1、 新生兒休克的早期識別及處理 休克的早期識別課件 新生兒休克的早期識別及處理 定 義 休克是指機體受到任何急重癥損害導致生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，有效循環(huán)血量降低及心輸出量減少，組織中氧和營養(yǎng)物質的供應降低到細胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產物積聚，細胞結構和功能損害，最終導致臟器功能不全。休克的早期識別課件定 義 休克是指機體受到任何病 因常見病因有低血容量性、心源性和感染性。多數休克病例非單一病因所致,常為多種因素同時存在休克的早期識別課件病 因常見病因有低血容量性、心源性和感染性。休克低血容量性休克：a.失血 產前：前置胎盤、胎盤早剝、胎母或胎胎輸血。 產時：胎盤早剝、胎盤臍

2、帶撕裂、臍帶結扎延遲。 產后：肺出血（包括動脈導管未閉PDA）、腦室內出 血、內臟出血、醫(yī)源性失血、DIC或其它嚴重凝血性 疾病、血漿丟失進入血管外（如低滲透壓或毛細血管 滲漏綜合征）、大量液體丟失（如不顯性失水或不適 當的利尿，常見于極早產兒）等休克的早期識別課件低血容量性休克：休克的早期識別課件b.水電解質代謝紊亂： 攝入不足 喪失過多 腎上腺皮質功能低下 腹瀉 應用利尿劑 休克的早期識別課件b.水電解質代謝紊亂：休克的早期識別課件心源性休克：各種原因（畸形、缺氧、感染、代謝異常）所致心肌功能不全，窒息性心臟綜合征（心肌收縮不良及乳頭肌功能不良，導致三尖瓣返流，低心輸出量）與心肌病；張力性

3、氣胸導致靜脈回流受阻發(fā)生心臟功能不全；嚴重的心律失常，原發(fā)性心肌病（可見于IDMs母親嬰兒伴或不伴低血糖）,心肌炎及心內膜彈力纖維增生癥。 某些先天性心臟病：血流阻塞致心輸出量下降。(流入阻塞流出阻塞)休克的早期識別課件心源性休克：休克的早期識別課件 感染性休克（敗血癥性休克）： 以革蘭氏陰性細菌感染最多見：大腸、綠膿、肺克也可見于革蘭氏陽性細菌：金葡、溶鏈 病毒： 真菌：休克的早期識別課件 感染性休克（敗血癥性休克）：休克的早期識別課件神經源性休克 ： a.中樞性： 分娩腦損傷：如大量顱內出血或嚴重的缺氧缺血性腦病 b.外周性：血管調節(jié)異常 1）在圍產期向生后過渡時，由于內皮細胞產生一氧化氮

4、 增加或調節(jié)異常，尤其在早產兒中。 2）不成熟的神經血管調節(jié)功能 3）炎癥反應導致血管舒張休克的早期識別課件休克的早期識別課件發(fā) 病 機 理組織有效灌流量減少是多數休克發(fā)生的共同基礎 ： a.血容量降低 b.血管床容量增加 c.心泵功能障礙 三個環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量。 全身炎癥反應綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS) 過度的失控的全身炎癥反應在休克的發(fā)生發(fā)展中起主要作 用，在感染、缺氧、創(chuàng)傷、失血等因素作用下，機體過多 地釋放多種炎癥介質和細胞因子，導致炎癥反應失控，使 臟器組織產生損害，因此休克是各種有害因素導致的多臟 器功能不

5、全的一部分。休克的早期識別課件發(fā) 病 機 理休克的早期識別課件休克的早期識別課件休克的早期識別課件臨 床 表 現(xiàn) 及 早 期 識 別國外新生兒休克的早期篩查5項指標: 皮膚蒼白 肢端發(fā)涼 精神萎靡 心率增快 皮膚毛細血管再充盈時間延長休克的早期識別課件臨 床 表 現(xiàn) 及 早 期 識 別休克的早期識別課件休克可主要表現(xiàn)為： .蒼白或青灰皮膚灌注不良 .肢體發(fā)涼 . 皮膚毛細血管再充盈時間延長.血壓下降休克的早期識別課件休克的早期識別課件其他(5)中樞神經系統(tǒng)癥狀(6)股動脈搏動減弱，甚至摸不到(7)心音低鈍，心率增快超過160次/分或小于100次/分(8)呼吸增快，安靜時超過50次/分，出現(xiàn)三凹

6、征，有時肺部可聽到濕啰音(9) 尿量減少。(10)周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫血壓下降則是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時治療已經很困難休克的早期識別課件其他休克的早期識別課件輔助檢查1實驗室檢查血氣分析：難以糾正的代謝性酸中毒是休克時微循環(huán)障礙的重要證據，可根據pH值判斷休克的嚴重程度。通常休克患兒的PCO2并不升高，如PCO2突然升高應考慮合并肺水腫。如PCO2升高，而PO2下降，應警惕休克肺的可能。血清電解質測定：休克時組織缺氧，鈉泵功能受損，細胞膜通透性增高，鈉從細胞外進入細胞內，鉀逸出。血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。尿滲透壓、尿鈉、尿比重。休克的早期識別課件輔助檢查休克的早期識別課件 全血細胞計數及

7、白細胞分類，C反應蛋白 血尿細菌培養(yǎng) DIC篩選及確診試驗。 血管活性物質和代謝產物測定：血管活性物質和代謝產物大量產生，外周血去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素血管緊張素、內皮素、腺苷等明顯升高，檢測這些指標有助于判斷休克的病情發(fā)展。2.胸片： 有無肺部病變；是否有心衰、肺水腫存在；心界是否擴大，決定是 否應用利尿劑；確定是否合并ARDS。3.心電圖 ： 有無心肌損害、心律失常和心室肥大。休克的早期識別課件休克的早期識別課件4.中心靜脈壓（CVP）： 有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克； 對處理各類休克 決定輸液的質和量 是否用強心藥或利尿劑 有一定的指導意義。 新生兒CVP應維持在58m

8、mHg。低于5考慮低血容量性休克或液體量不足，可繼續(xù)擴容。大于8考慮心源性休克或血容量已經足夠，繼續(xù)擴容可增加心臟負擔，使休克惡化。5.超聲檢查 ： 對心源性休克應做心臟超聲檢查,確定是否有心臟結構上的異常、心 內膜彈力纖維增生癥、心肌炎存在。疑有內臟出血應做肝脾、腎上腺、腎的超聲檢查。休克的早期識別課件4.中心靜脈壓（CVP）：休克的早期識別課件診 斷 標 準 首先確定是否存在休克狀態(tài)，并判斷休克的嚴重程度，同時作出病因診斷，確定休克的類型，然后評價臟器功能損害情況。1確定是否存在休克及其嚴重度 微循環(huán)障礙的主要臨床表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白或出現(xiàn)花紋、肢端發(fā)涼、肢端與肛溫度差1（正常0.5）、皮膚

9、毛細血管充盈時間延長。 懷疑休克要及時監(jiān)測血壓 如足月兒收縮壓50mmHg，早產兒收縮壓40mmHg為低血壓，同時脈壓差減小。 休克患兒脈搏細速、股動脈搏動減弱、甚至摸不到。(新生兒休克時交感神經興奮性較強，能維持較長時間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現(xiàn)，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標。)休克的早期識別課件診 斷 標 準 首先確定是否存在休克狀態(tài)，并判新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，休克分期和分度的評分方法成為新生兒休克的診斷標準。Cabal休克評分法被許多臨床醫(yī)師采用。在此基礎上1985年我國衛(wèi)生部提出新生兒休克5項診斷評分指標。 新生兒休克評分標準休克的

10、早期識別課件新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，休克分期和分度的評分方法成為新生兒診 斷 新生兒休克評分：輕度為5分，中度為68分，重度為910分。對休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn),如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)休克的早期識別課件診 斷休克的早期識別課件臨床表現(xiàn)及早期識別1.蒼白或青灰 皮膚灌注不良2.肢體發(fā)涼（上肢達肘部，下肢達膝部；肢端與肛溫度差大于1度（正常0.5）3.皮膚毛細血管再充盈延長（足跟部5秒，前臂3秒）4.心率增快超過160次/分（極低體重兒不常見）或100次/分，心音低鈍。5.中樞神經系統(tǒng)癥狀（反應低下，嗜睡或昏迷，先有激惹后有抑制，肢體

11、肌張力減弱）6.血壓下降（收縮壓足月兒50mmHg，早產兒40mmHg，脈壓差變小）休克的早期識別課件臨床表現(xiàn)及早期識別1.蒼白或青灰 皮膚灌注不良休克的早期識別效果評價治療目標：維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓a.毛細血管在充盈時間2秒b.外周及中央動脈搏動均正常c.四肢溫暖d.意識狀態(tài)良好e.血壓正常f.尿量1mg（kg.h）休克的早期識別課件效果評價治療目標：維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓休克的治 療1. 病因治療2.一般治療3.擴容4. 糾正酸中毒5.血管活性藥物應用 糾正負性肌力因素6. 糖皮質激素的應用7.其它治療休克的早期識別課件治 療1. 病因治療休克的早期識別課件1

12、病因診斷： 各種不同類型休克的鑒別如下： 低血容量性休克：可見皮膚蒼白、中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血，紅細胞壓積下降，如急性失血量為全身血量的1015，血壓輕度下降；失血量達2025%時，休克癥狀明顯。 感染性休克：有明確的嚴重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱，或體溫不升，酸中毒明顯，血乳酸明顯升高，中心靜脈壓升高。 心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴大、肝臟增大、呼吸困難、心率快、奔馬率等。心電圖、心臟超聲、X 線等檢查常有異常發(fā)現(xiàn) 窒息性休克：有嚴重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟擴大，心電圖多有心肌缺血的T波及ST段改變。中心靜脈壓升高。休克的早期識別課件1病因診斷：休克的早期識別課件快速識別休克代償期心率快是最早期表現(xiàn)血壓低是晚期表現(xiàn)休克的早期識別課件快速識別休克代償期休克的早期識別課件也可使用天然抗凝劑 抗纖維蛋白溶解酶 中和過量的凝血酶緩解DIC的發(fā)展新鮮血漿、凝血酶原復合物或冷沉淀物休克的早期識別課件也可使用天然抗凝劑休克的早期識別課件防治DIC中度以上休克（評分47分），血小板100 x109可以考慮應用監(jiān)測APTT，肝素應用1u/kg/h，皮下；或者2040u/kg/次，12小時一次；低分子肝素，安全性大，100200u/kg/次，一天一次，腎衰者慎用。休克的早期識別課件防治DIC中度以上休克（評分47分）