1、醫(yī)療保險付費方式改革思路和有關(guān)問題探討2012-05-311醫(yī)?；饓毫哟笕丝诶淆g化保障待遇快速提高封頂線提高（由工資的4倍提高到6倍）報銷比例提高（居民醫(yī)保提高到70-75%）建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（占醫(yī)?；鹬С龅?0%左右）建立大病保險（約50%來自醫(yī)?；穑┗I資增長相對緩慢2009年以來每年緩減繳費70億元繳費基數(shù)增長率慢于社會平均工資增長率（目前，繳費基數(shù)約為社會平均工資的66%）2全國職工醫(yī)保基金收支增長率（%）3職工醫(yī)?；鹗詹坏种У慕y(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和金額年份當(dāng)期收不抵支累計收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的金額統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的數(shù)據(jù)20091148.9107.8201025747.31223

2、.94推進付費方式改革主要文件的表述關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月）強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見（2011年6月）結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（2012年3月）加大醫(yī)保支付方式改革力度， 在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等。建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制

3、，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療機構(gòu)次均（病種）醫(yī)療費用增長控制和個人負擔(dān)定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系。5各種付費方式的基本概念按項目付費醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的價目表以及實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費。按病種付費醫(yī)保機構(gòu)按預(yù)先商定的每個疾?。ɑ蚣膊〗M）的付費標準向醫(yī)療服務(wù)提供方付費，而不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)包，醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的每個服務(wù)人口的付費標準向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量

4、?？傤~預(yù)付（總額控制）付費方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆定額費用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。付費方確定某個地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機構(gòu)按一定規(guī)則分配7預(yù)付制的要點預(yù)先確定費用水平費用超額自負，結(jié)余歸己一定程度的風(fēng)險共擔(dān)8預(yù)付制的特點和意義10醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)一部分費用風(fēng)險按服務(wù)包付費服務(wù)過程的相對標準化促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用有助于醫(yī)療過程的規(guī)范化和標準化便于患者選擇醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭特點意義實施預(yù)付制的關(guān)鍵內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容合適的服務(wù)包（臨床路徑、臨床指南等）費用標準合理的費用標準（醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商決定）工作量評估體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)“多勞多得

5、”風(fēng)險共擔(dān)不能讓醫(yī)療機構(gòu)因超支而盈利不能讓醫(yī)療機構(gòu)因節(jié)約而虧損質(zhì)量控制通過行政監(jiān)督、同行比較等方式來進行11預(yù)付制得以運行的三大機制談判機制付費標準和服務(wù)包的確定風(fēng)險分擔(dān)實際費用顯著偏離定額費用的問題監(jiān)督考核對醫(yī)療質(zhì)量和患者負擔(dān)的控制12總額定到醫(yī)院將導(dǎo)致的問題：醫(yī)療機構(gòu)多勞不能多得醫(yī)療服務(wù)需求變化如患者支付能力提高新建居民區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力變化醫(yī)療服務(wù)改善醫(yī)療機構(gòu)擴張如新醫(yī)療機構(gòu)進入如果把總額定到醫(yī)院，將打擊醫(yī)療機構(gòu)增加服務(wù)供給、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。因此，建議總額控制作為醫(yī)保機構(gòu)預(yù)算控制的措施，而不作為一種付費方式。14政策與對策“十二五規(guī)劃”要求總額定到醫(yī)院制定醫(yī)保基金支出總體控制目標并

6、分解到定點醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)地區(qū)的做法：在原來次均定額的基礎(chǔ)上進行演變。次均定額加上“人頭/人次比”控制（杭州、蘇州等）15住院按病種付費中的問題病種分類和診斷“上爬”問題新技術(shù)要不要專門付費？先有臨床路徑，再有病種費用；還是先有病種費用，再有臨床路徑？要不要“同病同酬”？17按人頭付費與門診統(tǒng)籌新醫(yī)改之前的普通門診待遇職工醫(yī)保：個人賬戶居民醫(yī)保：沒有門診待遇或門診包干2011年5月要求推進普通門診統(tǒng)籌率先在居民醫(yī)保實施低水平起步（30-100元）在基層醫(yī)療機構(gòu)定點按人頭付費18門診按人頭付費的問題醫(yī)療機構(gòu)之間要不要競爭按區(qū)域人口確定人頭數(shù)，還是由病人選擇醫(yī)療機構(gòu)？要不要把二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的門診

7、部納入按人頭付費的定點？風(fēng)險選擇問題不同年齡和健康狀況的人群，其預(yù)期醫(yī)療費用不同，如果實行統(tǒng)一的人頭費標準，將激勵醫(yī)療機構(gòu)選擇年輕體健的人群，而拋棄年老體弱的人群。風(fēng)險調(diào)整措施：風(fēng)險調(diào)整因素包括年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥物費用組”、“診斷組”等。因為我國已經(jīng)建立門診大病，因此建議僅根據(jù)年齡、是否慢性病兩個因素進行調(diào)整。推諉病人問題積極推諉：轉(zhuǎn)院；消極推諉：不開展重病服務(wù)。對策：由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)部分轉(zhuǎn)院費用（珠海的做法）19預(yù)付制下需要防范的主要問題降低醫(yī)療標準推諉病人、推諉重病人分解住院向患者轉(zhuǎn)嫁費用20主要監(jiān)督考核指標21序號指標考核監(jiān)督目標1定點醫(yī)療機構(gòu)簽約人群的年齡、性別

8、構(gòu)成按人頭付費下推諉高風(fēng)險人群的情況2就診率按人頭付費下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù) / 簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次 / 門診人次分解住院情況6規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費用的合理性8次均出院費用增長率、次均門診費用增長率次均費用合理性評價，為定額標準的制定提供依據(jù)9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機構(gòu)的實際工作量及合理性，為總額控制標準的制定提供依據(jù)10目錄外費用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用

9、的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量15病人滿意度患者對醫(yī)療機構(gòu)的綜合評價對預(yù)付制效果的質(zhì)疑22?；坚t(yī)保費控制保費增長服務(wù)控制過度使用醫(yī)療服務(wù)提高服務(wù)標準提高支付標準提高保費支付控制費用增長醫(yī)生是否能夠控制患者對提高服務(wù)標準的要求？醫(yī)生是否愿意控制醫(yī)療服務(wù)的過度使用？如果醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合謀，醫(yī)?；鸬闹С鲭y以監(jiān)控！總結(jié)：付費方式改革的前景展望門診大病“按病種付費”有成熟的經(jīng)驗，正在快速推進，表現(xiàn)為門診大病種類的增加和待遇標準的提高。普通門診“按人頭付費”，由于基金預(yù)算較少，且基層醫(yī)療機構(gòu)實行“收支兩條線”，實踐中會演變成“門診費用包干”的需方控制形式。住院“按病種付費”存在技術(shù)上的障礙，難以大規(guī)模推進。在實踐中，將