1、重癥流感的救治重癥流感的救治前言流感（Influenza）是嚴(yán)重危害公眾健康的呼吸道傳染病每年流感可導(dǎo)致全球300萬-500萬重癥，25萬-50萬死亡流感不僅帶來臨床負(fù)擔(dān)，對經(jīng)濟(jì)也有較大影響 2前言流感（Influenza）是嚴(yán)重危害公眾健康的呼吸道傳染全球范圍內(nèi)流感受累人群廣泛Weekly epidemiological recordNo.47，2012，87,461-476.WHO 流行病學(xué)周刊流感全球發(fā)病率成人：510%兒童：20%30%3全球范圍內(nèi)流感受累人群廣泛Weekly epidemiolo人類流感大流行事件4人類流感大流行事件4人類流感大流行事件5人類流感大流行事件5Click

2、 to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style6Click to edit Master title sty經(jīng)歷百年流感，人類安全了嗎？7經(jīng)歷百年流感，人類安全了嗎？7不容樂觀的現(xiàn)實(shí)N ENGLJ MED 2018,22:20578不容樂觀的現(xiàn)實(shí)N ENGLJ MED 2018,22:205不容樂觀的現(xiàn)實(shí)9不容樂觀的現(xiàn)實(shí)9中國流感受累人群尤為廣泛感染流感病毒0.65-1.9億/年18-53萬/天洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥 2007;28(9) :409-410.10中國流感受累人群尤為廣泛感染流感病毒0.65-1.9億

3、/年1中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地Swine Flu,New Jersey,1976Spain Flu ,Kansas,1918Russia Flu,Liaoning,1977H7N9,Shanghai,2013H5N1,H3N2 HongkongH9N2,Guangdong,1998Asia Flu,Guizhou,1957Flu original regionmiddle-Asia routeeastern Asia & Austrilia routeH1N2,Heilongjiang,1988eastern Africa-western Asia route1 Ping Wan, Hong

4、 Chen. Chemistry of Life.2011,31(4):605-611.2 /posts/32253 /english/2010-01/16/content_12822523.htm11中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地Swine Flu,New Jer季節(jié)性：流感全年都可發(fā)病流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，分為暴發(fā)季和散發(fā)季。12季節(jié)性：流感全年都可發(fā)病流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style13Click to edit Master tit

5、le styClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style14Click to edit Master title styClick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style15Click to edit Master title styH7N9在中國（2017）16H7N9在中國16人感染H7N9禽流感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒屬，為有囊膜的單股負(fù)鏈RNA病毒Electron micrograph of new

6、 influenza A ( H7N9) virus from China.Source: CDC USA Public Health Image Libery. ID#15673/ Cynthia S. Goldsmith and Thomas Rowe. J Chin Med Assoc 2013 76(5): 245-248.17人感染H7N9禽流感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒人感染H7N9禽流感病毒N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa130445918人感染H7N9禽流感病毒N Engl J Med 2013;

7、由不同來源的甲型禽流感基因重配而成N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa130445919由不同來源的甲型禽流感基因重配而成N Engl J Med 患者上呼吸道與下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附Am J Pathol 2013, 183: 1137e1143; /10.1016/j.ajpath.2013.06.01120患者上呼吸道與下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附Am J 212013.03-2017.04.21 H7N9 Cs 1444例2013年初至今，全球共確診H7N9病例1444例，其中死亡545例，死亡率約40%

8、除馬來西亞（1）和加拿大（2），其余均在中國。全球H7N9疫情形勢212013.03-2017.04.21 H7N9 Cs 122222323 全國第五波H7N9流行區(qū)域24 全國第五波H7N9流行區(qū)域2425目前，我國處于人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）疫情高發(fā)季節(jié)，報(bào)告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)出現(xiàn)。為有效應(yīng)對H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治有關(guān)工作，切實(shí)保障人民群眾健康安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：一、高度重視醫(yī)療救治工作；二、科學(xué)開展醫(yī)療救治；三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。 通 知國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2017年1月24日人感染

9、H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局25目前，我國處于人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）疫遂寧市成為四川省首次發(fā)現(xiàn)H7N9地區(qū)26遂寧市成為四川省首次發(fā)現(xiàn)H7N9地區(qū)26九例H7N9患者地域分布27九例H7N9患者地域分布27中心疫區(qū)的地貌特征28中心疫區(qū)的地貌特征28九例H7N9患者基本資料2017.01.252017.04.12 共確診9例7例重癥，2例輕癥；男性8人，女性1人；中位年齡：55歲四川省首發(fā)6例均在遂寧市確診治愈6例，死亡3例（死亡原因：二次感染）29九例H7N9患者基本資料2017.01.252017.04九例H7N9患者入院基本資料患

10、者1號2號3號4號5號6號7號8號9號確診時已用抗生素品種545423123入院科室ICU胸外科消化科老年醫(yī)學(xué)科ICU心內(nèi)科傳染病院傳染病院神內(nèi)科入院診斷AECOPD胸腔積液急性胃腸炎肺炎膿毒癥急性心梗疑似病例疑似病例肺炎僅有2例初診以疑似病例收入傳染病院，其他的都存在漏診或誤診，說明本市各級醫(yī)院對H7N9的認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)還不熟悉。30九例H7N9患者入院基本資料患者1號2號3號4號5號6號7號九例H7N9患者入院基本資料患者1號2號3號4號5號6號7號8號9號發(fā)病至入院時間天1076439253發(fā)病至確診時間天1197834263經(jīng)歷的就診轉(zhuǎn)科次數(shù)454424213基礎(chǔ)疾病COPD肺心病高血

11、壓-陳舊腦梗銀屑病高血壓慢性乙肝-胰腺囊腫發(fā)病到確診時間越長、服用奧司他韋時間越長，死亡率越高發(fā)病至入院時間平均為5.452.79 天，發(fā)病至服用奧司他韋時間平均6.673.08 天。 31九例H7N9患者入院基本資料患者1號2號3號4號5號6號7號九例H7N9患者初期主要臨床癥狀患者1號2號3號4號5號6號7號8號9號高熱YYYYYYYYY咳嗽YYYYYYYYY咳痰YYYYYYYY-咯血Y-YY-肌肉酸痛YYYYYYYY-休克-Y-Y-寒戰(zhàn)-YYYY-Y腹瀉-Y-胸腔積液YYYYY-YY-低氧呼吸窘迫YYYYYYYYY32九例H7N9患者初期主要臨床癥狀患者1號2號3號4號5號6號九例H7N

12、9患者臟器功能受累情況患者1號2號3號4號5號6號7號8號9號肺YYYYYYYYY心臟Y-YYY-肝臟-YY-YYYYY腎臟Y-YYYY-凝血功能YYYYY-YY循環(huán)-Y-Y-腦功能-Y-Y受累臟器數(shù)目43646423433九例H7N9患者臟器功能受累情況患者1號2號3號4號5號6號九例H7N9患者初診檢驗(yàn)指標(biāo)患者1號2號3號4號5號6號7號8號9號WBC3.003.5010.632.6018.82.902.603.8011.81Lymph0.620.590.650.611.130.580.570.221.12CRP195.03190.74211.00151.68200.00181.4830.

13、98174.46184PCT3.291.0848.310.07131.110.160.480.50.71Ca1.931.961.972.451.791.921.992.131.97Phos0.610.741.770.621.591.400.781.090.85PO2445748495153686088.4PCO2302622232728253226.6WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有篩查意義的指標(biāo)，嚴(yán)重的低氧和不伴有PCO2潴留也是區(qū)別其他類型重癥肺炎的指標(biāo)。34九例H7N9患者初診檢驗(yàn)指標(biāo)患者1號2號3號4號5號6號7號病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖1: 1號發(fā)病第8天CT圖

14、2: 1號發(fā)病第10天CT 35病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖1: 1號發(fā)病第病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖3: 3號發(fā)病第6天CT 圖4: 4號發(fā)病第8天CT36病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖3: 3號發(fā)病第6天C病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖5: 5號發(fā)病第3天CT37病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖5: 5號發(fā)病第3天C病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖6: 6號發(fā)病第4天DR 圖8: 6號發(fā)病第10天CT38病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖6: 6號發(fā)病第4天D病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖8: 7號發(fā)病第2天CT 圖9: 7號發(fā)病第6天CT39

15、病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖8: 7號發(fā)病第2天C病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖10: 8號發(fā)病第4天DR圖11: 8號發(fā)病第5天CT40病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT 圖10: 8號發(fā)病第4天重癥H7N9救治體會本質(zhì)上是治療ARDS、感染、MODS 1. 無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的呼吸機(jī)輔助通氣 2. 抗病毒治療 3. 抗細(xì)菌治療 4. 臟器支持（3例使用CRRT） 5. 重癥營養(yǎng) 6. 二次感染的防控41重癥H7N9救治體會本質(zhì)上是治療ARDS、感染、MODS414242重癥H7N9的臨床特點(diǎn)早期識別、早期診斷、早期治療，阻斷輕癥進(jìn)展為重癥病例是至關(guān)重要的43重癥H7N9的臨床

16、特點(diǎn)早期識別、早期診斷、早期治療，43盡早用藥對確診的或可能感染的住院患者，要盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療，即使發(fā)病已超過48小時。首選奧司他韋對于重癥（如進(jìn)展到肺炎）的患者，建議口服或管飼施用奧司他韋治療。由于缺乏用于嚴(yán)重流感病人的數(shù)據(jù)，不推薦吸入扎那米韋。靜脈注射（IV）帕拉米韋治療住院患者療效還不充分。無需等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果起始抗病毒治療無需等待實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療44盡早用藥對確診的或可能感染的住院患者，要盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑最佳持續(xù)時間和劑量不確定H5N1和H7N9病毒已被證明具有比季節(jié)性流感更高病毒負(fù)荷和更持久的病毒復(fù)制（特別在下呼吸道）。應(yīng)考慮使用

17、較長時間的治療（如10天）嚴(yán)重或復(fù)雜流感患者例如造血干細(xì)胞移植受者，可能需要更長的治療方案，這些患者可能會延長流感病毒復(fù)制。一些專家推薦奧司他韋150mg，bid用于治療免疫功能低下的患者和重癥流感住院患者（腎功能正常的成年人）。免疫抑制的流感患者推薦劑量：150mg，Bid，持續(xù)至病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰。重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療與季節(jié)性流感病毒相似，大多數(shù)H7N9和H5N1病毒對神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋，帕拉米韋和扎那米韋）敏感，但對金剛烷胺和金剛乙胺有抗性。 最佳持續(xù)時間和劑量不確定嚴(yán)重或復(fù)雜流感患者例如造血干細(xì)胞移植重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療46重癥H7N9治療要點(diǎn)抗病毒治療46重

18、癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣Eur Respir Rev 2017; 26: 160116 /10.1183/16000617.0116-2016.Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 5259.JAMA 2012; 307: 25262533.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824.47重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣Eur ResARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)19942012201648ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)19942012201648重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略： 小潮氣量：

19、6-8 ml/kg 高呼吸頻率：28-35 次/分 高PEEP： 5 10 15 mmHg(滴定)，驅(qū)動壓15mmHg 肌松劑使用：對重度ARDS有益 肺復(fù)張策略 49重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣50重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣50重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣51重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣51重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣52重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣52重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS NIV存在一些特殊病人PO2 55 mmHgLac 正常神志清晰，不合并主要缺氧癥

20、狀自主呼吸頻率 30次/分53重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS NIV存在一些特殊病人535454病人CT2017-01-202017-01-23-PX2017-01-23-SN55病人CT2017-01-202017-01-23-PX201思考： 低氧是H7N9病人必須要經(jīng)歷的過程嗎？何種氧合狀態(tài)是患者可以維持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧嗎，患者可以耐受何種程度的低氧？56思考： 低氧是H7N9病人必須要經(jīng)歷的過程嗎？何種氧合狀態(tài)保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy）保守性氧合目標(biāo)（Pao2：5586 mm Hg，Spo2： 92%95% ）是可行的、安全

21、的、有效的57保守性氧療（Conservative Oxygen Ther保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy）保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy，Pao2：70100 mm Hg，Spo2： 94%98%）相對于對照組（Pao2：150 mm Hg，Spo2： 97%100%）可以降低死亡率（11.6% VS 20.2%）58保守性氧療（Conservative Oxygen Ther目前關(guān)于允許性低氧治療（Permissive hypoxemia）有兩種理解A：為避免高濃度氧的損害及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（為了到達(dá)更高的氧合提升氧濃度

22、及呼吸機(jī)壓力參數(shù)）B：沒有辦法達(dá)到更高的氧合Crit Care Med 2013;41(2):423-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.J Thorac Dis 2016;8(5):748-50. doi: 10.21037/jtd.2016.03.58.59目前關(guān)于允許性低氧治療（Permissive hypoxe允許性低氧治療的目標(biāo)通過增強(qiáng)心排出量，在較低氧合水平（如SaO2:82%88%），維持機(jī)體合適的氧輸送（DO2），從而避免使用更高的呼吸機(jī)支持力度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷與機(jī)體不良反應(yīng)，成為一種新的肺保護(hù)手段，改善ARDS預(yù)后.60允許性低氧

23、治療的目標(biāo)60禁忌征61禁忌征61允許性低氧耐受（permissive hypoxemia）該例病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒適度較好，病人容易接受；亦有可能在過程中患者不是完全經(jīng)鼻呼吸，雖給與100%吸入氧濃度，但是病人配合欠佳，不時張口呼吸，經(jīng)口吸入了混合空氣，從而降低了氧濃度，避免了肺損傷。同時，在治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者使用鼻罩，可經(jīng)口咳出大量黃白色痰液，這也許是病毒對肺造成損傷，經(jīng)過氣道排除分泌物及壞死組織，使氣到暢通，增加了NIV成功率。Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.僅為個案，有待進(jìn)一步研究62允許性低氧耐受（permissiv

24、e hypoxemia）該CT轉(zhuǎn)歸2017-02-08日2017-02-17日2017-04-05日出院后 1月63CT轉(zhuǎn)歸2017-02-08日2017-02-17日2017重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS ECMOV-V ECMO64重癥H7N9治療要點(diǎn)ARDS ECMOV-V ECMO6重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生素選擇病人入院時已使用多種抗生素；WBC、PCT等指標(biāo)確有升高；痰液性狀不能排除細(xì)菌感染；CT影像具有細(xì)菌感染的部分特征；病情危重程度；醫(yī)生該怎么做？用不用？用什么？65重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生素選擇病人入院時已使用多種抗生素；重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生素選擇66重癥H7N9治療要點(diǎn)抗生

25、素選擇66重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用67重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用67重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用68重癥H7N9治療要點(diǎn)激素使用68重癥H7N9治療要點(diǎn)其他重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥營養(yǎng)早期康復(fù)訓(xùn)練。69重癥H7N9治療要點(diǎn)其他重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜69 季節(jié)性流感重癥肺炎2017.12-2018.0370 季節(jié)性流感重癥肺炎2017.12-2018.037071712017.12.01-2017.03.31收治“重癥肺炎、ARDS”病例28例，明顯多于往年同期；男性21例，女性7例，21-76歲，中位年齡：63歲以流感樣癥狀起病的17例，均給予奧司他韋 150 mg Bid病毒檢測，H3N2（+）3例NI

26、V治療4例，有創(chuàng)機(jī)械通氣24例死亡4例，轉(zhuǎn)出ICU24例722017.12.01-2017.03.31收治“重癥肺炎、A病例1男，26歲，BMI：29.4因“受涼后高熱、咳嗽、咳痰5天，痰中帶血絲”入院，進(jìn)行性呼吸困難T：38.2C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可聞及少量濕啰音WBC：3.2109/L，N%：81%，CRP：326mg/L。血?dú)夥治觯篜aCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg73病例1男，26歲，BMI：29.473病例1 發(fā)病第5天CT 發(fā)病第6天CT74病例174診療過程：時間 & 病情演變及處理 病情變

27、化情況 處理方案01-15出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降，由其他科室轉(zhuǎn)入RICU無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)抗感染、抗病毒治療01-17患者呼吸困難等臨床癥狀有一定緩解，炎性指標(biāo)仍高，無明顯下降，且氧合指數(shù)無明顯改善100mmHg。更換通氣方式為有創(chuàng)機(jī)械通氣，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松輔助，間斷俯臥位通氣。+萬古霉素抗感染01-22呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)逐步下調(diào)，氧合指數(shù)上升至200mmHg，據(jù)痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動桿菌復(fù)合群（全耐藥）再次更換抗感染方案為：替加環(huán)素+莫西沙星。01-23發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音消失，診斷右側(cè)氣胸右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)01-26炎性指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度低至84%（FiO2:100%）,并出現(xiàn)心跳驟停。聽診左肺呼吸音極低、診斷左側(cè)氣胸。心肺復(fù)蘇術(shù)，左側(cè)胸