1、一例腦干出血患者的護理神內高干張惠儀一、病史匯報.基本情況：患者吳少鋒，男，39歲，于2015-10-23 3:00收入ICU二區。.主訴：因飲4瓶啤酒后，出現神志不清、伴嘔吐、二便失禁入院.查體：T： 38.1 P： 84次/分鐘R： 14次/分鐘BP： 200/100mmHg。發育正常，營養中 等，被動體位，表情自如，神志昏迷，查體全身淺表淋巴結未捫及腫大頭顱無畸形。眼瞼無 水腫，鞏膜無黃染，眼球雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，外耳道無異常 分泌物，鼻部外形無異常，無鼻翼扇動，無異常分泌物。口唇無發紺，口腔粘膜潰瘍，無出 血，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸項強直，頸靜脈無怒張，

2、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓 對稱無畸形，雙肺運動對稱，呼吸運動和呼吸頻率正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動范圍正常，心前區無震顫，無心包摩擦感。心 率84次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈 曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，肝、脾肋下未觸及，腹部未捫及包塊，Murphy征陰性。 腸鳴音活躍，肛門、外生殖器無異常。脊柱呈生理彎曲，四肢無畸形，關節無紅腫，雙下肢 無浮腫。.專科情況：四肢肌力0級、肌張力增強，雙側肱二、三頭肌腱反射減弱，雙膝、跟腱反 射減弱，雙側霍夫曼征陰性、雙側巴彬斯基征陽性，克匿格征陽性。.既往史

3、：高血壓病史。.醫療診斷：腦干出血.社會支持：外地開會，突然發病，親人不在身邊。經濟來源于同事、朋友。二、診治經過于2015.10.23 3:00入ICU后，行氣管插管、機械通氣，頸內靜脈穿刺置管，特級護理，脫水降顱壓，控制血壓、抑酸護胃、營養支持治療。化驗：血常規、電解質、凝血功能。入 院次日，患者兄弟到院后，向患者家屬詳細說明病情，該患者：腦干出血，病情危重，喝酒、 勞累、高血壓是腦出血的誘因，也不排除腦血管畸形導致的腦出血，腦干出血，病情兇險， 隨時有生命危險，不適宜行腦血管造影。目前情況患者格拉斯哥評分為6分。雙側瞳孔不等大，左側2mm右側2.5mm，光反應遲鈍，痛 刺激有反應，四肢肌

4、力0級。留置氣管插管通暢，可吸出中等量黃白色粘稠痰。雙肺聽診: 呼吸音清，未聞及干濕性啰音。呼吸機輔助呼吸，模式：SIMV FIO2 45% PEEP3 cm H2O f:18 次/分。患者有自主呼吸，胸廓起伏對稱，無人機對抗。予硝普鈉靜脈推注下血壓仍波動于 高位水平，SBP為140-160mmHg, 口服降壓藥藥效不明顯，留置胃管，予能全力1000ML/D, 胃潴留100-200 ML/D.使用調溫床的情況下體溫36.2-39.4,血糖6-8. 3mmol/L.尿管，留 置尿管固定通暢，24小時入量2985 ML尿量4385ML.檢驗報告：.實驗室檢查報告：160140J138T39.參考值

5、上限120參考值上1限參考值10限100. 116 一 .- PO2(mmHg)10098參考值下限80參考值下限80.601(3010302528q 3:3q6：1/6:3k 6:2毋6:2)/2310/2310/2410/2510/262116116114.91參考值上限9.5參考值下限3.515.5316.6115.612.45一參考值上限WBC(10-9/L)參考值下限3402116116114.91參考值上限9.5參考值下限3.515.5316.6115.612.45一參考值上限WBC(10-9/L)參考值下限340260180100參考值上限350177169169參考值下限125

6、參考值上限 PLT(10,9/L) 參考值下限142160148149154154 140參考值下限130144120100180參考值上限175一參考值上限 -HGB(g/L) 參考值下限60參考值限50*十.5040一參考值上限30參考值下限20T-淋巴細胞比例(%)/古K陽20參考值下限10.46,4.8,5.2,6.2,7-9030103025283:36：1, 6：36:26:240參考值上限35 .35*346-33.930參考值下限2525202015/10/23 3:302015/10/23 6:10一參考值上限-APTT(s)參考值下限5參考值上限44*.一參考值上限3一纖維

7、蛋白原(Fg)(g/L)參考值下限2參考值下限2L1.91.96112015/10/23 3:302015/10/23 6:10.輔助檢查：CT4乂2%4舐勢,P33京0吳少鋒2015To-23SIEMENSSensat i on 16Ex: 1Se:2Im: 6CTPBPBfr cTNDHFjH WU SHAO FL 岫M39yB1256237$ 2015-10-1O：57:55B| Mag= 1.38廠FL ROT:OB*7023摩新意見， . 由.未除坤血/葡溺所及.左憎小艇半建恬化灶3.B超檢查:五、護理診斷1、意識障礙2、低效性呼吸型態3、體溫過高4、生活自理能力缺陷5、潛在并發癥：

8、腦疝、上消道出血、壓瘡、DVT六、護理目標1、搶救患者生命，密切觀察病情變化2、保證氣道通暢，維持正常呼吸功能3、預防并發癥七、護理措施休息與安全：急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫，保持環境 安靜，避免各種刺激，各項治療護理操作應集中進行。保持呼吸道通暢：應加強氣管插管護理，及時清除呼吸道分泌物，應做好呼吸道濕化，防 止痰液干涸，保持氣道通暢。病情監測：嚴密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，使用脫水降顱壓藥物時注意監測 尿量與水電解質的變化，防止低血鉀癥和腎功能受損。飲食護理：遵醫囑予留置胃管，予鼻飼飲食，喂食前后應抬高床頭防止食物反流，并注意 回抽，關注患者有無

9、胃潴留。生活護理：做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，適時協助患者改變體位，注意保持床 單位整潔，干燥，使用氣墊床，以預防壓瘡。發病48小時內盡量減少頭部的擺動幅度，以 防加重出血。保持患者肢體功能位置，指導和協助患者肢體被動運動，預防關節僵硬和肢體 攣縮畸形。高熱護理：患者屬于中樞性高熱，遵醫囑予使用降溫機降溫。使用降溫機時應密切觀察患 者體溫、呼吸、心率、血壓的變化，每半小時測量體溫一次，每兩小時翻身一次，避免低溫 下皮膚受壓，血流循環速度減慢，局部循環不良，產生壓瘡。如患者發生寒戰、面色蒼白， 呼吸心率血壓發生變化時應停止使用，如皮膚青紫等，表明靜脈血淤積，血運不良，應停止 使用。用藥安全護理：1、甘露醇：甘露醇屬于高滲性藥物，用于降顱壓使用時，要保證藥物快速滴注，并嚴密觀 察有無藥物外滲，并關注患者尿量和有無低血鉀的情況。2、硝普鈉：硝普鈉是一種速效和短時作用的血管擴張劑，適用于惡性高血壓或者高血壓危 象等，應嚴格遵醫囑給藥，注意避光使用，現配現用，密切監測患者血壓的變化。預防潛在并發癥：1腦疝：應嚴密觀察患者有無噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈率減慢、呼吸不規則、 一側瞳孔散大、意識障礙加