1、ICC并發癥的預防及處理課件PICC概述1 穿刺中并發癥2穿刺后常見并發癥3PICC常見 并 發 癥PICC概述1 穿刺中公司簡介 外周穿刺中心靜脈導管(PICC) Peripherally Inserted Central Catheter 經外周靜脈(貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺 置入的中心靜脈導管,導 管尖端位于上腔靜脈。 何為PICC？公司簡介 外周穿刺中心靜脈導管(PICC)何為PICC？ 穿刺中的并發癥1局部出血血腫送管困難誤穿動脈神經導管異位導絲拔出困難穿刺失敗心律失常空氣栓塞 穿刺中的并發癥1局部出血血腫送管誤穿動脈導管導絲拔出原因：血管條件差；技術不過關預防：1、根據

2、血管的粗細、彈性選擇合適的導管 2、提高穿刺技術 3、提前告知因血管條件差可能穿刺失敗的幾率穿刺失敗1原因：血管條件差；技術不過關穿刺失敗1預防：1、穿刺時保持與病人的良好交 流，降低患者緊張程度2、盡量選擇貴要靜脈，準確測量置入導管長度送管困難或不到位2原因：靜脈痙攣；靜脈瓣、靜脈分叉多；靜脈有瘢痕、硬化；導管測量長度不夠。預防：1、穿刺時保持與病人的良好交 流，降低患者緊張送管異位3 根據血管的條件 選擇合適的導管上臂未與身體保持90提高穿刺技術靜脈畸形、動作粗暴提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗幾率肺部病變送管異位3提高穿刺技術靜脈畸形、動作粗暴提前向患者及家屬交代 原因： 1

3、.凝血機制異常的病人2.同一血管多次穿刺3.同一側胳膊多次穿刺 局部出血、血腫同一側胳膊再次穿刺時正確壓迫前次被穿刺血管處0224小時內冷敷，24小時后熱敷，理療促進血腫吸收04提高穿刺 技術01加壓敷料固定避免過度活動必要時給予止血劑034預 防： 原因： 局部出血、血腫同一側胳膊再次穿刺時正確壓原因：導管插入過長 正確測量導管長度 及時詢問病人，認真 聽取病人主訴 操作結束后立即拍 X光片 可根據病人主訴，及 時調整導管長度 導管入心臟致心律失常5 預防：原因：導管插入過長 及時詢問病人，認真 操作結束后立即拍 原因：技術不過關，人體解剖不熟悉預防a提高穿刺技術，掌握穿刺技巧認真聽取病人主

4、訴（極度不適或有劇痛）bc誤穿動脈拔針時延長按壓時間d如有神經損傷可理療恢復 誤穿動脈或神經6 原因：技術不過關，人體解剖不熟悉預防a提高穿刺技術，原因：導絲拔出困難71.強行送管，導管扭 曲所致2.強行送導絲，導絲打折1、不得強行送管，不得強行拔絲；2、如遇阻力，調整體位，暫停1-2分鐘后再輕力拔出導絲 處理：原因：導絲拔出困難71.強行送管，導管扭 曲所致1、不得強空氣栓塞8 發生率低、使穿刺點位于心臟下方，取頭低足高位、左側臥位，監測生命體征空氣栓塞8 發生率低、使穿刺點位于心臟下方，取頭低足高穿刺后并發癥血栓形成導管自發異位穿刺處滲血靜脈炎（常見）導管相關性感染（最常見）導管內自發返血

5、穿刺處滲液穿刺側肢體腫脹 接觸性皮炎（常見）穿刺后并發癥血栓形成導管自發異位穿刺處滲血靜脈炎（常見）導管1感 染隧道感染全身感染局部感染感染1感 染隧道感染全身感染局部感染感染感染11隧道感染2局部感染3全身感染2臨床表現1臨床表現3臨床表現 局部紅、腫、局部觸痛隧道式導管周圍2cm的皮下硬結-局部紅腫,硬結-局部觸痛 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內） -寒戰 -發熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等感染11隧道感染2局部感染3全身感染2臨床表現1臨床表現3臨1 導管相關性血行感染（CRBSI）（Cathetr-related bloodstream infection）定

6、義及診斷標準美國疾病控制中心（CDC） 血管內留置導管的患者有血行感染的臨床表現如發熱、寒戰、低血壓等，并從導管和血培養中分離出相同的病原菌，無其他感染源侵入，并滿足以下條件之一： 半定量培養結果15CFU，定量培養結果 100CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀； 中心靜脈導管血樣本培養菌落數大于外周靜脈血樣本培養菌落數的5倍以上； 中心靜脈血培養比外周靜脈血培養出現陽性結果的時間早2小時以上。感染1 導管相關性血行感染（CRBSI）定義及診斷標準美國疾1導管相關性血行感染感染途徑置管環境的污染皮膚置管部位侵入導管接頭處侵入遠處感染的血流播撒污染液的直接輸入生物膜影響因素內源性因素：肺留

7、置時間使用多腔導管消毒劑使用敷料感染1導管相關性血行感染感染途徑影響因素感染1 手衛生是降低導管感染的措施 最可行、最重要戴手套洗手操作前、后用流動水洗手雙手反復搓洗至少15秒感染1 手衛生是降低導管感染最可行、最重要戴手套洗手預防：感染1 處理：嚴格環境消毒及無菌操作選擇合適的消毒劑采用透氣好的敷料徹底沖管(TPN殘留感染)提供導管維護（門診）和加強教育1、局部及隧道感染的處理加強換藥，穿刺點涂百多邦,或者碘伏紗布換 藥，酌情口服抗生素 2、全身感染的處理停止從該管道輸液通知醫生，血和管尖培養拔除導管，靜脈用抗生素預防：感染1 處理：嚴格環境消毒及無1、局部及隧道感染的處理2非血凝堵塞非血凝

8、導管堵塞預防選擇適宜的器材嚴禁輸注有配伍禁忌的藥物輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后必需立即沖管給以充分、正確的導管沖洗置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象。定期復查胸片堵 管2非血凝堵塞非血凝導管堵塞預防選擇適宜的器材堵 管2血凝堵塞導管末端位置不對或導管發生易位導管維護不當，沖洗不充分高凝狀態胸腔內壓力增加血凝堵塞病因學部分或全部的回抽或注入困難可以是突然發生的也可能是持續加重的臨床表現處理溶栓治療直接注入溶栓藥物或負壓注射技術 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導管易位 導管損傷導管外的血管有堵塞預防導管末端位置應保持正確正壓封管 脈沖沖管穿刺過程中盡量減少

9、對血管內膜的損傷嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率規定盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動堵 管2血凝堵塞導管末端位置不對或導管發生易位血凝堵塞病因學部分或2尿激酶20ml空注射器堵管再通2尿激酶20ml空注射器堵管再通沖洗導管管道維護2 沖封管 輸液前 用10ml生理鹽水沖管 輸液前抽取回血，確認導管通暢后再輸液。輸液后輸液完后，用10ml生理鹽水以連續脈沖方式注入生理鹽水進行沖管正壓封管：肝素鹽水最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。沖管頻率治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸 注TPN時（4-6h）沖管沖洗導管管道維護2 沖封管

10、 輸液前輸液后沖管頻率靜脈炎分類靜脈炎3機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎分級靜脈炎分類靜脈炎3機械性靜脈炎靜脈炎分級1靜脈炎-機械性靜脈炎多發生在插管后2-10天沿靜脈走行的發紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時可以表現成局限癥狀：局部的硬結形成的原因穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對血管內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發變態反應選擇合適型號導管快速置管導管上的顆粒物質臨床表現1靜脈炎-機械性靜脈炎多發生在插管后2-10天沿靜脈走行的發機械性靜脈炎2預防穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度穿刺中保持與病人的良

11、好交流接觸導管前沖洗手套上的滑石粉（無粉）將導管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動插管上臂濕熱敷，盡量選擇肘上置管預防性使用隔物灸+多愛膚敷料指導病人避免舉重或過早過度活動如有可能，避免扶拐行走囑病人密切觀察插管血管的情況，若有異常及時處理，做到早發現、早報告、早處理處理使用紫外線治療儀：在15-30CM 的距離使用，第一天5秒，第 二天10秒，第三天15秒，3次/日在腫脹部位濕熱敷30分鐘后，使用新癀片、如意金黃散、涂喜遼妥如疼痛明顯可用鎮痛炙治療抬高上肢制動必要時使用抗 生素機械性靜脈炎2預防穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，在腫脹部位涂抹靜脈炎藥膏、每日3-4次3酒

12、精棉簽消毒穿刺點將酒精灌入導管隧道原因使用酒精棉簽消毒時避開穿刺點直1CM處預防處理化學性靜脈炎在腫脹部位涂抹靜脈炎藥膏、每日3-4次3酒精棉簽消毒穿刺點原41.不正確洗手 2.不正確的皮膚消毒3.未遵循無菌技術 4.穿刺時污染導管5.敷料護理不良 6.導管自由進出體內原因1.嚴格無菌操作 2.按時更換無菌敷料3.使用思樂扣固定導管4.體外導管須完全覆蓋透明敷料下5.患者體溫38時不做置管計劃6.通過血培養選用敏感的抗生素7.做好院外護理的宣教8.必要時拔除導管并做細菌培養預防細菌性靜脈炎41.不正確洗手 2.不正確的皮膚消毒原因預防細通知醫生，靜脈造影或血管彩色超聲，確診患肢制動尿激酶溶栓拔

13、管5穿刺時血管的內膜損傷（血管內膜形成血栓）；選擇導管的型號和血管的粗細不當（導管外周形成血栓）；封管技術不正確（導管尖端及導管內形成血栓）原因臨床表現處理手臂、肩膀、頸部腫脹，疼痛。手臂皮膚顏色改變。嚴重者肢端麻木，呼吸困難或心動過速。血栓性靜脈炎通知醫生，靜脈造影或血管彩色超聲，確診5穿刺時血管的內膜損傷6老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合 拔針后傷口沒有及時處理造成感染原因避免在關節部位穿刺，選用肘上置管拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌敷料，防水老年人特別要注意傷口防護預防拔針后靜脈炎6老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合原因預防拔針后靜脈6體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管，

14、不正確的固定或換藥不當；高壓注射泵體內部分：損傷的導絲劃破導管；送導管時鑷子損傷導管原因體外部分破損、斷裂，予以連接器修復導管，體內斷裂及時發現，立即匯報，設法固定導管，用手指壓迫導管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫生，確定導管位置，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導管，確保導管完整性。每次換藥時更換導管位置，呈“S”狀，避免打折，除了耐高壓導管，其余的管道一律不適用高壓注射器（放射科）處理導管破損或斷裂6體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管，原因處理導管破損或原因：導管內自發返血7瓣膜受損、導管受損導管易位，導管末端彎曲，使瓣膜偶然打開突然的胸腔內壓力升高，例如咳嗽處理：

15、在發現返血的第一時間用20ml 或以上的生理鹽水脈沖方式沖洗導管解決導管受損/導管易位更換導管/拔出導管一些妥協性的用法，比如安裝可來福接頭，使用肝素生理鹽水封管原因：導管內自發返血7瓣膜受損、導管受損處理：在發現返血的第穿刺點滲血、液8纖維蛋白鞘生成病人低蛋白血癥期導管于穿刺點下、血管外發生破損液路不通原因照射紫外線使用抗生素融管、修剪破損導管處理凝血機制異常的病人導管自由進出穿刺點頻繁穿刺位置不好：在活動最多處，皮膚穿刺點于血管穿刺點過近原因處理彈力繃帶加壓包扎解決導管自由進出選擇肘關節下兩橫指位置進針，導管在皮下走一小段再進血管最佳穿刺點滲液穿刺點滲血穿刺點滲血、液8纖維蛋白鞘生成原因照

16、射紫外線處理凝血機制異常穿刺側肢體腫脹9“工廠式”培養 原因：單純的靜脈回流障礙處理：抬高患肢；患肢熱敷；手掌活動穿刺側肢體腫脹9“工廠式”培養 原因：單純的靜脈回流障礙處理91.皮膚過敏2.天氣炎熱使局部出汗。原因處理1.使用透氣性強的透明貼膜或無紡敷料2.局部使用皮膚保護膜、氧化鋅洗劑3.暫時用紗布及彈力繃帶固定；4.嚴重時，皮膚科會診。局部皮疹91.皮膚過敏原因處理1.使用透氣性強的透明貼膜或無紡敷料局導管脫落異位自發異位9原因固定不當活動過度胸腔壓力改變處理良好固定導管穿刺時盡量避免肘窩，選擇貴腰靜脈更換敷料時，切忌將導管帶出體外體外導管須完全覆蓋透明敷料下固定不佳解剖因素胸腔內壓力增

17、加血管穿透傷可能原因處理強化導管固定 膠布、免縫膠帶盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動最初即推送導管到達最佳位置警告：導管脫出的部分不能重新置入體內!導管脫落異位自發異位9原因固定不當處理良好固定導管固定不佳導管異位5要注意，它也許沒有臨床癥狀常規、充分的病人監測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監測體外部分導管長度注意每次測量時起始點要有效并且固定定期做胸片檢查發現處理原則：不能在無菌區已被破壞的情況下向病人體內推送導管在導管室影像監測下將導管置入準確位置。自發進入的導管：拔出來拔管或換管導管異位5要注意，它也許沒有臨床癥狀發現處理原則：不能在無菌導管相關性感染5中心靜

18、脈通道器材相關性感染的發生率在 普通住院病人中達 3 - 20%，在重癥病人中的發生率高達 2 - 5 倍病因穿刺點污染導管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導管的纖維包裹鞘，或 形成的血栓是良好的細 菌生長的培養基診斷不同觀點的爭論焦點 主要集中于其定義、 發病機理、診斷和 治療等方面CRBSI 的臨床表現發熱寒戰/發抖, 血壓過低, 休克癥狀特點沒有其它明確局部感染正在使用血管內留置器材穿刺點局部炎性表現 甚至化膿細菌培養: 革蘭氏陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌、假絲酵母等沖洗導管后立即發生 發熱或寒戰常規抗菌素較難控制感染一旦拔除導管，癥狀顯 著改善導管相關性感染5中心靜脈通道器材相關性感染的發生率在 普通住導管相關性感染9預防移除不必要的中心靜脈導管執行合理的置管操作遵守手衛生建議充分的皮膚消毒選擇合適的穿刺部位充分消毒輸液接頭/連接口提供中心靜脈維護和置入的教育用通透性強透明貼膜或無紡敷料減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點建議采用抗菌素封管限制使用輸注TPN的