1、淺表食管癌分層治療副本課件淺表食管癌分層治療副本課件世界食管癌發病率及死亡率世界食管癌發病率及死亡率世界食管癌發病率及死亡率世界食管癌發病率及死亡率中國食管癌發病率及死亡率中國食管癌發病率及死亡率定義早期食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結轉移Japanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .黏膜下層食管癌5年生存率69%Japan Esophageal Society. April 2007.定義早期食管癌Makuuchi H, et al. Clin. Gastroenterol, 1997Makuuchi H, et

2、 al. Clin. Gastr早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結轉移Japan Esophageal Society guidelines, 2007.早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結轉移Intramucosal Cancer世界食管癌發病率及死亡率Gastric Cancer, 2009Submucosal CancerIntramucosal CancerECA-1: normalDiseases of the Esophagus, 2012.Makuuchi H, et al.只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度Inoues IPCL分型Endo

3、cytoscopyECA分型ECA-2: inflammatory or reactive changeSm1食管鱗癌的淋巴結轉移風險高于腺癌世界食管癌發病率及死亡率世界食管癌發病率及死亡率Japan Esophageal Society.MicrovascularIntramucosal CancerSm2、sm3：手術切除+淋巴結清掃淺表食管癌定義淺表食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結轉移International Union Against Cancer TNM classificationIntramucosal Cancer淺表食管癌定義淺表食管淺表食管癌大體分型與淋巴結轉移

4、的關系27%20%10%10%50%Oyama T, et al. I Cho (Stomach Intestine), 2002.淺表食管癌大體分型與淋巴結轉移的關系27%20%10%10%淺表食管癌內鏡診斷EUS：深度、淋巴結轉移染色內鏡 碘染色：定性診斷的標準方法 NBI+放大：性質、深度Endocytoscopy：性質活體細胞檢查淺表食管癌內鏡診斷EUS：深度、淋巴結轉移17例ESD術后食管鱗癌患者行食管切除術April 2007.Esophagus, 2009.Intramucosal Cancer淺表食管癌的內鏡治療適應癥？Intramucosal Cancer食管黏膜下癌的敏感度

5、、特異度為0.食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Gastric Cancer, 2009Gotoda, et al.食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Hirasawa , et al.Minami H,et al.只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度世界食管癌發病率及死亡率食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Node metastasis食管切除+淋巴結清掃術Intramucosal CancerJapanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .腺癌最好的預測因子：淋巴血管侵犯診斷食管癌的敏感性94.EUSm1m

6、2m3sm1sm217例ESD術后食管鱗癌患者行食管切除術EUSm1m2m3sEUSMeta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者超聲內鏡判斷食管黏膜內癌的敏感度、特異度為0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特異度為0.71，0.78EUSMeta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者NBINBIIPCLIPCLType 正常Type 食管炎Type 低級別上皮內瘤變褐色隨訪或EMR/ESDType 高級別上皮內瘤變或原位癌褐色EMR/ESDType -1m1癌褐色EMR/ESDType -2m2癌褐色EMR/ESDType -3m3

7、-sm1癌褐色ESD/手術Type -Nsm2以深癌褐色手術Type 正常Type 食管炎Type 低級別上皮內淺表食管癌分層治療副本課件完整版Inoues IPCL分型準確度： 82.9%敏感度：97.3%特異度：66.2%陽性預測值：77.0% 陰性預測值：95.4%Minami H,et al. Diseases of the Esophagus, 2012. Inoues IPCL分型準確度： 82.9%MinamiEndocytoscopy200320052009Endocytoscopy200320052009EndocytoscopyECA分型診斷食管癌準確率：91.3%敏感度：

8、91.7%特異度：91.0%陽性預測值：90.6% 陰性預測值：92.0%Inoue H, et al. Endoscopy, 2006. ECA-1: normalECA-2: inflammatory or reactive changeECA-3: inflammatory change or LGINECA-4: strongly suggests a malignant lesionECA-5: malignant lesionEndocytoscopyECA分型診斷食管癌InoueEndocytoscopyECA分型ECA-2m2ECA-5EndocytoscopyECA分型ECA

9、-2m2ECAEndocytoscopyKumagais分型Kumagai Y, et al. Dis. Esophagus, 2009.診斷食管癌的敏感性94.7%，特異性84.2%EndocytoscopyKumagais分型KumaIntramucosal CancerGOCKEL I, et al.Motoyama, et al.Meta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者Sm1食管鱗癌淋巴結轉移風險：27%術后病理：Sm1-8例，Sm2- 9例ECA-3: inflammatory change or LGIN術前診斷無有效分子生物學標記物，臨床難題早期食管癌N分期的敏感度、特異

10、度為0.只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度黏膜下層食管癌5年生存率69%食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.NCCN食管癌內鏡治療適應癥黏膜下食管鱗癌的治療方法術前診斷無有效分子生物學標記物，臨床難題淋巴結侵犯：13（76%）George Sgourakis, World J Gastroenterol 2013Intramucosal CancerGuideline criteria for EMROyama T, et al.ECA-2: inflammatory or reactive change淋巴結侵犯：13（76%）Type0Type1Type2Type3正常L

11、GINHGINSCCIntramucosal CancerType0Type1TEndocytoscopy優勢：放大倍數高，最大可達1000倍為活檢精確制導，部分代替活檢缺陷：只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度未上市Endocytoscopy優勢：食管癌內鏡治療的優勢微創恢復快經濟保持器官完整性，提高患者術后生活質量診斷價值食管癌內鏡治療的優勢微創EMR vs ESDGeorge Sgourakis, World J Gastroenterol 2013EMR vs ESDGeorge Sgourakis, WoGuideline criteria for EMRExpan

12、ded criteria for ESDSurgeryGotoda, et al. Gastric Cancer, 2000Hirasawa , et al. Gastric Cancer, 2009DepthHistology Intramucosal CancerSubmucosal CancerUl (-)Ul (+)SM1SM22020303030any sizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD適應癥Guideline criteria for EMRExpaNCCN食管癌內鏡治療適應癥NCCN食管癌內鏡治療適應癥淺表食管癌的內鏡治療適應癥？核心問

13、題：浸潤深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有無淋巴結轉移 術前診斷無有效分子生物學標記物，臨床難題淺表食管癌的內鏡治療適應癥？核心問題：淺表食管癌的淋巴結轉移風險和浸潤深度有關0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層Japan Esophageal Society guidelines, 2007.淺表食管癌的淋巴結轉移風險和浸潤深度有關0%0%9%4.7-淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術手術黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術手術黏膜黏膜下食管

14、癌的淋巴結轉移風險系統綜述，包含105篇文獻，7645例手術病人總體黏膜下食管癌的淋巴結轉移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Node metastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascular invasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascular invasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol

15、, 2011黏膜下食管癌的淋巴結轉移風險系統綜述，包含105篇文獻，76黏膜下食管癌的淋巴結轉移風險Sm1鱗癌腺癌Sm2鱗癌腺癌Sm3鱗癌腺癌Node metastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascular invasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascular invasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(4

16、8%)0/12(0%)GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011Sm1食管鱗癌的淋巴結轉移風險高于腺癌黏膜下食管癌的淋巴結轉移風險Sm1Sm2Sm3Node me淺表食管癌淋巴結轉移預測因子系統綜述，38篇文獻，2149例手術病人 由強到弱依次為：分化差、 Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2 、Sm1 鱗癌最好的預測因子： Sm3、微血管侵犯腺癌最好的預測因子：淋巴血管侵犯George Sgourakis, World J Gastroenterol 2013淺表食管癌淋巴結轉移預測因子系統綜述，38篇文獻，2149例m

17、1、m2：ESD絕對適應癥黏膜下食管癌的淋巴結轉移風險Japan Esophageal Society guidelines, 2007.淋巴結侵犯：13（76%）Diseases of the Esophagus, 2012.Esophagus, 2009.Guideline criteria for EMRGeorge Sgourakis, World J Gastroenterol 2013食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Meta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者世界食管癌發病率及死亡率NCCN食管癌內鏡治療適應癥Node metastasisI

18、ntramucosal CancerExpert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011淋巴結侵犯：13（76%）Inoues IPCL分型淋巴結侵犯：13（76%）術前診斷無有效分子生物學標記物，臨床難題Intramucosal CancerECA-2: inflammatory or reactive change黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結轉移風險：27%ESD治療是不夠的ESD后的治療食管切除+淋巴結清掃術輔助放化療？m1、m2：ESD絕對適應癥黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食ESD術后食管切除17例ESD術后食管鱗癌患者行食管切除術術后病理：S

19、m1-8例，Sm2- 9例淋巴結侵犯：13（76%）血管侵犯：5（29%）淋巴結轉移： 5（29%）圍手術期死亡：0（0%）隨訪：23個月（11-71）復發：0（0%）Motoyama, et al. Surg Today, 2012ESD術后食管切除17例ESD術后食管鱗癌患者行食管切除術MESD+CRT平均隨訪46.5月無一例復發，無一例淋巴結及遠處轉移ESD+CRT平均隨訪46.5月小結m1、m2：ESD絕對適應癥Sm1、sm2：ESD擴大適應癥術后病理若提示分化差、淋巴血管侵犯、微血管侵犯，需追加手術，對于手術風險高的患者可選擇放化療Sm2、sm3：手術切除+淋巴結清掃小結m1、m2：

20、ESD絕對適應癥Gastric Cancer, 2009Esophagus, 2009.浸潤深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3Gastroenterol, 1997Guideline criteria for EMRLymphovascularJapan Esophageal Society.食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Motoyama, et al.食管切除+淋巴結清掃術ECA-3: inflammatory change or LGIN淋巴結侵犯：13（76%）淋巴結侵犯：13（76%）Gastric Cancer, 2009Node metastasis診斷食管癌的敏感

21、性94.Japan Esophageal Society.只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度ECA-2: inflammatory or reactive changeIntramucosal CancerJapan Esophageal Society guidelines, 2007.Minami H,et al.Endoscopy, 2006.Endoscopy, 2006.淺表食管癌淋巴結轉移預測因子Sm1食管鱗癌淋巴結轉移風險：27%Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011黏膜下層食管癌5年生存率69%食管黏膜下癌的敏感度、特異

22、度為0.Makuuchi H, et al.術前診斷無有效分子生物學標記物，臨床難題Japan Esophageal Society.世界食管癌發病率及死亡率Diseases of the Esophagus, 2012.Japanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .淋巴結侵犯：13（76%）Japan Esophageal Society guidelines, 2007.Japan Esophageal Society guidelines, 2007.Intramucosal Cancer食管切除+淋巴結清掃術黏膜下食

23、管癌的淋巴結轉移風險m1、m2：ESD絕對適應癥淋巴結侵犯：13（76%）ECA-5: malignant lesionGastric Cancer, 2009George Sgourakis, World J Gastroenterol 2013Hirasawa , et al.ECA-5: malignant lesionSurg Today, 2012世界食管癌發病率及死亡率淋巴結轉移： 5（29%）世界食管癌發病率及死亡率放大倍數高，最大可達1000倍系統綜述，38篇文獻，2149例手術病人International Union Against Cancer TNM classific

24、ationMeta分析：19篇文獻，996例淺表食管癌患者Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011診斷食管癌的敏感性94.ECA-2: inflammatory or reactive changeDiseases of the Esophagus, 2012.Motoyama, et al.Motoyama, et al.只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結構，無法判斷病變深度Submucosal Cancer食管切除+淋巴結清掃術淺表食管癌淋巴結轉移預測因子MicrovascularIntramucosal Cancer食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.Guideline criteria for EMR淺表食管癌的淋巴結轉移風險和浸潤深度有關Motoyama, et al.食管切除+淋巴結清掃術George Sgourakis, World J