1、NCCN發布非小細胞肺癌指南主要更新點NCCN發布非小細胞肺癌指南主要更新點NCCN發布非小細胞肺癌指南主要更新點臨床表現與風險評估DIAG-1以下內容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補充至臨床路徑。對于LDCT篩查無癥狀、高?；颊甙l現的肺結節，參見NCCN肺癌篩查指南。對于偶然發現的肺結節，見下文。NCCN發布非小細胞肺癌指南主要更新點NCCN發布非小細胞肺臨床表現與風險評估DIAG-1以下內容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補充至臨床路徑。對于LDCT篩查無癥狀、高?；颊甙l現的肺結節，參見NCCN肺癌篩查指南。對于偶然發現的肺結節，見下文。臨床表現與風險評估

2、DIAG-1臨床表現與風險評估DIAG-2基于更新的Fleischner標準對胸部CT發現實性結節的管理進行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.臨床表現與風險評估DIAG-2臨床表現與風險評估DIAG-3基于更新的Fleischner標準對胸部CT發現亞實性結節的管理進行了修改

3、。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.臨床表現與風險評估DIAG-3臨床表現與風險評估DIAG-A 1 of 2將第3條第1點修改為：患者最好是在計劃性切除前（同一麻醉操作中）首先進行侵入性縱隔分期（縱隔鏡檢查），而不是單獨操作。對于行EBUS/EUS分期的患者，若無法現場進行快速細胞

4、學讀片，可能就需要單獨行縱隔鏡檢查。臨床表現與風險評估DIAG-A 1 of 2初始評估與臨床分期NSCL-1A期（M1b）的描述中刪除“可切除的肺病變”，修改為：部位局限，針對胸部疾病的確切治療是可行的。初始評估與臨床分期NSCL-1評估與治療NSCL-12根據更新的AJCC分期手冊將腳注bb修改為：大多數肺癌患者出現胸腔（心包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關，則積液應從分期描述中排除。NSCL-12根據更新的AJCC分期手冊將腳注bb修改為：大多數肺癌患者出現胸腔（心

5、包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關，則積液應從分期描述中排除。評估與治療NSCL-12NSCL-12治療后監測NSCL-15增加腳注ee：指南參數內的CT掃描時機是一個臨床決定（同樣的內容補充到NSCL-J 1 of 4）。治療后監測NSCL-15轉移性疾病的系統治療NSCL-17增加腳注hh并鏈接到新頁面“分子和生物標志物分析原則（NSCL-G ）”（本條腳注補充也適用于NSCL-18NSCL-26）。轉移性疾病的系統治療NSCL-17轉移性疾病的系統治療NSCL-19

6、多發病灶、T790M陰性患者：移除PD-L1表達陽性的選項。T790M陰性患者的后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。增加腳注mm并鏈接到新頁面“參見晚期或轉移性疾病的靶向治療（NSCL-I ）”（本條腳注補充也適用于NSCL-20NSCL-28）。增加osimertinib的腳注nn（本條腳注補充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。修改腳注qq：對于進展性腦膜病變，可考慮osimertinib（不論T790M狀態）或erlotinib脈沖治療。新增腳注tt：二線治療的數據表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論PD-L1表達如何，免疫治療的療效欠佳（

7、本條腳注補充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。轉移性疾病的系統治療NSCL-19轉移性疾病的系統治療NSCL-22全身性、多發病灶患者：移除PD-L1表達陽性的選項。無癥狀患者、有癥狀的腦轉移患者、有癥狀的全身性孤立病灶患者crizotinib治療后進展：移除PD-L1表達陽性的選項。后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。Ceritinib、alectinib和brigatinib增加腳注nn。增加腳注uu：對于一部分停用ALK抑制劑的患者，需要警惕病情突然惡化；如果病情惡化，應重新給予ALK抑制劑。新增腳注yy：若考慮行WBRT，在接受WBRT之前更換AL

8、K抑制劑。轉移性疾病的系統治療NSCL-22轉移性疾病的系統治療NSCL-23關于alectinib或ceritinib進展的新頁面。轉移性疾病的系統治療NSCL-23轉移性疾病的系統治療NSCL-24一線治療：增加ceritinib作為一種治療選擇。一線治療：crizotinib被列為首選治療選擇。進展：移除PD-L1表達陽性的選項。后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。Crizotinib和ceritinib增加腳注nn。轉移性疾病的系統治療NSCL-24轉移性疾病的系統治療NSCL-25刪除腳注：對于BRAF V600E陽性的腫瘤患者，若PD-L150，采用pembroliz

9、umab一線治療可能是合理的，但是尚無這一亞組患者的有效性數據。二線治療的數據表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論PD-L1表達如何，免疫治療的療效欠佳。轉移性疾病的系統治療NSCL-25轉移性疾病的系統治療NSCL-27轉換pemetrexed維持治療的推薦級別由2B類改為2A類推薦。轉移性疾病的系統治療NSCL-27轉移性疾病的系統治療NSCL-25NSCL-28“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。轉移性疾病的系統治療NSCL-25NSCL-28病理評估原則NSCL-A病理評估原則部分進行了廣泛修訂。病理評估原則NSCL-A放療原則NSCL-C 1 of 10一般原則第4條

10、第4句改為：在一項針對期非小細胞肺癌的化療/放療前瞻性研究（RTOG 0617）中，與3D-CRT相比，盡管B期患者比例較高且治療體積較大，但IMRT可使高級別放射性肺炎發生率降低近60%（從7.9%降低至3.5%），且生存和腫瘤控制結局相似，因此，在這種情況下，IMRT優于3D-CRT。放療原則NSCL-C 1 of 10放療原則NSCL-C 2 of 10局部晚期非小細胞肺癌（期）第1條改為：同步化療/放療推薦用于不可手術的期（淋巴結陽性）和期非小細胞肺癌患者，期患者應繼續接受durvalumab鞏固治療。晚期/轉移性非小細胞肺癌（期）第2條最后一句補充：一項針對寡轉移病灶行局部鞏固治療（

11、放療或手術）對比全身性維持治療或全身治療后未進展的患者選擇觀察的隨機期研究發現，局部鞏固治療可顯著改善無進展生存。放療原則NSCL-C 2 of 10放療原則NSCL-C 3 of 10靶體積、處方劑量和正常組織劑量限制第4條最后一句補充：由于正常臟器毒性的風險隨著劑量的增加而增大，對正常器官的劑量應保持在合理可達到的低水平，而不僅是滿足名義上的限制。這通常需要更先進的技術支持，以達到更好的劑量適形。放療原則NSCL-C 3 of 10放療原則NSCL-C 4 of 10局部晚期/常規分割放療第1條最后一句補充：為了優化腫瘤最終劑量和（或）降低正常組織毒性，IFI是合理的。晚期/姑息性放療最后

12、一句改為：當需要確保更高劑量（30 Gy）時，可能要采用減少正常組織照射的技術（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或質子治療在內的技術）。放療原則NSCL-C 4 of 10放療原則NSCL-C 8 of 10表5中心臟平均劑量由35 Gy改為26 Gy。放療原則NSCL-C 8 of 10放療原則NSCL-C 9 of 10增加參考文獻21和42。放療原則NSCL-C 9 of 10新輔助和輔助治療的化療方案NSCL-D對于有并發癥或無法耐受順鉑的患者，增加以下化療方案： Carboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天為

13、一周期，4周期 （非鱗癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天為一周期，4周期新增參考文獻。Usami N, Yokoi K, Hasegawa Y, et al. Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer: a report from the Central Japan Lung Study Group

14、, CJLSG 0503 trial. Int J Clin Oncol 2010;15:583-587.Zhang L, Ou W, Liu Q, et al. Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer. Thorac Cancer 2014;5:50-56.新輔助和輔助治療的化療方案NSCL-D放療同期化療方案NSCL-E移除以下內容：序貫化療/放療方案（輔助） Cisplati

15、n，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；隨后放療 Paclitaxel，200 mg/m2，3小時以上，d1；carboplatin，AUC 6，60分鐘以上，d1，每3周一次，兩周期后胸部放療序貫化療/放療方案現鏈接至NSCL-D。放療同期化療方案NSCL-E癌癥生存者照護NSCL-F癌癥檢測：詳細推薦鏈接至NSCL-15。癌癥生存者照護NSCL-F分子和生物標志物分析原則NSCL-G關于“分子和生物標志物分析原則”的新章節。先前在“病理評估原則”章節中的一些內容已經修改并移至本章節。分子和生物標志物分析原則NSCL-G基因改變患者的新靶向藥物NSCL-HHER2突變增加ado-trastuzumab emtansine及參考文獻9。移除trastuzumab和afatinib。更新參考文獻79?；蚋淖兓颊叩男掳邢蛩幬颪SCL-H晚期或轉移性疾病的靶向治療NSCL-I新增介紹“晚期或轉移性疾病的靶向治療”參考文獻的章節。晚期或轉移性疾病的靶向治療NSCL-I分期ST-1和ST-2更新分期以反映AJCC癌癥分期手冊第八版（2016年）內容的