1、ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理消化內(nèi)鏡科陶中原2021/7/131ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理消化內(nèi)鏡科陶中原2021/7/ERCP操作四大并發(fā)癥：膽管炎：通暢引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制劑,胰管支架穿孔：后果嚴(yán)重,治療方案未達(dá)成共識(shí)出血：比重上升,內(nèi)鏡止血操作要求高ERCP操作相關(guān)并發(fā)癥總體死亡率：1-1.5%2021/7/132ERCP操作四大并發(fā)癥：膽管炎：通暢引流，PTBD2021/ERCP related perforationERCP導(dǎo)致十二指腸穿孔的發(fā)生率1%，死亡率16-18%。2021/7/133ERCP related perforationERCP導(dǎo)致ERC

2、P穿孔的高危因素：1) 患者相關(guān)因素: SOD,老年女性患者,膽紅素水平正常, 曾經(jīng)出現(xiàn)PEP, 解部改變?nèi)?乳頭憩室,Billroth II術(shù)后等2) 技術(shù)相關(guān)因素: 插管困難, 長(zhǎng)時(shí)間操作, 預(yù)切開, 球囊乳頭擴(kuò)張,非熟手操作2021/7/134ERCP穿孔的高危因素：1) 患者相關(guān)因素: 2021/7/ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):type I, 十二指腸側(cè)壁穿孔；type II ，乳頭周圍穿孔;type III ，膽管遠(yuǎn)端穿孔;type IV，后腹膜積氣.2021/7/135ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000type I:20

3、21/7/136type I:2021/7/136type II:2021/7/137type II:2021/7/137ERCP穿孔的早期表現(xiàn)右上腹痛和后背痛(程度劇烈)肌緊張皮下積氣(捻發(fā)感)心率增加發(fā)熱，白細(xì)胞升高(較晚，12h )2021/7/138ERCP穿孔的早期表現(xiàn)右上腹痛和后背痛(程度劇烈)2021/ERCP穿孔診斷腹部平片：腹腔后腹膜游離氣體和或造影劑2021/7/139ERCP穿孔診斷腹部平片：腹腔后腹膜游離氣體和或造影劑2CT是ERCP穿孔最敏感和特異的檢查腹腔內(nèi)游離氣體：手術(shù)后腹膜單純氣體：保守膜腔和后膜膜積液而無氣體：胰腺炎2021/7/1310CT是ERCP穿孔最敏

4、感和特異的檢查腹腔內(nèi)游離氣體：手術(shù)20積氣皮下積氣 腹腔/后腹膜積氣2021/7/1311積氣皮下積氣 ERCP穿孔的救治原則:有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液引流/抑制胃小腸液,最大限度減少消化液從穿孔處漏出.2021/7/1312ERCP穿孔的救治原則:有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液20盡早手術(shù)?保守治療? 未達(dá)成共識(shí)早期手術(shù)加重創(chuàng)傷,向家屬解釋困難.保守一旦失敗,失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì),死亡率非常高.2021/7/1313盡早手術(shù)?保守治療? 未達(dá)成共識(shí)早期手術(shù)加重創(chuàng)傷,向家屬解釋type I型穿孔:開腹手術(shù)type II and III型轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征:嚴(yán)重的腹膜炎,經(jīng)皮引流效果不佳.大量

5、造影劑漏出殘石或網(wǎng)籃嵌頓大量的皮下積氣保守治療失敗傳統(tǒng)上,ERCP穿孔采取手術(shù)治療2021/7/1314type I型穿孔:開腹手術(shù)傳統(tǒng)上,ERCP穿孔采取手術(shù)治療type I型穿孔,現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)鏡修補(bǔ)2021/7/1315type I型穿孔,現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)鏡修補(bǔ)2021/7/1315開腹手術(shù)目標(biāo):1) 控制毒血癥:(引流后腹膜, 腹腔內(nèi)積液和膽管系統(tǒng),取出結(jié)石和嵌頓網(wǎng)籃 2) 修復(fù)穿孔,轉(zhuǎn)流消化液 2021/7/1316開腹手術(shù)目標(biāo):1) 控制毒血癥:(引流后腹膜, 腹腔內(nèi)積液和type II and III型穿孔大部可以保守治療(50% to 90% )建議急診ERCP鼻膽管/鼻胰管引流或/ERBD.P

6、TBD引流膽系.type IV型 觀察,無特殊處置2021/7/1317type II and III型穿孔大部可以保守治療(50%保守治療措施禁食胃/十二指腸減壓抗生素定時(shí)復(fù)查,重新評(píng)估病情惡化,早期手術(shù)2021/7/1318保守治療措施禁食2021/7/1318診治流程ERCP操作中發(fā)現(xiàn)穿孔:2021/7/1319診治流程ERCP操作中發(fā)現(xiàn)穿孔:2021/7/1319ERCP術(shù)后考慮穿孔腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀2021/7/1320ERCP術(shù)后考慮穿孔腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀2021/7/132EST術(shù)后出血1、即時(shí)性出血2、延遲性出血 發(fā)生率0.5-12%，我科3.5%2021/7/1321EST術(shù)后出血1、即時(shí)性出血2021/7/1321EST出血的預(yù)防1、梗阻性黃疸2、凝血功能障礙3、高血壓4、乳頭肥厚5、壺腹周圍腫瘤2021/7/1322EST出血的預(yù)防1、梗阻性黃疸2021/7/1322EST出血的內(nèi)鏡處理電凝、氬氣電離止血2021/7/1323EST出血的內(nèi)鏡處理電凝、氬氣電離止血2021/7/1323內(nèi)鏡上止血夾2021/7/1324內(nèi)鏡上止血夾2021/7/1324粘膜下注射止血2021/7/1325粘膜下注射止血2021/7/1325金屬支架置入止血2021/7/1326金屬支架置入止血2