物治療。 1護士應了解地高辛的主要治療作用是: A增強心肌收縮力 B.利尿 C. 加快心率 D.擴張冠狀動脈 E. 舒張支氣管平滑肌A 夏小姐,24歲。患風濕性心臟病、心房顫動已7年2地高辛每日維持量為: A0.1250.25mg B.0.51.5mg C