1、關于關節炎的鑒別診斷第1頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四上肢關節胸鎖關節肩鎖關節肩關節肘關節橈尺關節手關節下肢關節恥骨聯合骶髂關節髖關節膝關節足節關節的基本結構關節面（軟骨）關節囊（纖維膜、滑膜）關節腔第2頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四關節炎 痛風 骨性關節炎 骨質疏松癥 代謝性骨病 類風濕性關節炎 脊柱關節病 風濕熱 感染性關節炎 鏈球菌感染后綜合征 成人Still病 SLE、SS等第3頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 風濕熱 成人Still病 痛風 骨性關節炎病理機制臨床表現診斷標準

2、第4頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 痛風 骨性關節炎 風濕熱 成人Still病第5頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節炎病理機制易感基因（HLA-DR4）免疫細胞的活化免疫球蛋白、致炎性細胞因子及氧自由基等炎癥介質產生增多環境因素（感染）血管炎、滑膜增生、軟骨及骨破壞第6頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節炎病理機制主要表現為滑膜的血管增生和炎性細胞浸潤，及滑膜炎導致的滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞基本病理改變：滑膜炎所有滑膜關節均可受累第7頁，共81頁，2022年，5

3、月20日，10點11分，星期四類風濕性關節炎臨床表現近端指間關節腕關節掌指關節第8頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節炎臨床表現關節外病變：類風濕結節：多發于尺骨鷹嘴下方、膝關節及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。血管炎淋巴結病心、肺、腎、神經、血液等臟器病變第9頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四類風濕性關節炎診斷標準受累關節數 (0-5) 1 中大關節0 2-10 中大關節1 1-3 小關節2 4-10 小關節3 10 至少一個為小關節5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP

4、至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間 (0-1) 級，單側級311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2分類標準Amor標準診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關節炎第15頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四分類標準歐洲SpA研究組標準主要標準炎性下腰痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標準1、陽性家族史2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂關節炎診斷：主要標準 + 一條次要標準，可診斷為脊柱關節炎敏感性78.4%，特異性89.6%如有X線證實的骶髂關節炎，敏感性87%，特

5、異性86.7%第16頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎病理機制骶髂關節炎肌腱端炎第17頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現 慢性下腰背痛：隱襲起病，為最具特征性的早期癥狀， 常在18-22歲出現。常感覺在臀部或骶髂區深部。 背部發僵：晨起為著，輕微活動或熱水浴后可減輕。 有時夜間從沉睡中痛醒，需活動數分鐘方能重新入睡。 外周關節炎：以肩髖為多，膝踝關節也可受累。 肌腱端炎：關節外或關節附近骨壓痛，常見部位為 胸肋關節、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累 （如肋脊、橫突關節、胸肋區的肌腱端炎）可引起 胸痛，并在咳嗽或打噴

6、嚏時加重。關節表現第18頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現Schober試驗Patrick試驗(“4”字試驗)側臥位按壓骨盆仰臥位按壓髂骨翼關節表現第19頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎臨床表現 急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的為單側急性發作，主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。 心血管系統：少見，主要包括升主動脈炎、主動脈瓣關閉不全和傳導障礙。 肺：少見的晚期表現，以緩慢進展的肺上段纖維化為特點。 神經系統：常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征有關。 骨折常發生于頸椎，由此而引起四肢癱。 腎臟：淀粉樣變性，表現為

7、蛋白尿或進行性加重的氮質血癥。關節外表現第20頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎診斷標準1984年修訂的紐約標準臨床標準下腰背持續至少3個月，活動（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動受限擴胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關節X線改變分期0級：正常級：可疑或極輕微的骶髂關節炎級：輕度骶髂關節炎，局限性的侵蝕、硬化，關節邊緣模糊，但關節間隙無改變級：中度或進展性骶髂關節炎，伴以下1項或以上變化：近關節區硬化、關節間隙變窄/增寬、骨質破壞或部分強直級：嚴重異常，骶髂關節強直、融合，伴或不伴硬化確診標準單側3-4級或雙側2-3級X線骶髂關節炎臨床標準至少1

8、條第21頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四第22頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四第23頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱炎鑒別診斷機械性下腰痛項目炎性下腰痛機械性下腰痛1、發病年齡40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續時間3月4周4、晨僵1小時30分鐘5、夜間痛常有無6、活動后改善加劇7、骶髂關節壓痛多有無8、背部活動各方向受限僅屈曲受限9、擴胸度常減少正常10、神經系統查體異常少見多見11、血沉增快常有多無12、骶髂關節X線異常常有常無第24頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四強直性脊柱

9、炎鑒別診斷 髂骨致密性骨炎：常見于青年女性，出現局限于髂骨 面的骨硬化，在X線上呈特征性扇形分布的高密度區； 彌漫性特發性骨肥厚（DISH）：常見于老年人， 以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。 惡性腫瘤： 甲狀腺旁腺功能亢進或減退： 其他：盆腔炎性疾病，化膿性椎間盤炎，化膿性骶髂關節 炎，骨氟中毒，結核性脊柱炎，Paget病等第25頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四髂骨致密性骨炎第26頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 痛風 骨性關節炎 風濕熱 成人Still病第27頁，共81頁，2022年，5月20日

10、，10點11分，星期四痛風病因 高尿酸血癥為痛風最重要的生化基礎，約5-12%的高尿酸血癥最終可發展為痛風。 引起高尿酸血癥的病因主要有：高嘌呤飲食、細胞破壞增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄減少等。 原發性痛風1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多數原因不明；繼發者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因所致。第28頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風病因人體內尿酸有兩個來源：外源性：從富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是為，約占20%；內源性：由體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物從頭合成、旁路合成及核酸分解代謝而來，約占80%。對于高尿酸血癥的

11、發生，內源性代謝紊亂較外源性更重要；限制嘌呤攝入后，血尿酸水平降低十分有限。第29頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風病因大多數病人即使進食無嘌呤飲食，仍不能糾正高尿酸血癥，說明高嘌呤飲食不是痛風的發病原因，但大量吸收嘌呤可引起細胞外液尿酸水平迅速發生變化，卻常常是痛風關節炎急性發作的誘因。人體內血尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿排出，腎排泄尿酸有賴于腎小球濾過、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原發性痛風病人中有腎排泄缺陷者達90%，主要為腎小管分泌尿酸減少。第30頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風發病機制血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，

12、在體溫37、PH7.4的生理條件下，尿酸溶解度約為6.4mg/dl，加之與血漿蛋白結合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl，超過此值，呈過飽和狀態的血尿酸就會結晶沉積于關節內外組織及腎臟等器官，引起急性炎癥和慢性損傷。(1mg/dl=59.48umol/L)第31頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現 急性痛風性關節炎 痛風石及慢性痛風性關節炎 腎臟病變第32頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現急性痛風性關節炎 誘因：關節局部損傷、穿鞋緊、走路多、飽餐飲酒、 過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術等。 起病方式

13、：常于夜間或清晨突然發病，癥狀一般在數 小時內發展至高峰。 關節表現：受累關節及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹， 局部發熱，疼痛劇烈難忍。初次發病時絕大多數僅侵犯 單個關節，以踇趾關節和第一跖趾關節最常見。 持續時間：持續數天至數周后可自行緩解，僅炎癥皮膚 區色澤變暗及關節不適。以后進入無癥狀的間歇期， 多數于一年內復發，愈發愈頻，受累的關節也越來越多。 全身表現：可伴體溫升高、頭痛等，并可出現WBC、 ESR、CRP升高。第33頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現痛風石及慢性痛風性關節炎 典型的痛風石位于耳輪，也常見于踇趾、指、腕、肘、 膝等處。由于未系統治療

14、，關節炎反復發作進入慢性期， 引起骨質缺損及周圍組織纖維化，結節由軟變硬，長大 增多，使關節發生僵直畸形。第34頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風臨床表現腎臟病變 尿酸鹽腎病：腎小管濃縮功能下降，夜尿多，尿比重 偏低。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，進而 發展為尿毒癥。 尿酸性腎結石：單純尿酸結石X線上不顯影。 急性梗阻性腎病：見于血尿酸和尿尿酸明顯升高時， 由大量尿酸鹽結晶廣泛性梗阻腎小管所致；或由于 白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后，大量細胞壞 死，尿酸突然增加造成。第35頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風診斷標準臨床診斷 中老年

15、男性肥胖者，突然反復發作的單個跖趾、 跗跖、 踝等關節紅腫劇痛，可自行緩解及間歇 期無癥狀者，應首先考慮痛風性關節炎。 同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者 可診斷為痛風。 滑液或滑膜活檢發現尿酸鹽結晶者可確診。第36頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風1977年ACR分類標準1、滑囊液中查見特異性尿酸結晶，或痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢，證實含尿酸鈉結晶，或3、具備下列臨床實驗室和X線征象12項中的6項者：（1）一次以上的急性關節炎發作（2）炎癥反應在一天內達高峰（3）單關節炎發作（4）患病關節皮膚暗紅色（5）第一跖趾關節疼痛腫脹（6）單側發作累及第一跖趾關

16、節（7）單側發作累及跗骨關節（8）有可疑痛風石（9）高尿酸血癥（10）X線示關節非對稱性腫脹（11）X線示骨皮質下囊腫不伴骨質侵蝕（12）關節炎發作期間關節液微生物培養陰性診斷標準第37頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風鑒別診斷與其他關節病變鑒別急性痛風性關節炎慢性痛風性關節炎風濕熱風濕性關節炎丹毒銀屑病性關節炎峰窩組織炎骨腫瘤創傷及化膿性關節炎假性痛風第38頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四痛風鑒別診斷繼發性高尿酸血癥的鑒別 核酸分解代謝增加的疾病：惡性腫瘤放化療、 溶血性貧血 尿酸排泄障礙：原發或繼發于腎臟病變 藥物所致：噻嗪類利尿藥、小

17、劑量阿司匹林、 抗結核藥、受體阻滯藥等，使尿酸排泄減少。第39頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 痛風 骨性關節炎 風濕熱 成人Still病第40頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎概念又稱骨關節病、退行性關節病和增生性關節炎，其基本病理改變為多種致病因素引起的進行性關節軟骨變性、破壞及喪失，關節軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成。第41頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎病因 年齡：為最重要因素 遺傳因素：有家族聚集傾向，有遺傳相關。 關節損傷和過度使用：無準備的沖擊負荷 是關節軟骨及

18、軟骨下骨損傷的重要因素。 肥胖：增加了負重關節的負荷。 其他：性激素等。第42頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎發病機制 軟骨細胞不能有效地補充蛋白多糖的降解， 使蛋白聚糖進行性減少和結構變化；加之膠 原纖維的損傷，軟骨的彈性和硬度下降，易 出現軟骨損傷。 關節過度磨損、過度負荷或負荷不均，致軟 骨細胞釋放基質金屬蛋白酶等，作用于膠原和 蛋白聚糖的各個部位，使軟骨基質成分破壞。 IL-1和TNF-可抑制軟骨主要基質成分型 膠原和蛋白聚糖的合成，促進其降解第43頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎臨床表現關節疼痛：早期關節活動時出

19、現疼痛酸脹， 休息可減輕。初期晝重夜輕，間歇性疼痛， 后疼痛逐漸加重，呈持續性，夜間可痛醒。 受累關節被動活動可誘發疼痛。活動受限：早期輕微，關節膠化現象：關節 從靜止到活動有一段不靈活的時間，如在晨 起或久坐后感覺關節活動不靈便，站立行走， 需站立片刻并緩慢活動一會兒才能邁步。第44頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎臨床表現可出現關節活動時“絞鎖現象”，因關節 內的游離體或漂浮的關節軟骨碎片所致。 晨僵：時間較短，一般持續5-15分鐘，不超過30分鐘。第45頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎臨床表現關節肥大腫脹，可由關節積液

20、、滑囊增厚、軟骨及骨邊緣增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可捫及骨贅。 急性炎癥發作時可表現為局部關節腫、熱、痛，一般持續1-7天，休息后消失。 在手、趾、膝關節可觸及無癥狀的骨凸出物： 手遠端指間關節背面的骨性突出稱Heberden結節， 近端指間關節背面的骨性突出物稱Bouchard結節。第46頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎臨床表現關節活動時摩擦音：多見于大關節，一般由 關節表面粗糙不平引起，提示關節軟骨損傷、 關節表面不平、骨表面裸露。關節活動受限：因關節表面不平整、肌肉痙攣 和攣縮、關節囊攣縮或者骨贅、游離體導致的 活動阻滯所致。關節固定畸形：晚期

21、骨關節炎由于軟骨丟失、 關節軟骨下骨質塌陷、囊腫形成和骨的過度 生長而出現關節畸形或半脫位。第47頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎臨床表現 好發部位： 手：遠、近端指間關節和第一腕掌關節 膝：疼痛為最主要癥狀，長距離行走、劇烈運動、受涼或陰雨天氣時加重，長時間不活動后關節僵硬 髖：常致隱痛，隨后發生跛行 足：以第一跖趾關節最常見 頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限 腰椎：以第3、4腰椎最常受累第48頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎診斷標準臨床標準臨床加放射學標準1、一月來大多數日子膝痛1、一月來大多數日子膝痛2、關節活動時骨響

22、聲2、X片示關節邊緣骨贅3、晨僵15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR45mm/h4、X線示髖關節間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲115度6、晨僵60分鐘7、年齡50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。第50頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎診斷標準手骨關節炎1、一月來大多數日子手痛、發酸、晨僵2、雙側第2、3遠端和近端指間關節及第1腕掌關節這10個指定的指關節中2個或以上關節出現硬性組織肥大3、指關節腫脹不多于2個4、一個以上遠端指間關節腫脹5、以上10個指定的指關節中1個或以上關節畸

23、形注：具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。第51頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎診斷標準 骨關節炎診斷中重要的是尋找關節軟骨變性、破壞及喪失和關節軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的依據，如診斷標準中的骨贅形成、骨摩擦音、骨響聲等。 若不具備以上條件，即缺乏關節軟骨損傷和骨贅形成的依據，即使具備所有其他條件都不能診斷為骨關節炎。重要說明第52頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎鑒別診斷 類風濕性關節炎 強直性脊柱炎 痛風 感染性關節炎第53頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四骨性關節炎鑒別診斷項目骨性關節炎

24、類風濕性關節炎受累關節遠端指間關節、膝、髖關節掌指關節、腕關節和近端指間晨僵時間半小時1小時ESR正常升高RF/CCP陰性陽性X線表現關節邊緣骨贅、關節間隙狹窄軟組織腫脹、近骨端骨質疏松、關節間隙狹窄、囊性變、半脫位和強直第54頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 痛風 骨性關節炎 風濕熱 成人Still病第55頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱概念為A組乙型溶血性鏈球菌感染后發生的一種自身免疫性疾病，可引起全身結締組織病變，尤其好侵犯關節、心臟、皮膚，偶可累及神經系統、血管、漿膜及肺腎等，臨床表現為關節炎、心肌炎

25、、皮下結節、環形紅斑及舞蹈病。有反復發作傾向。第56頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱發病機制 免疫發病機制：鏈球菌菌體的多種結構成分的分子結構與人體某些組織的分子結構相同或極相似，從而出現交叉免疫反應，即“分子模擬”現象。 超抗原的作用：A組鏈球菌胞壁M蛋白具有超抗原作用，激活大量自身反應性T細胞，而導致自身免疫反應。第57頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現前驅癥狀：在典型臨床癥狀出現前2-5周，常有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的表現，如發熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，1

26、0點11分，星期四風濕熱臨床表現 發熱 關節炎（1）游走性、多發性，同時侵犯數個大關節，以膝、踝、肘、腕、肩關節常見。（2）急性發作時受累關節呈紅腫熱痛和壓痛，活動受限；急性期后不遺留關節畸形。（3）關節癥狀受天氣影響較大，常在天氣轉變前（尤其是變冷及下雨）出現明顯關節痛。第59頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現 心肌炎：心悸、氣短、心前區不適、疼痛等。心動過速（入睡后仍心率超過100次/分）。重者可有急性心衰表現。 環形紅斑：淡紅色的環狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時隱時現。有時幾個紅斑相互融合成不規則環形，壓之退色，癢不明顯。第60頁，共

27、81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現 皮下結節：稍硬、無痛的小結節，多發現于關節伸側的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，常在心肌炎時出現。第61頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床表現 舞蹈癥：（1）發生在兒童期，4-7歲兒童多見，成人幾乎不發生。（2）一般出現于初次鏈球菌感染后兩個月以上，因風濕熱炎癥侵犯基底節所致；（3）為一種無目的不自主的軀干或肢體的動作，如面部表現為擠眉眨眼、搖頭轉頸、努嘴伸舌，肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節律的交替動作。（4）激動興奮時加重，睡眠時消

28、失，情緒常不穩定。第62頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱臨床分型 暴發型：多見于兒童，急性起病，常因嚴重心肌炎、心衰、風濕性肺炎等于短期內死亡。 反復發作型：最常見。在復發時具有重復以往臨床表現的特點。常在初發后5年內。 慢性型（或稱遷延型）：病程持續半年以上，常以心肌炎為主要表現，癥狀緩解和加劇反復交替。 一過性發作型：發作一次后不再發作，見于嚴格執行二級預防者。 亞臨床型（隱性風濕熱）：無特征性臨床表現，僅有疲倦乏力、低熱、肢痛等，體檢僅發現有頜下淋巴結壓痛（提示近期有過扁桃體炎）。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱診斷標

29、準主要表現次要表現支持過去45天內前驅的鏈球菌感染證據心臟炎1、臨床表現：發熱、多關節痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中，或多關節炎2、實驗室檢查：急性期反應物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培養陽性，或舞蹈癥環形紅斑3、心電圖：P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗陽性，或皮下結節4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的Jones標準第64頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱診斷標準不同類型風濕熱的判定初發風濕熱兩個主要表現或一個主要表現和兩個次要表現，加上有前驅A組鏈球菌感染的證據再發風濕熱，不伴風濕性心臟病同上再發風濕熱，伴風濕性心臟

30、病兩個次要表現加上有前驅A組鏈球菌感染的證據風濕性舞蹈癥不需要其他主要表現或前驅A組鏈球菌感染的證據隱匿起病的風濕性心肌炎、慢性風濕性心瓣膜病對于已有風濕性心臟病病人不需要任何其他標準即可診斷第65頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 類風濕性關節炎 強直性脊柱炎 系統性紅斑狼瘡 結核感染過敏性關節炎（Poncet病） 其他反應性關節炎： 化膿性關節炎：以金葡菌敗血癥最常見，初起時有發熱，多關節痛，以后局限于個別關節第66頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 鏈球菌感染后狀態：可在上呼吸道炎或扁桃體炎后出現ESR增高、低熱

31、、關節痛，有時可有心悸，ESG有ST改變。但青霉素和小劑量激素治療后癥狀很快消失，也不再復發。第67頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四風濕熱鑒別診斷 亞急性感染性心內膜炎：進行性貧血、淤斑、 脾腫大、杵狀指、栓塞等，血培養陽性可確診 病毒性心肌炎：病毒性咽炎以鼻塞、流涕、 流淚等卡他癥狀為主，而鏈球菌上感以咽痛 發熱為主血液系統疾病：白血病早期先有發熱、疲乏、 心悸、關節痛癥狀，以后才出現血象變化。第68頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四 類風濕性關節炎 脊柱關節病 痛風 骨性關節炎 風濕熱 成人Still病 第69頁，共81頁，2022年，5月

32、20日，10點11分，星期四成人Still病概 念是一組病因和發病機制不明，臨床以高熱、一過性皮疹、關節炎(痛)為主要表現，伴周圍血白細胞增高、肝脾及淋巴結腫大等系統受累的臨床綜合征。第70頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病發病機制可能是由于易感個體對某些外來抗原如病毒或細菌感染的過度免疫反應，造成機體細胞和體液免疫調節異常，從而出現發熱、皮疹、關節痛和外周血白細胞升高等一系列表現。第71頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現 常為突發高熱，一天一個高峰，體溫多超過 39-40，一般在午后或傍晚時達高峰； 持續

33、3-4小時或更長時間后無需處理自行出汗， 在次日晨體溫降至正常； 一般情況良好，熱退后活動、飲食正常， 無明顯中毒癥狀； 抗生素治療效果不佳。 發熱第72頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現 85%以上患者在病程中出現皮疹，表現為 彌漫性充血性淡紅色斑丘疹，多無癢感； 一般分布于頸部、軀干和四肢伸側，也可 出現于手掌和足跖。 皮疹出現時間無規律性，多在午后或發熱 高峰時出現，并隨清晨熱退后而消失 大多為一過性，皮疹消退后不留痕跡 皮疹第73頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現 多為關節及關節周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛 任何關節均可受累，最常侵犯膝、腕關節 關節癥狀和體征常隨體溫下降而緩解 關節痛第74頁，共81頁，2022年，5月20日，10點11分，星期四成人Still病臨床表現 咽痛 ：發熱時咽痛出現或加重，熱退后緩解 淋巴結腫