1、第第 頁外科醫師晉升副主任（主任）醫師病例分析專題報告單位：姓名：現任專業技術職務：申報專業技術職務：2022年9月28日多種腦脊液外科引流術治療新型隱球菌腦膜炎合并顱內壓增高病例報告新型隱球菌性腦膜炎（Crytococcalneoformansmeningitis，CM）是由新型隱球菌引起的亞急性或慢性顱內真菌感染性疾病，近年來該病發病率有逐年上升之勢。其臨床表現復雜，診斷困難，病情重，療程長，病死率和致殘率高。其中顱內壓增高是CM患者預后差的一項重要因素，主要是由于顱內壓增高會導致視力、聽力減退，甚至腦疝形成。顱內壓增高的治療方法包括藥物及外科引流手術。有文獻稱，激素、甘露醇、乙酰唑胺的長

2、期效果不明確，不推薦使用。外科引流能迅速降低顱內壓，減輕腦實質水腫，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時間。下面介紹我院1例外科引流手術干預的CM合并顱高壓的患者。該患者先后接受腦室外引流、腰大池引流、Ommaya囊、腦室腹腔分流術以控制顱高壓，最終患者頭痛好轉出院。1.臨床資料1.1發病情況27歲女性患者主因“間斷性頭痛2個月余”于2016年11月09日入院。患者緣于2個月余前無明顯誘因出現頭痛，伴惡心、嘔吐，伴視力、聽力下降，間斷發熱，體溫最高為39，行頭顱核磁檢查，考慮靜脈竇血栓形成（圖1）。圖1CEMRV：考慮兩側橫竇血栓形成當地腰穿壓力900mmH2O，腦脊液細胞學提示為隱球菌，給予腦室

3、外引流，出院后改為腰大池引流。既往：剖宮產手術4個月。1.2體格檢查體溫36.5，心肺腹查體未見明顯異常；神經系統查體：神清，視力減退，聽力減退，頸抵抗（+），余神經系統查體未見明顯異常。1.3輔助檢查頭顱核磁（外院）示：雙側橫竇顯示不清，上下失狀竇變細，局部信號欠均勻，考慮靜脈竇血栓形成可能。腰椎穿刺術（外院）腦脊液壓力為900mmH2O，腦脊液涂片提示為隱球菌。入我院后血常規、生化全項、術前四項、自身抗體、肺CT均未見異常。腰椎穿刺術，測壓力500mmH2O，腦脊液常規：外觀清亮，總細胞97.00106/L，白細胞81.00106/L；腦脊液生化：氯化物116.1mmol/L，葡萄糖1.5

4、6mmol/L，蛋白2.15g/L；腦脊液細胞學：可見數個新型隱球菌（圖2）；抗酸染色及腦脊液真菌培養均陰性。圖2腦脊液細胞學可見數個隱球菌阿利新藍（1000）1.4診斷、治療與隨訪入院診斷：中樞神經系統感染隱球菌腦膜炎?顱內靜脈竇血栓形成；剖宮產術后。診療經過：入院后給予兩性霉素B及伏立康唑抗真菌、抗凝、脫水降顱壓及對癥支持治療，患者頭痛較前好轉。入院第8天復查頭顱CT提示腦積水，給與腰大池置管引流。入院第17天患者仍頻繁嘔吐，不能進食，頭痛，精神差，行Ommaya囊植入術，術后頭痛較前好轉，間斷抽取腦脊液，并注入地塞米松及兩性霉素B，患者轉回當地醫院。出院后1個月患者因頭痛再次入住我院，腰

5、穿壓力500mmH2O，腦脊液細胞學僅見數個新型隱球菌；于2017年01月18日行右側腦室-腹腔分流術，術后復查頭顱CT（圖3）。圖3頭顱CT腦積水引流術后囑其口服伏立康唑抗真菌治療，于我院神經內科門診隨訪，2017年01月23日至今已連續五次門診復查腦脊液細胞學未見隱球菌，腰穿壓力80100mmH2O。患者未訴頭痛等不適，遺留視力減退。2.討論近年來隨著長期使用皮質類固醇、器官移植及艾滋病患者的增加，隱腦的發病率呈上升的趨勢，在撒哈拉沙漠以南的非洲地區隱腦多合并人類免疫缺陷病毒感染（humanimmunodeficiencyvirus,HIV），而在我國隱腦以非HIV多見，本例患者免疫功能正

6、常。翁心華等的一項141例非HIV隱腦患者中2/3免疫功能是正常的。該病病情重、療程長，病死率及致殘率高，未治療者常在數月內死亡。顱內壓增高是導致本病病死率高，致殘率高的一項重要因素，主要是因為顱壓高會導致視力、聽力的損害，甚至會造成腦疝，危及生命。GRAYBILL等報告50%以上的隱腦病人會發生顱高壓（250mmH2O）。顱高壓主要臨床表現為頭痛、嘔吐、視力受損、意識狀態下降等。目前為止，非HIV相關隱腦顱高壓的機制仍然尚不明確，可能的原因是：腦脊液中含有大量的隱球菌以及隱球菌莢膜多糖抗原，其聚集在腦膜上，導致腦膜的炎癥反應，釋放出較多的炎癥因子而使腦脊液產生增多；腦脊液中隱球菌多糖抗原過多

7、或隱球菌的生長使蛛網膜顆粒對CSF的重吸收減少。急性顱壓高的患者行腰椎穿刺術可能誘發腦疝形成，危及生命。腰大池引流能夠持續引流腦脊液中大量病原菌及炎癥因子，降低顱內壓，但對于急性顱高壓患者，腰大池引流很可能會誘發腦疝形成，且長時間留置容易造成感染以及引流管堵塞。因此，外科治療在顱高壓的隱腦患者中越來越受到重視。此處的外科治療包括：腦室外引流、Ommaya囊、腦室腹腔分流術及腰大池腹腔分流術。腦室外引流術在搶救急性顱高壓中具有一定優勢，能快速引流腦脊液，直接降低顱內壓，解除腦疝，挽救患者生命。但由于腦室外引流術使腦脊液與外界相同，一般不能保留太長時間，保留12周是安全的，而超過2周則感染機會增加

8、，因此可以作為腦室腹腔分流術或Ommaya囊植入前的過渡階段。Ommaya囊是Ommaya于1963年發明的一種腦室引流裝置，有儲液器和引流管相接而成，不僅可以引流腦脊液、炎癥因子，還能鞘內給藥。早期Ommaya囊植入術可以顯著提高隱球菌性腦膜炎合并顱高壓病人的生存率，縮短住院周期。Ommaya囊感染的發生率低，感染發生與Ommaya使用頻率無關，而與使用時無菌操作嚴格與否有關，因此我們操作時要執行嚴格的無菌原則。美國感染協會2010年的指南中指出在抗真菌的前提下，晚期仍存在顱高壓可考慮行腦室腹腔分流術，降低顱內壓，緩解癥狀。本例患者早期合并顱高壓，容易發生腦疝，接受腦室外引流、Ommaya囊

9、引流腦脊液，降低顱內壓，但患者轉回當地醫院后未規律應用抗真菌藥物，后期仍存在顱高壓，行腦室腹腔分流術后臨床癥狀緩解。臨床中，CM合并顱高壓、腦積水的患者病死率高，但本例患者存活，考慮與早期診斷隱腦，及時發現顱高壓、腦積水，并在不同時期序貫使用多種腦脊液外科引流術相關。腦室腹腔分流術將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，能有效減輕顱內壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時間。它可以作為Ommaya囊植入術后仍存在顱高壓的一種治療方法。國外已將腦室一腹腔分流術作為HIV合并CM的常規治療。一項23例的非HIV的隱腦患者存在持續性顱高壓，不論是否合并腦積水，腦室腹腔分流對于改善患者的癥狀是有益的。有的學者會

10、質疑該方法是否會引起炎癥擴散至腹腔，但有研究表明，這種情況是不會發生的。因為在應用抗真菌藥物的前提下，血液中的抗真菌藥物濃度較腦脊液高。然而，腦室腹腔分流術也存在一些并發癥：分流管堵塞。分流術后感染，過度分流。JACOB等報告的50例HIV合并CM的顱高壓患者中，13例接受了腦室腹腔分流術，術后無分流管感染，無隱球菌播散至腹腔的患者。1例患者存在過度分流，通過調節分流閥得以解決。1例患者存在分流管堵塞通過二次手術得以解決。與臺灣的一項研究關于非HIV合并CM患者行腦室腹腔分流術后的過度分流發生率12%（6/51）接近。結果顯示，腦室腹腔分流術術后并發癥少而且可控，是安全的。在以后的臨床工作中，對于急性顱高壓的CM患者，脫水藥物控制不理想、頻發腦疝、視力明顯減退、重復腰穿不能緩解時，可以行腦室外引流、Ommaya囊等治療，能夠迅速緩解顱高壓，為抗真菌治療贏