1、乙肝防治指南解讀乙肝防治指南解讀乙肝防治指南解讀HBV基因組結構一、病原學2021/4/272乙肝防治指南解讀乙肝防治指南解讀乙肝防治指南解讀HBV基因組HBV基因組結構一、病原學2021/4/272HBV基因組結構一、病原學2021/4/272全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬 HBV 感染高流行區，一般人群 HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV 主要經血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染 HBV ；經吸血昆蟲傳播未證實二、流行病學2021/4/273全球2

2、0億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億二、流行病學免疫清除期非活動或低復制期再活動期不治療但應檢測免疫耐受需治療不治療但應檢測需治療HBV攜帶者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活檢 -三、自然史HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活檢 +HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活檢 +非活動狀態HBsAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活檢 -2021/4/274免疫清除期非活動或低復制期再活動期不治療但

3、應檢測免疫耐受2021/4/2752021/4/275急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率70-86%代償期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%嬰幼兒期三、自然史2021/4/276急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化5年病死率發生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續陽性、ALT水平高或反復地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發生率要高于 HBeAg 陰性者HBV感染是HCC的重要相關因素。肝硬化患者發生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并H

4、CV或HDV感染、持續肝臟炎癥、持續HBeAg陽性及HBV DNA持續高水平等三、自然史2021/4/277發生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續陽性、A乙型肝炎疫苗預防 - 自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費 - 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內接種。單用疫苗阻斷保護率87.8%，聯合 HBIG 保護率95-97% - 接種后有抗體應答者保護效果一般至少持續12年四、預防2021/4/278乙型肝炎疫苗預防四、預防2021/4/278意外暴露HBV后預防 - 血清學檢測：立

5、即檢測HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等，并在3和6個月內復查 - 主動和被動免疫： （1）接種過疫苗，抗-HBs10mIU/ml，不處理。 （2）接種過疫苗，抗-HBs10mIU/ml，抗-HBs水平不詳；未接種過疫苗： 注射HBIG200-400IU，同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g（0，1，6個月）四、預防2021/4/279意外暴露HBV后預防四、預防2021/4/279對患者和攜帶者的管理 - 診斷急性或慢性乙肝時，向疾病預防控制中心 (CDC) 報告，家庭成員檢測乙肝。 - 慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，隨訪觀察 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血

6、液中HBV DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關四、預防2021/4/2710對患者和攜帶者的管理四、預防2021/4/2710傳播途徑預防 - 嚴格消毒；嚴格防止醫源性傳播；注意個人衛生，不共用剃須刀和牙具等用品；進行正確性教育；對HBsAg陽性孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會四、預防2021/4/2711傳播途徑預防四、預防2021/4/2711（1）乙肝五項及滴度（2）HBV-DNA、基因型和變異檢測（3）生化檢查：肝功能、凝血、膽堿酯酶（4）肝纖維化非侵襲性檢查：瞬時彈性成像（5）影像學：彩超、CT、磁共振（6）病理學

7、診斷：G炎癥S纖維化五、實驗室檢查2021/4/2712（1）乙肝五項及滴度五、實驗室檢查2021/4/2712乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現HBsAg和/或HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染六、臨床診斷慢性乙型肝炎隱匿性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化 攜帶者 慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性HBV感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根據肝功能損害程度分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常2021/4/2713乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現HBsAg和/或HBV 介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標項

8、 目輕 度中 度重 度ALT(IU/L)3ULN3-10ULN10ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.585.5ALB(g/L)3533-3432A/G1.5-1.31.2-1.00.9EP(%)2122-2526PTA(%)79-7170-6160-402021/4/2714介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標項 目輕 度中 度重 度理想的終點：停藥后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清學轉換滿意的終點： HBeAg陽性停藥病毒轉陰，轉氨酶正常， HBeAg血清學轉換； HBeAg陰性病毒轉陰，轉氨酶正常基本終點：治療期間病毒學應答 七、治療的總體目標2021/4/

9、2715理想的終點：停藥后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清學轉抗病毒治療的一般適應證： HBeAg(+)者HBV DNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷貝/ml ALT2ULN；如IFN治療，ALT10ULN，TBIL2ULN 對于持續HBV DNA陽性，達不到上述標準者，符合以下之一，抗病毒治療： 炎癥和纖維化2級 1ULN ALT2ULN,年齡30歲，肝穿刺活檢G2S2，無創肝硬度檢查有纖維化。 ALT正常，年齡30歲，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活檢G2S2，無創肝硬度檢查有纖維化。 有肝硬化八、抗病毒治療的一般適應證2021/4/2716抗病毒治療的一

10、般適應證：八、抗病毒治療的一般適應證2021/干擾素抗病毒療效的預測因素 - HBeAg陽性：治療前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷貝/ml；基因型A或B；基線低HBsAg水平 ；肝組織炎癥壞死G2。其中治療前HBV DNA、ALT水平是預測療效的主要因素 - 治療12周的早期病毒學應答對預測療效也很重要九、干擾素治療2021/4/2717干擾素抗病毒療效的預測因素九、干擾素治療2021/4/271干擾素治療的監測和隨訪 - 治療前應檢查：生化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規、甲狀腺功能、血糖及尿常規；病毒學標志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和

11、HBV DNA的基線狀態或者水平； 對中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓； 排除自身免疫性疾病；尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠十、干擾素治療2021/4/2718干擾素治療的監測和隨訪十、干擾素治療2021/4/2718干擾素治療的監測和隨訪 - 治療過程中應檢查：開始治療后的第一個月應每1-2周檢查 1 次血常規，以后每月檢查 1 次直至 治療結束；生化學指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續3次，以后隨病情改善可每 3 個月 1 次；病毒學標志，治療開始后每 3 個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、

12、血糖和尿常規等指標；應定期評估精神狀態十、干擾素治療2021/4/2719干擾素治療的監測和隨訪十、干擾素治療2021/4/2719干擾素的不良反應及其處理 - 流感樣癥候群：發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛等 - 一過性骨髓抑制：外周血中白細胞和血小板減少 如NEU絕對計數0.5109/L，PLT25109/L，應停藥 - 精神異常：表現抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 - 干擾素可以誘導產生自身抗體和自身免疫性疾病 - 其他少見不良反應：腎臟損害、心血管并發癥等十、干擾素治療2021/4/2720干擾素的不良反應及其處理十、干擾素治療2021/4/2720干擾素治療的禁忌證 - 絕對禁忌證：妊娠、精

13、神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前NEU計數1.0109/L和PLT計數50109/L - 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、TBIL51mol/L特別是以間接膽紅素為主者十、干擾素治療2021/4/2721干擾素治療的禁忌證十、干擾素治療2021/4/2721恩替卡韋（ETV）替諾福韋酯(TDF)拉米夫定(LAM)阿德福韋酯(ADV)替比夫定（LdT）十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/2722恩替卡韋（ETV）十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/

14、2應用核苷(酸)類似物治療時的監測和隨訪 - 治療前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基線狀態或水平；根據病情 需要，檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等無創肝纖維化檢查條件允許，治療前后肝穿刺活檢 - 治療中：生化學指標治療開始后每月一次連續次，以后隨病情改善可每3個月一次；病毒學 指標治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根據病情需要，檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/2723應用核苷(酸)類似物治療時的監測和隨訪十一、核苷(酸)類似物2021/4/27242

15、021/4/2724應用核苷(酸)類似物治療推薦意見 - HBeAg陽性，HBV DNA陰轉，ALT正常， HBeAg血清學轉換，再鞏固治療3年（6個月復查1次）可停藥。 - HBeAg陰性， HBsAg消失，HBV DNA檢測不到，鞏固1年半，每6個月復查，保持不變，考慮停藥 -但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥 十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/2725應用核苷(酸)類似物治療推薦意見十一、核苷(酸)類似物治療2治療結束后隨訪 - 停藥后3月內，每月1次，之后每3月1次，至少1年。 - ALT正常，DNA陰性，每年檢測1次 - ALT正常，DNA陽性，每半年檢測1次 - 肝硬

16、化3個月檢測十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/2726治療結束后隨訪十一、核苷(酸)類似物治療2021/4/272慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 - 慢性 HBV 攜帶者：每 3-6 個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查 - 非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療，每 6 個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查 一旦出現ALT2ULN且同時HBV DNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療十二、抗病毒治療的推薦意見2021/4/2727慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者十二、抗病毒治療的無應答或應答不佳應用免疫抑制劑 - 對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別是腎上腺糖皮質激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常也應在治療前 1 周開始抗病毒治療，化療和免疫抑制劑治療停止后，繼續治療6個月十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見2021/4/2728無應答或應答不佳十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見2021/HBV和HCV合并感染的患者HBV和HIV合并感染的患者乙肝導致的肝衰竭：ETV、TDF乙肝導致的HCC十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意見2021/4/2729HBV和HCV合并感染的患者十三、特殊人群抗病毒治療的推薦意肝移植患者 - 應于肝移植術前開始服用ETV