1、CVP監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)和臨床CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理1CVP監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)和臨床CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理1歷史背景介紹鎖骨下靜脈穿刺Aubaniac發(fā)表監(jiān)測(cè)CVP文章Wilson（USA）發(fā)表經(jīng)驗(yàn)性文章熱點(diǎn)PICC北京協(xié)和醫(yī)院19521962196371997CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理歷史背景介紹鎖骨下靜脈穿刺Aubaniac發(fā)表監(jiān)測(cè)CVP文章Contents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Contents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP適應(yīng)癥給予藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腎臟替代治療、血漿置換適應(yīng)癥外周靜脈通路困難容量復(fù)蘇CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理適應(yīng)癥給予藥物適應(yīng)癥外周靜脈通路困難CVP監(jiān)

2、測(cè)與臨床護(hù)理 禁忌癥Uncooperative or combative patientsOperator inexperienceCellulitis over the vein siteInfection over catheter site Clot in the selected vein 絕對(duì)禁忌癥不為穿刺而穿刺CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理 禁忌癥Uncooperative or combativeAre you ready？思想組織設(shè)備Consent安全信息核查麻醉手術(shù)電子病歷物品清單深靜脈穿刺包壓力套件肝素鹽水1%利多卡因無(wú)菌手套操作者助手CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Are you ready？

3、思想組織設(shè)備Consent物品清Contents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Contents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP穿刺點(diǎn)的選擇CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理穿刺點(diǎn)的選擇CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理穿刺點(diǎn)的選擇優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈IJV易于控制出血?dú)庑厥巧僖?jiàn)直接進(jìn)入SVC氣管插管或大脖子難于建立通路敷料難以維持肥胖患者的定位頸動(dòng)脈穿刺率、血栓形成率比SCV高鎖骨下靜脈SCV最舒適肥胖病人易定位最低血栓形成率最低導(dǎo)管相關(guān)感染率氣胸高風(fēng)險(xiǎn)出血部位壓迫困難從皮膚到靜脈距離長(zhǎng)（肥胖）嚴(yán)重的肺部疾病、凝血功能紊亂者禁忌股靜脈FV快速、便捷高成功率不干預(yù)氣管插管氣胸0

4、風(fēng)險(xiǎn)難于保持穿刺部位無(wú)菌難于監(jiān)測(cè)CVP限制病人活動(dòng)血栓形成率、感染率比SCV高CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理穿刺點(diǎn)的選擇優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈易于控制出血?dú)夤懿骞芑蜴i骨上路徑鎖骨下路徑前路中路后路低位（CPCR） 經(jīng)股靜脈或貴要靜脈導(dǎo)管是否能測(cè)定CVP尚存爭(zhēng)議，頸外靜脈置管很困難，不推薦應(yīng)用。穿刺路徑IJVSCVFVCVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理鎖骨上路徑前路 經(jīng)股靜脈或貴要靜脈導(dǎo)管是否能測(cè)定CR-internal jugular vein （中路） IJV起始于顱底，在頸部全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面、頸總動(dòng)脈的前外方，經(jīng)頸動(dòng)脈三角形的頂點(diǎn)下行，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈。CVP監(jiān)

5、測(cè)與臨床護(hù)理R-internal jugular vein （中路） Subclavian vein SCV易于發(fā)現(xiàn)，在病人SCV置管比IJV舒適。 由于SCV跨過(guò)第一肋骨，于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3直徑1-2cm。在此處，SCA位于其前或后。他們伴行至腋窩。 右側(cè)胸膜頂可延至左側(cè)第一肋骨以上而右側(cè)少見(jiàn)，選擇右側(cè)SCV穿刺也避免了損害左側(cè)胸導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Subclavian vein SCV易于發(fā)現(xiàn)，在Step-by-Step Procedures GuideC-SOAPIM Comfort舒適的環(huán)境，適當(dāng)鎮(zhèn)靜Sterility全無(wú)菌隔離衣，面罩，防護(hù)鏡，手套和一個(gè)額外的無(wú)菌單覆蓋整個(gè)

6、病人Oxygen充分氧合，F(xiàn)iO2=1.0（COETT）Airway維持氣道通暢Positiontrendenlendburg體位IV access便于處理并發(fā)癥和急救復(fù)蘇Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打開(kāi)所有參數(shù)報(bào)警設(shè)置。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Step-by-Step Procedures GuideRIJV置管流程Seldinger法無(wú)菌技術(shù)試穿穿刺置管測(cè)壓確認(rèn)導(dǎo)管位置上至下頜角內(nèi)至喉正中線外至上臂外側(cè)下至乳頭水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理鹽水22G針邊進(jìn)針邊回抽，直到回流暗紅色血液18G針穿刺導(dǎo)入鋼絲20cm退針，擴(kuò)皮置管12-15cm連接肝素帽或三通縫合，固定，

7、消毒，覆蓋恢復(fù)正常體位密切監(jiān)測(cè)五項(xiàng)生命體征聽(tīng)診雙肺呼吸音，安排CXRCVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理RIJV置管流程Seldinger法無(wú)菌技術(shù)試穿穿刺置RIJV穿刺置管流程N(yùn)EMJCVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理RIJV穿刺置管流程N(yùn)EMJCVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理CVP監(jiān)測(cè)電子壓力傳感器測(cè)量法一次性換能器及生理鹽水每日更換一次CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理CVP監(jiān)測(cè)電子壓力傳感器測(cè)量法一次性換能器及生理鹽水每日CVP監(jiān)測(cè)流體壓力測(cè)量法定時(shí)沖管，每日更換調(diào)節(jié)三通，呼氣末測(cè)壓三尖瓣水平三通，標(biāo)尺確認(rèn)導(dǎo)管通暢測(cè)壓零點(diǎn)調(diào)節(jié)裝置CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理CVP監(jiān)測(cè)流體壓力測(cè)量法定時(shí)沖管，每日更換調(diào)節(jié)三通，呼氣波形分析正常CVP波形包括3個(gè)峰值（

8、a,c,v峰）和2個(gè)降支（x和y）。a峰代表動(dòng)脈收縮，緊跟ECG上的P波。這 表示右心室收縮前的心房收縮。隨著心房壓降低，c峰是由三尖瓣的關(guān)閉引起。X段表示心房壓力持續(xù)降低。V峰代表心室收縮過(guò)程中的心房事件被動(dòng)心房充盈 出現(xiàn)在ECG上的T波之后。當(dāng)心房壓足夠時(shí)，三尖瓣開(kāi)放，產(chǎn)生y段。然后周而復(fù)始。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理波形分析正常CVP波形包括3個(gè)峰值（a,c,v峰）和2個(gè)降支測(cè)定結(jié)果的解釋CVP組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細(xì)血管壓4-12cmH2O影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能 CVP升高：高血容量、血管收縮、心功能降低、心包填塞、P

9、AH、PEEP、 CVP降低：低血容量、血管擴(kuò)張意義 CVP可結(jié)合心排血量（CO）分析 如果無(wú)法測(cè)定CO，在容量負(fù)荷試驗(yàn)前后監(jiān)測(cè)CVP和MAP變化，能改進(jìn)對(duì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理測(cè)定結(jié)果的解釋CVP組成右心室充盈壓4-12cmH2O影響因測(cè)定結(jié)果的解釋：CVP+MAP=?MAP60-100CVP4-12意義處理原則低低血容量不足，CO減少補(bǔ)液低正常CO減少、容量血管收縮、血容量不足或充足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)低高心功能不全、CO減少、血容量過(guò)多，APE？強(qiáng)心、利尿、限制補(bǔ)液，氧療、糾酸，謹(jǐn)慎擴(kuò)管正常低血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液正常高容量血管收縮，PAH？擴(kuò)管 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)取0.9%氯化鈉注射液

10、250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈注入。如MAP升高而CVP不變，提示血容量不足。如MAP不變而CVP增高則提示心功能不全。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理測(cè)定結(jié)果的解釋：CVP+MAP=?MAPCVP意義處理原則低注意事項(xiàng)HeadEyeHand零點(diǎn)調(diào)節(jié)平臥（三尖瓣水平）側(cè)臥？導(dǎo)管尖端位置動(dòng)脈？軟組織？檢測(cè)測(cè)壓管道系統(tǒng)無(wú)凝血無(wú)空氣Valsalva動(dòng)作嚴(yán)格無(wú)菌操作體位與局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEACVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理注意事項(xiàng)Head零點(diǎn)調(diào)節(jié)導(dǎo)管尖端位置檢測(cè)測(cè)壓管道系統(tǒng)ValsContents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理Contents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)

11、2臨床護(hù)理要點(diǎn)3CVP護(hù)理要點(diǎn)1監(jiān)測(cè)和記錄并觀察CVP變化趨勢(shì)2確保所有流程是符合無(wú)菌技術(shù)規(guī)程的3監(jiān)測(cè)和防治并發(fā)癥CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1監(jiān)測(cè)和記錄并觀察CVP變化趨勢(shì)2確保所有流程是符合常見(jiàn)并發(fā)癥出血和血腫其他感染（CRI）發(fā)生率：2.5%-10%注意無(wú)菌操作加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理誤穿動(dòng)脈所致（血小板 50K和INR 1.5）局部壓迫糾正凝血功能紊亂氣栓、血栓氣胸、血胸心律失常心包壓塞神經(jīng)損傷導(dǎo)管脫出、扭曲、斷裂和堵塞熟悉局部解剖嚴(yán)格操作規(guī)程加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥出血和血腫其他感染（CRI）發(fā)生率：2.5%-10并發(fā)癥薈萃分析并發(fā)癥IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）數(shù)據(jù)庫(kù)1

12、5人報(bào)告9973例67人報(bào)告17326例穿刺失敗部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸液胸死亡1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理并發(fā)癥薈萃分析并發(fā)癥IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）穿刺部位的換藥 中心靜脈置管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系，建議72 h更換1次敷料，在ICU可24 h更換1次。 但有滲血及敷料污染應(yīng)及時(shí)換藥，患者出汗多、敷料松動(dòng)須及時(shí)換藥。 步驟：由四周向中心揭開(kāi)貼膜，再自下向上拆除敷料，檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出、紅腫，再次洗手。皮膚消毒三次，要求

13、消毒直徑達(dá)到12cm，待消毒液干后貼好新的敷料和貼膜。 CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理穿刺部位的換藥 中心靜脈置管部位更換敷料間隔時(shí)間與導(dǎo)管堵塞：血栓48%+非血栓52% 輸液前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：輸液前回抽見(jiàn)回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓推注 正確封管 維持靜脈輸液速度5ml/h 使用深靜脈管道輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次 24小時(shí)持續(xù)輸液，必須保證每日沖管1次 管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢 一旦確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試行溶栓。 當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液CVP監(jiān)測(cè)與

14、臨床護(hù)理導(dǎo)管堵塞：血栓48%+非血栓52% 輸液前確定導(dǎo)肝素封管液的配置與使用 出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次 體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低 血液高凝狀態(tài)，有人主張用250 U/ml肝素15-20 ml封管 對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用10-100 U/ml肝素鹽水封管是安全的。 SASHS生理鹽水10mlA給藥S生理鹽水10mlH稀釋肝素液（100 U/ml ） 劑量：3-5 ml/dose，q12h，正壓封管。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理肝素封管液的配置與使用 出血傾向的患者禁用肝深靜脈血栓（DVT）？ 觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無(wú)腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、

15、功能障礙或肩周不適。懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。 處理措施：拔管制動(dòng)溶栓抗凝 尿激酶對(duì)35天的新鮮血栓效果較好。25萬(wàn)U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長(zhǎng)超過(guò)5秒時(shí)停用。CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理深靜脈血栓（DVT）？ 觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨空氣栓塞定期巡回正確封管無(wú)縫連接Valsalva動(dòng)作CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理空氣栓塞定期巡回正確封管無(wú)縫連接Valsalva動(dòng)作CVP監(jiān)中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間 IJV和SCV置管5d后，發(fā)生局部感染的危險(xiǎn)增加（金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但沒(méi)有必要在置管后的5-7d常規(guī)

16、更換導(dǎo)管。但如果 發(fā)生無(wú)法解釋的發(fā)熱或中性粒細(xì)胞增高，通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管即可。然而，如果穿刺部位出現(xiàn)蜂窩織炎或血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，則必須拔管，在其他位置重新置管。 由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置時(shí)間以不超過(guò)72 h為宜。 需長(zhǎng)期輸液而又血管條件允許的病人可以考慮留置經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC），留置時(shí)間可達(dá)1年。 CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間 IJV和SCV置管5拔管 拔管方法病人仰臥手臂低于心臟，胳膊下置一止血帶，穿刺點(diǎn)局部消毒，從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次510cm，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。拔管后讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無(wú)不適癥狀。 防治局部血腫拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5min以