1、 低血糖癥 解放軍總醫院老年內分泌科李春霖1 低血糖癥 解放軍總醫院老年內分泌科1低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應 癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標準：血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦。區別：低血糖癥：血糖低，有癥狀 低血糖：血糖低，有或無癥狀 低血糖反應：有癥狀，有或無血糖低2低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應 2 正常血糖調節 正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉換 胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂

2、肪、腎、 神經系統、內分泌系統3 正常血糖調節 正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmo 引起低血糖的原因 攝入不足：饑餓、重度營養不良、消化道疾病、單糖轉換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運動、發熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉換為非糖物質增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、降糖藥物過量4 引起低血糖的原因 攝入不足：饑餓、重度營養不良、消化道 低血糖的分類-空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addisons病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤

3、胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物其他藥物:心得安、水楊酸類等嚴重營養不良5 低血糖的分類-空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和 低血糖的分類-餐后低血糖 （反應性低血糖）功能性低血糖滋養性低血糖（胃切除術、胃空腸吻合術后）早期糖尿病性反應性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發性低血糖癥6 低血糖的分類-餐后低血糖 機體對低血糖的反應低血糖 中樞神經系統 1. 直接作用：升高血糖 2. 刺激升糖激素分泌，增強儲存能量動員關鍵環節：低血糖 交感神經興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌 促進貯存物質動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解), 抑制肌

4、肉利用葡萄糖，促進糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.7 機體對低血糖的反應低血糖 中樞神經系統7 低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經損害取決于：低血糖的程度、持續的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。8 低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原 低血糖的病理和臨床表現（1） 低血糖 交感神經興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現

5、為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值： 70-65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮質醇 50mg/dl：去甲腎上腺素9 低血糖的病理和臨床表現（1） 低血糖 交感神經興奮，兒茶 低血糖的病理和臨床表現（2） 低血糖 腦組織缺糖：充血、多發出血行瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經細胞壞死、腦軟化。臨床表現為：大腦皮質受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質下中樞受累（基底節、下丘腦、自主神經）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚

6、厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。10 低血糖的病理和臨床表現（2） 低血糖 腦組織缺糖：充血低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 11低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合

7、癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 12糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖12早期糖尿病性反應性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反應缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后45小時內出現低血糖反應。治療：調整飲食，限制熱量，減輕體重。13早期糖尿病性反應性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反應缺陷，引無癥狀性低血糖 由于中樞神經系統未能識別血糖降低的信號，加之自主神經病變，使機體在低血糖時不能出現相應的癥狀。常見于： 以往發生過低血糖的患者 （尤其是強化治療的 1型糖尿病患者） 嚴重的自主神經病變的患者 夜間低血糖及Somogyi現象 妊娠婦女14無癥狀性低血糖

8、 由于中樞神經系統未能識別血糖降低的信號，加之 獲得性低血糖綜合癥 1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加 了發生嚴重低血糖的危險性。 反調節激素的缺乏對低血糖的認知減弱強化胰島素治療后血糖閾值的改變 Cryer (Diabetes,1992;41:255-260)認為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發生了中樞性的“與低血糖有關的自主神經功能衰竭”，從而進一步導致反復發作的嚴重的低血糖。 15 獲得性低血糖綜合癥 1型糖尿病患者中存在3種獲 獲得性低血糖綜合癥的發病機理 無論是在健康個體還是在1型糖尿病患者，既往曾經有低血糖發作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經反應的幅度明

9、顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發病機制。這一現象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當血糖值更低時才能刺激機體產生自主神經反應。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發的低血糖反應的程度。16 獲得性低血糖綜合癥的發病機理 伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 終末期腎病（ESRD）患者常常發生輕至中度的血糖增高，但也可以發生低血糖, 且低血糖的發生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。 與腎衰有關的低血糖的臨床表現 主要為大腦葡萄糖供應障礙導致的神經癥狀，而交感兒茶酚胺介導

10、的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現為：逐漸發生的嗜睡、協調性降低、乏力、思維混亂、短暫發作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經癥狀。17伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖 終末期腎慢性腎衰患者低血糖的發生機制自發性低血糖 慢性腎衰患著無論是否伴有糖尿病均可以發生低血糖。 機理：進食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要 發病機制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統升血 糖反應的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發的低血糖 胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用18慢性腎衰患者低血糖的發生機制自發性低血糖18 糖尿病患者低血糖的處理（1） 糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血

11、糖。補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。19 糖尿病患者低血糖的處理（1） 糾正低血糖：消除癥狀；減輕糖尿病患著低血糖的處理 （2）查明低血糖發生的原因。進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發生，故不應盲目減少胰島素用量，可以根據血糖水平進行調整20糖尿病患著低血糖的處理 （2）查明低血糖發生的原因。

12、20 胰島B細胞瘤(胰島素瘤) 概 述多見于4050歲，無性別差異臨床特點：反復發作的空腹低血糖性質：84%為良性，83%為單個腺瘤 其他：B細胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87% 0.55cm，65%1.5cm 分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾21 胰島B細胞瘤(胰島素瘤) 臨床表現 起病隱匿，緩慢進展反復發作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經、發熱等 頻率：偶發（每年一次）頻發（一日數次） 時間：數分鐘數日 Whipple三聯癥：低血糖、低血漿葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力

13、下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、22臨床表現 起病隱匿，緩慢進展22臨床表現 特殊表現 意識障礙、抽搐、精神異常 消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉-癌 MEN1：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、 生長抑素等 23臨床表現 特殊表現23 定性診斷（1）典型的或不典型的臨床表現低血糖時胰島素分泌不被抑制 血漿葡萄糖71.75pmol/L ( 10u/ml )， 胰島素釋放指數： IRI (血漿免疫反應性胰島素pmol/L) G ( 血糖mg/dl ) 正常人0.4,多1 24 定性診斷（1）典型的或不典型的臨床表 定性診斷（2） 特殊檢查 空腹血糖： 2.5m

14、mol/L ，必要時延長饑餓時間4h OGTT: 呈低平曲線。 同時測血糖和胰島素，延長時間至45h 刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素 饑餓試驗： 禁食1218小時約有2/3患者血糖3.3mmol/l, 禁食2436小時絕大部分患者發生低血糖， 禁食72小時不發生低血糖者可除外該病。 注意：血糖80% 特點：空腹低血糖 機理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、 肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱 病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常29肝源性低血糖癥的病因肝組織廣泛破壞80%29臨床表現 空腹低血糖誘發因素：饑餓、運動、應激或限制碳水 化合物攝入神

15、經精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀與肝病相關：有肝病的癥狀和體征 肝病加重，低血糖發作的程度和頻率增加 肝病好轉，低血糖癥減輕或消失。30臨床表現 空腹低血糖30治療和預后保肝治療預防低血糖：高糖類飲食 睡前或半夜加餐預后：取決于肝病的性質和預后31治療和預后保肝治療31自身免疫性低血糖病因：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。機理： 胰島素自身抗體：抗體結合大量胰島素，突然 解離，血糖急劇下降。如Graves病、SLE 胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結合， 導致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結合產生類 胰島素樣作用，見于黑棘皮病。特點：嚴重的空腹低血糖，或反應性低血糖，或高血 糖與低

16、血糖交替發作。檢查：免疫反應性胰島素增高， C肽或胰島素原不高。32自身免疫性低血糖病因：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。32酒精后低血糖包括2種情況： 1 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后34小時發生 機理：刺激胰島素分泌 2 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后812小時發生，見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。33酒精后低血糖包括2種情況：33胃大部切除術后低血糖 又稱滋養性低血糖，屬早期反應性低血糖。發生率：510%，胃大部切除術或胃腸吻合術機理：進食后胃排空過快，胃內容物迅速進入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導致餐后2h低血糖。鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術后大量滲透性負荷通過胃腸引起體液迅速移動，發生在餐后1525分鐘，表現為上腹不