1、關(guān)于關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷第1頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足節(jié)關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面（軟骨）關(guān)節(jié)囊（纖維膜、滑膜）關(guān)節(jié)腔第2頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松癥 代謝性骨病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 風(fēng)濕熱 感染性關(guān)節(jié)炎 鏈球菌感染后綜合征 成人Still病 SLE、SS等第3頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 風(fēng)濕熱 成人Still病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、第4頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病第5頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制易感基因（HLA-DR4）免疫細(xì)胞的活化免疫球蛋白、致炎性細(xì)胞因子及氧自由基等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多環(huán)境因素（感染）血管炎、滑膜增生、軟骨及骨破壞第6頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制主要表現(xiàn)為滑膜的血管增生和炎性細(xì)胞浸潤，及滑膜炎導(dǎo)致的滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞基本病理改變：滑膜炎所有滑膜關(guān)節(jié)均可受累第7頁，共81頁，2022年，5

3、月20日，10點(diǎn)11分，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)第8頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外病變：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝關(guān)節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。血管炎淋巴結(jié)病心、肺、腎、神經(jīng)、血液等臟器病變第9頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2 RF或抗CCP

4、至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 級，單側(cè)級311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善，停藥后加重2分類標(biāo)準(zhǔn)Amor標(biāo)準(zhǔn)診斷：積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎第15頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四分類標(biāo)準(zhǔn)歐洲SpA研究組標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)炎性下腰痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標(biāo)準(zhǔn)1、陽性家族史2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂關(guān)節(jié)炎診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 一條次要標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎敏感性78.4%，特異性89.6%如有X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎，敏感性87%，特

5、異性86.7%第16頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎病理機(jī)制骶髂關(guān)節(jié)炎肌腱端炎第17頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn) 慢性下腰背痛：隱襲起病，為最具特征性的早期癥狀， 常在18-22歲出現(xiàn)。常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部。 背部發(fā)僵：晨起為著，輕微活動或熱水浴后可減輕。 有時(shí)夜間從沉睡中痛醒，需活動數(shù)分鐘方能重新入睡。 外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖為多，膝踝關(guān)節(jié)也可受累。 肌腱端炎：關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛，常見部位為 胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累 （如肋脊、橫突關(guān)節(jié)、胸肋區(qū)的肌腱端炎）可引起 胸痛，并在咳嗽或打噴

6、嚏時(shí)加重。關(guān)節(jié)表現(xiàn)第18頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)Schober試驗(yàn)Patrick試驗(yàn)(“4”字試驗(yàn))側(cè)臥位按壓骨盆仰臥位按壓髂骨翼關(guān)節(jié)表現(xiàn)第19頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn) 急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的為單側(cè)急性發(fā)作，主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。 心血管系統(tǒng)：少見，主要包括升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙。 肺：少見的晚期表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)。 神經(jīng)系統(tǒng)：常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征有關(guān)。 骨折常發(fā)生于頸椎，由此而引起四肢癱。 腎臟：淀粉樣變性，表現(xiàn)為

7、蛋白尿或進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第20頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個(gè)月，活動（而非休息）后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動受限擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減小骶髂關(guān)節(jié)X線改變分期0級：正常級：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎級：輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙無改變級：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴以下1項(xiàng)或以上變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直級：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直、融合，伴或不伴硬化確診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-4級或雙側(cè)2-3級X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1

8、條第21頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四第22頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四第23頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷機(jī)械性下腰痛項(xiàng)目炎性下腰痛機(jī)械性下腰痛1、發(fā)病年齡40歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時(shí)間3月4周4、晨僵1小時(shí)30分鐘5、夜間痛常有無6、活動后改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無8、背部活動各方向受限僅屈曲受限9、擴(kuò)胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有多無12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無第24頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四強(qiáng)直性脊柱

9、炎鑒別診斷 髂骨致密性骨炎：常見于青年女性，出現(xiàn)局限于髂骨 面的骨硬化，在X線上呈特征性扇形分布的高密度區(qū)； 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）：常見于老年人， 以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。 惡性腫瘤： 甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)或減退： 其他：盆腔炎性疾病，化膿性椎間盤炎，化膿性骶髂關(guān)節(jié) 炎，骨氟中毒，結(jié)核性脊柱炎，Paget病等第25頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四髂骨致密性骨炎第26頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病第27頁，共81頁，2022年，5月20日

10、，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)病因 高尿酸血癥為痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，約5-12%的高尿酸血癥最終可發(fā)展為痛風(fēng)。 引起高尿酸血癥的病因主要有：高嘌呤飲食、細(xì)胞破壞增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄減少等。 原發(fā)性痛風(fēng)1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多數(shù)原因不明；繼發(fā)者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因所致。第28頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)病因人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源：外源性：從富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是為，約占20%；內(nèi)源性：由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物從頭合成、旁路合成及核酸分解代謝而來，約占80%。對于高尿酸血癥的

11、發(fā)生，內(nèi)源性代謝紊亂較外源性更重要；限制嘌呤攝入后，血尿酸水平降低十分有限。第29頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)病因大多數(shù)病人即使進(jìn)食無嘌呤飲食，仍不能糾正高尿酸血癥，說明高嘌呤飲食不是痛風(fēng)的發(fā)病原因，但大量吸收嘌呤可引起細(xì)胞外液尿酸水平迅速發(fā)生變化，卻常常是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。人體內(nèi)血尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿排出，腎排泄尿酸有賴于腎小球?yàn)V過、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原發(fā)性痛風(fēng)病人中有腎排泄缺陷者達(dá)90%，主要為腎小管分泌尿酸減少。第30頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，

12、在體溫37、PH7.4的生理?xiàng)l件下，尿酸溶解度約為6.4mg/dl，加之與血漿蛋白結(jié)合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl，超過此值，呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織及腎臟等器官，引起急性炎癥和慢性損傷。(1mg/dl=59.48umol/L)第31頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)臨床表現(xiàn) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變第32頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 誘因：關(guān)節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、飽餐飲酒、 過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術(shù)等。 起病方式

13、：常于夜間或清晨突然發(fā)病，癥狀一般在數(shù) 小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織呈暗紅色，明顯腫脹， 局部發(fā)熱，疼痛劇烈難忍。初次發(fā)病時(shí)絕大多數(shù)僅侵犯 單個(gè)關(guān)節(jié)，以踇趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)最常見。 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，僅炎癥皮膚 區(qū)色澤變暗及關(guān)節(jié)不適。以后進(jìn)入無癥狀的間歇期， 多數(shù)于一年內(nèi)復(fù)發(fā)，愈發(fā)愈頻，受累的關(guān)節(jié)也越來越多。 全身表現(xiàn)：可伴體溫升高、頭痛等，并可出現(xiàn)WBC、 ESR、CRP升高。第33頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 典型的痛風(fēng)石位于耳輪，也常見于踇趾、指、腕、肘、 膝等處。由于未系統(tǒng)治療

14、，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性期， 引起骨質(zhì)缺損及周圍組織纖維化，結(jié)節(jié)由軟變硬，長大 增多，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵直畸形。第34頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)臨床表現(xiàn)腎臟病變 尿酸鹽腎病：腎小管濃縮功能下降，夜尿多，尿比重 偏低。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，進(jìn)而 發(fā)展為尿毒癥。 尿酸性腎結(jié)石：單純尿酸結(jié)石X線上不顯影。 急性梗阻性腎病：見于血尿酸和尿尿酸明顯升高時(shí)， 由大量尿酸鹽結(jié)晶廣泛性梗阻腎小管所致；或由于 白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后，大量細(xì)胞壞 死，尿酸突然增加造成。第35頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷 中老年

15、男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個(gè)跖趾、 跗跖、 踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇 期無癥狀者，應(yīng)首先考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 同時(shí)合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者 可診斷為痛風(fēng)。 滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者可確診。第36頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)1977年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶，或痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢，證實(shí)含尿酸鈉結(jié)晶，或3、具備下列臨床實(shí)驗(yàn)室和X線征象12項(xiàng)中的6項(xiàng)者：（1）一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作（2）炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹（6）單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)

16、節(jié)（7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)（8）有可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）X線示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹（11）X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)第37頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)鑒別診斷與其他關(guān)節(jié)病變鑒別急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎丹毒銀屑病性關(guān)節(jié)炎峰窩組織炎骨腫瘤創(chuàng)傷及化膿性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)第38頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四痛風(fēng)鑒別診斷繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別 核酸分解代謝增加的疾病：惡性腫瘤放化療、 溶血性貧血 尿酸排泄障礙：原發(fā)或繼發(fā)于腎臟病變 藥物所致：噻嗪類利尿藥、小

17、劑量阿司匹林、 抗結(jié)核藥、受體阻滯藥等，使尿酸排泄減少。第39頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病第40頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎概念又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎，其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成。第41頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎病因 年齡：為最重要因素 遺傳因素：有家族聚集傾向，有遺傳相關(guān)。 關(guān)節(jié)損傷和過度使用：無準(zhǔn)備的沖擊負(fù)荷 是關(guān)節(jié)軟骨及

18、軟骨下骨損傷的重要因素。 肥胖：增加了負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)荷。 其他：性激素等。第42頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制 軟骨細(xì)胞不能有效地補(bǔ)充蛋白多糖的降解， 使蛋白聚糖進(jìn)行性減少和結(jié)構(gòu)變化；加之膠 原纖維的損傷，軟骨的彈性和硬度下降，易 出現(xiàn)軟骨損傷。 關(guān)節(jié)過度磨損、過度負(fù)荷或負(fù)荷不均，致軟 骨細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶等，作用于膠原和 蛋白聚糖的各個(gè)部位，使軟骨基質(zhì)成分破壞。 IL-1和TNF-可抑制軟骨主要基質(zhì)成分型 膠原和蛋白聚糖的合成，促進(jìn)其降解第43頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛：早期關(guān)節(jié)活動時(shí)出

19、現(xiàn)疼痛酸脹， 休息可減輕。初期晝重夜輕，間歇性疼痛， 后疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，夜間可痛醒。 受累關(guān)節(jié)被動活動可誘發(fā)疼痛。活動受限：早期輕微，關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象：關(guān)節(jié) 從靜止到活動有一段不靈活的時(shí)間，如在晨 起或久坐后感覺關(guān)節(jié)活動不靈便，站立行走， 需站立片刻并緩慢活動一會兒才能邁步。第44頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時(shí)“絞鎖現(xiàn)象”，因關(guān)節(jié) 內(nèi)的游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致。 晨僵：時(shí)間較短，一般持續(xù)5-15分鐘，不超過30分鐘。第45頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)肥大腫脹，可由關(guān)節(jié)積液

20、、滑囊增厚、軟骨及骨邊緣增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可捫及骨贅。 急性炎癥發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫、熱、痛，一般持續(xù)1-7天，休息后消失。 在手、趾、膝關(guān)節(jié)可觸及無癥狀的骨凸出物： 手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出稱Heberden結(jié)節(jié)， 近端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出物稱Bouchard結(jié)節(jié)。第46頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時(shí)摩擦音：多見于大關(guān)節(jié)，一般由 關(guān)節(jié)表面粗糙不平引起，提示關(guān)節(jié)軟骨損傷、 關(guān)節(jié)表面不平、骨表面裸露。關(guān)節(jié)活動受限：因關(guān)節(jié)表面不平整、肌肉痙攣 和攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮或者骨贅、游離體導(dǎo)致的 活動阻滯所致。關(guān)節(jié)固定畸形：晚期

21、骨關(guān)節(jié)炎由于軟骨丟失、 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)塌陷、囊腫形成和骨的過度 生長而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或半脫位。第47頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位： 手：遠(yuǎn)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié) 膝：疼痛為最主要癥狀，長距離行走、劇烈運(yùn)動、受涼或陰雨天氣時(shí)加重，長時(shí)間不活動后關(guān)節(jié)僵硬 髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行 足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見 頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限 腰椎：以第3、4腰椎最常受累第48頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動時(shí)骨響

22、聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查，髖屈曲115度6、晨僵60分鐘7、年齡50歲注：具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注：具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。第50頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)手骨關(guān)節(jié)炎1、一月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)這10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中2個(gè)或以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關(guān)節(jié)腫脹不多于2個(gè)4、一個(gè)以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹5、以上10個(gè)指定的指關(guān)節(jié)中1個(gè)或以上關(guān)節(jié)畸

23、形注：具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。第51頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨關(guān)節(jié)炎診斷中重要的是尋找關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失和關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的依據(jù)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)中的骨贅形成、骨摩擦音、骨響聲等。 若不具備以上條件，即缺乏關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨贅形成的依據(jù)，即使具備所有其他條件都不能診斷為骨關(guān)節(jié)炎。重要說明第52頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 痛風(fēng) 感染性關(guān)節(jié)炎第53頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷項(xiàng)目骨性關(guān)節(jié)炎

24、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝、髖關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和近端指間晨僵時(shí)間半小時(shí)1小時(shí)ESR正常升高RF/CCP陰性陽性X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄軟組織腫脹、近骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊性變、半脫位和強(qiáng)直第54頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病第55頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱概念為A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，可引起全身結(jié)締組織病變，尤其好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺腎等，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心肌炎

25、、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑及舞蹈病。有反復(fù)發(fā)作傾向。第56頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制 免疫發(fā)病機(jī)制：鏈球菌菌體的多種結(jié)構(gòu)成分的分子結(jié)構(gòu)與人體某些組織的分子結(jié)構(gòu)相同或極相似，從而出現(xiàn)交叉免疫反應(yīng)，即“分子模擬”現(xiàn)象。 超抗原的作用：A組鏈球菌胞壁M蛋白具有超抗原作用，激活大量自身反應(yīng)性T細(xì)胞，而導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。第57頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：在典型臨床癥狀出現(xiàn)前2-5周，常有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，1

26、0點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 關(guān)節(jié)炎（1）游走性、多發(fā)性，同時(shí)侵犯數(shù)個(gè)大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)常見。（2）急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛和壓痛，活動受限；急性期后不遺留關(guān)節(jié)畸形。（3）關(guān)節(jié)癥狀受天氣影響較大，常在天氣轉(zhuǎn)變前（尤其是變冷及下雨）出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛。第59頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn) 心肌炎：心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。心動過速（入睡后仍心率超過100次/分）。重者可有急性心衰表現(xiàn)。 環(huán)形紅斑：淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。有時(shí)幾個(gè)紅斑相互融合成不規(guī)則環(huán)形，壓之退色，癢不明顯。第60頁，共

27、81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn) 皮下結(jié)節(jié)：稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)，多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，無紅腫炎癥，常在心肌炎時(shí)出現(xiàn)。第61頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn) 舞蹈癥：（1）發(fā)生在兒童期，4-7歲兒童多見，成人幾乎不發(fā)生。（2）一般出現(xiàn)于初次鏈球菌感染后兩個(gè)月以上，因風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底節(jié)所致；（3）為一種無目的不自主的軀干或肢體的動作，如面部表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌，肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作。（4）激動興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消

28、失，情緒常不穩(wěn)定。第62頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱臨床分型 暴發(fā)型：多見于兒童，急性起病，常因嚴(yán)重心肌炎、心衰、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。 反復(fù)發(fā)作型：最常見。在復(fù)發(fā)時(shí)具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。常在初發(fā)后5年內(nèi)。 慢性型（或稱遷延型）：病程持續(xù)半年以上，常以心肌炎為主要表現(xiàn)，癥狀緩解和加劇反復(fù)交替。 一過性發(fā)作型：發(fā)作一次后不再發(fā)作，見于嚴(yán)格執(zhí)行二級預(yù)防者。 亞臨床型（隱性風(fēng)濕熱）：無特征性臨床表現(xiàn)，僅有疲倦乏力、低熱、肢痛等，體檢僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛（提示近期有過扁桃體炎）。第63頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱診斷標(biāo)

29、準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)心臟炎1、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中，或多關(guān)節(jié)炎2、實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期反應(yīng)物增加（ESR或WBC增加）2、咽拭子培養(yǎng)陽性，或舞蹈癥環(huán)形紅斑3、心電圖：P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性，或皮下結(jié)節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)第64頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)不同類型風(fēng)濕熱的判定初發(fā)風(fēng)濕熱兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)和兩個(gè)次要表現(xiàn)，加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)再發(fā)風(fēng)濕熱，不伴風(fēng)濕性心臟病同上再發(fā)風(fēng)濕熱，伴風(fēng)濕性心臟

30、病兩個(gè)次要表現(xiàn)加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)風(fēng)濕性舞蹈癥不需要其他主要表現(xiàn)或前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)隱匿起病的風(fēng)濕性心肌炎、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病對于已有風(fēng)濕性心臟病病人不需要任何其他標(biāo)準(zhǔn)即可診斷第65頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet病） 其他反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎： 化膿性關(guān)節(jié)炎：以金葡菌敗血癥最常見，初起時(shí)有發(fā)熱，多關(guān)節(jié)痛，以后局限于個(gè)別關(guān)節(jié)第66頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱鑒別診斷 鏈球菌感染后狀態(tài)：可在上呼吸道炎或扁桃體炎后出現(xiàn)ESR增高、低熱

31、、關(guān)節(jié)痛，有時(shí)可有心悸，ESG有ST改變。但青霉素和小劑量激素治療后癥狀很快消失，也不再復(fù)發(fā)。第67頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四風(fēng)濕熱鑒別診斷 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：進(jìn)行性貧血、淤斑、 脾腫大、杵狀指、栓塞等，血培養(yǎng)陽性可確診 病毒性心肌炎：病毒性咽炎以鼻塞、流涕、 流淚等卡他癥狀為主，而鏈球菌上感以咽痛 發(fā)熱為主血液系統(tǒng)疾病：白血病早期先有發(fā)熱、疲乏、 心悸、關(guān)節(jié)痛癥狀，以后才出現(xiàn)血象變化。第68頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病 第69頁，共81頁，2022年，5月

32、20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病概 念是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)為主要表現(xiàn)，伴周圍血白細(xì)胞增高、肝脾及淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。第70頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病發(fā)病機(jī)制可能是由于易感個(gè)體對某些外來抗原如病毒或細(xì)菌感染的過度免疫反應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常，從而出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和外周血白細(xì)胞升高等一系列表現(xiàn)。第71頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 常為突發(fā)高熱，一天一個(gè)高峰，體溫多超過 39-40，一般在午后或傍晚時(shí)達(dá)高峰； 持續(xù)

33、3-4小時(shí)或更長時(shí)間后無需處理自行出汗， 在次日晨體溫降至正常； 一般情況良好，熱退后活動、飲食正常， 無明顯中毒癥狀； 抗生素治療效果不佳。 發(fā)熱第72頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 85%以上患者在病程中出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為 彌漫性充血性淡紅色斑丘疹，多無癢感； 一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)，也可 出現(xiàn)于手掌和足跖。 皮疹出現(xiàn)時(shí)間無規(guī)律性，多在午后或發(fā)熱 高峰時(shí)出現(xiàn)，并隨清晨熱退后而消失 大多為一過性，皮疹消退后不留痕跡 皮疹第73頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 多為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛 任何關(guān)節(jié)均可受累，最常侵犯膝、腕關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)癥狀和體征常隨體溫下降而緩解 關(guān)節(jié)痛第74頁，共81頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)11分，星期四成人Still病臨床表現(xiàn) 咽痛 ：發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解 淋巴結(jié)腫