1、社區高血壓患者健康管理與家庭醫生健康干預社區高血壓患者健康管理與家庭醫生健康干預社區高血壓患者健康管理與家庭醫生健康干預服務對象服務內容服務流程服務要求考核指標2020/11/142社區高血壓患者健康管理與家庭醫生健康干預社區高血壓患者健康管服務對象服務內容服務流程服務要求考核指標2020/11/142服務對象2020/11/142未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者。按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準。2020/11

2、/143未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓單純收縮期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照收縮壓水平分級。單純舒張期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照舒張壓水平分級。2020/11/144單純收縮期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mm類 別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120-139或80-89高血壓1級高血壓140-159或90-992級高血壓160-179或100-1093級高血壓180或110單純收縮期高血壓140和902020/11/145類 別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值12 在診斷

3、高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少測量3次不同日血壓，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發性高血壓。2020/11/146 2020/11/146血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發生心血管事件和死亡的危險程度不同。通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。根據高血壓患者的血壓水平，結合現存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響因素。確定危險因素量化估計預后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危。2020/11/147血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發生心血

4、管事件和死亡的危其它心血管病危險因素 1.年齡：男性55歲，女性65歲2.吸煙3.缺乏體力活動4.血脂異常5.肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95cm，女性90cm)6. 早發心血管疾病家族史 (一級親屬發病年齡: 男性55歲，女性65歲)須注意：心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同 2020/11/148其它心血管病危險因素 1.年齡：男性55歲，女性65歲明確是否存在靶器官損害 1. 左心室肥厚 2. 頸動脈內膜增厚，斑塊。 3. 腎功能受損2020/11/149明確是否存在靶器官損害 1. 左心室肥厚 2020/111.心臟疾病2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5.

5、周圍血管病 6. 重度高血壓性視網膜病變2020/11/14101.心臟疾病2020/11/1410 血壓（mmHg）其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:無其它危險因素 低危 中危 高危:12個危險因素 中危 中危 高危:3個危險因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本文中將高血壓防治指南中的高危和很高危分層合并為高危 。2020/11/1411 管理對象：社區所有建檔的新發和既往高血壓患者 以常住人

6、口為重點，不包括死亡、遷出病例。管理內容：了解患者自覺癥狀，監測病情控制情況 定期監測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等。 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導 患者自我管理技能指導等。管理要求：根據患者高血壓分級和預后危險因素確 定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理。2020/11/1412管理對象：社區所有建檔的新發和既往高血壓患者2020/11/2020/11/14132020/11/1413隨訪內容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間3個月2個月1個月24小時動態血壓監測初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導3個月2個月1個月自我管

7、理指導3個月2個月1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規1-2年一次1年一次發現靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做2020/11/1414隨訪內容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間3個月2對初次納入管理的新發或既往確診高血壓患者，根據高血壓分級(目前血壓水平)和預后的危險分層確定管理級別。患者管理級別原則上每年調整1次，如無特殊情況，不

8、建議根據隨訪血壓變化頻繁調整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應根據患者病情及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理。社區如遇危險分層困難的高血壓患者，應請上級醫院專家會診，協助確定管理級別 。2020/11/1415對初次納入管理的新發或既往確診高血壓患者，根據高血壓分級(目患者隨訪管理可采用門診、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結合，有條件的地區也可通過電話、網絡協助等形式隨訪。患者血壓監測可采取多種形式，可由社區醫生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫療機構或自我血壓監測記錄，建議不同級別患者血壓監測頻率均達到每月至少1次。隨訪

9、時應根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方。2020/11/1416患者隨訪管理可采用門診、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我規范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條件的地區進行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率90%，規范管理率60%2020/11/1417規范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條件的地區進 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和/或舒張壓介于8089mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性55周歲，女性6

10、5周歲 超重或肥胖：體重指數BMI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 體重指數BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者。 一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹。 二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹。吸煙 ：累積6個月以上且每日吸煙支數1支2020/11/1418 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和長期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日缺乏體力活動：包括職業、出行和業余時間。血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L

11、(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl) 或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調節異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 2020/11/1419長期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次20201. 服務對象2020/11/14201. 服務對象2020/11/1420轄區內35歲及以上原發性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發性高血壓患者。 以社區常住居民為重點， 常住居民是指在本社區連續居住6個月以上的居民，包

12、括戶籍居民和非戶籍居民。2020/11/1421轄區內35歲及以上原發性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原2. 服務內容 2020/11/14222. 服務內容 2020/11/1422高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預健康體檢2020/11/1423高血壓篩查2020/11/14232.1 高血壓篩查 2020/11/14242.1 高血壓篩查 2020/11/1424對轄區內35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診）。對第一次發現收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因

13、素后復查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受醫務人員的生活方式指導和非藥物干預。2020/11/1425對轄區內35歲及以上常住居民，首診測量血壓。（首診是指每年因采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值。對首次發現收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據較高的血壓水平進行分級。診斷時應注意排除繼發性高血壓，必要

14、時轉至上級醫院檢查確診 。2020/11/1426采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值。2020/12.2分級隨訪管理2020/11/14272.2分級隨訪管理2020/11/1427管理對象：社區所有建檔的新發和既往高血壓患者 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內容：了解患者自覺癥狀，監測病情控制情況 定期監測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導 患者自我管理技能指導等管理要求：根據患者高血壓分級和預后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理，對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。2020/11/1428管理對

15、象：社區所有建檔的新發和既往高血壓患者2020/11/管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓 患者。管理頻度：至少3個月隨訪1次。管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預為主，如36個月無效再進行藥物治療。 2020/11/1429管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓 患者。管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者。 2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者 。管理頻度：至少2個月隨訪1次。管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導。 2020/

16、11/1430管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者。 管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 。管理頻度：至少1個月隨訪1次。管理內容：監測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育 和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平 。2020/11/1431管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 。2020/12.3 隨訪評估 2020/11/14322.3 隨訪評估 2020/11/1432測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改

17、變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2020/11/1433測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmHg若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。 2020/11/1434若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間

18、的癥狀。2020/2.4 分類干預 2020/11/14352.4 分類干預 2020/11/1435對血壓控制滿意（收縮壓140 mmHg且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。2020/11/1436對血壓控制滿意（收縮壓140 mmHg且舒張壓90mmH對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者

19、，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。2020/11/1437對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新2.5健康體檢 2020/11/14382.5健康體檢 2020/11/1438對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康健康檔案管理服務規范健康體

20、檢表。有條件的地區建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。測量工具：2020/11/1439對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相3. 服務流程 2020/11/14403. 服務流程 2020/11/14402020/11/14412020/11/1441（轉出）不能確診按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理一級管理至少每個月隨訪1次，監測血壓和體重，藥物治療為主，強調規律用藥，密切注意病情發展和藥物副作用，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥

21、物治療為主，健康生活方式指導，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個月隨訪1次，監測血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監測血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導與干預確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復查確診復查評估綜合醫院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩定（轉回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優良或尚可患者血壓控制不良或出現并發癥或符合轉出條件的患者（轉出）社區人群2020/11/1442（轉出）按危險分層和血壓控制情況確定管理級別二級管理三級管理4. 服務要求2020/11/14434. 服務要求2020/11/1443可通過社區衛生診斷、門診服務、健康體檢等

22、多種途徑篩查和發現高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測血壓率95%，高血壓發現率6%。高血壓患者的健康管理由醫生負責，責任醫生團隊成員協同完成。患者隨訪管理應與日常工作相結合，采用門診、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標監測也可參照患者近期其它醫療機構或自我監測記錄。2020/11/1444可通過社區衛生診斷、門診服務、健康體檢等多種途徑篩查和發現高加強高血壓患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。對全院人員進行規范培訓后，對高血壓患者進行健康管理 。202

23、0/11/1445加強高血壓患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。要求高血壓規范管理率60%，管理人群血壓控制率30% 。2020/11/1446積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。2020/115. 考核指標2020/11/14475. 考核指標2020/11/1447指標涵義：考核本地區通過社區衛生診斷、門診服務、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發現高血壓患者的工作情況 指標要求：轄區內高血壓發現率6%計算方法：發現的高血壓患者人數/服務人口數。100% 分子是指轄區內通過各

24、種途徑累計發現的新確診和既往確診高血壓患者總數，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息。 分母是指同期在轄區內連續居住6個月及以上的常住居民總數，包括戶籍居民和非戶籍居民 。 2020/11/1448指標涵義：考核本地區通過社區衛生診斷、門診服務、健康體檢、首計算方法：年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數100% 分子是指轄區內按要求進行規范管理的建檔高血壓患者總數，規范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求） 是指轄區內通過各種途徑累計發現并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數， 不包括死亡、遷出患者 轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數成年人高

25、血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。2020/11/1449計算方法：年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數計算方法：按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100%規范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內容參照分級管理要求,每年1次較全面健康體檢，評估和分類干預）和檔案填寫規范（如實記錄隨訪信息，必填項目完整且無邏輯錯誤）。2020/11/1450計算方法：按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血指標涵義：考核本地區通過實施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患病人群血壓控制的總

26、體情況。 指標要求：高血壓管理人群血壓控制率30%計算方法：最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100% （分子）是指轄區內血壓控制達標的建檔高血壓患者總數，血壓控制達標以年度末次隨訪測量或記錄的血壓值140/90mmHg 為標準 。 （分母）是指轄區內通過各種途徑累計發現并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數， 不包括死亡、遷出患者。 2020/11/1451指標涵義：考核本地區通過實施高血壓分級隨訪管理的各項措施，患6. 高血壓患者隨訪服務記錄表填寫說明 2020/11/14526. 高血壓患者隨訪服務記錄表填寫說明 2020/11/14本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫，

27、主要用于動態記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導建議、轉診等隨訪信息。根據高血壓分級隨訪管理的不同頻度要求，相應增加記錄表單。每年對高血壓患者進行綜合評估，并錄入居民健康檔案的健康體檢表 。 2020/11/1453本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫，主要用于動態記錄編號：根據居民健康檔案的編碼規則進行統一編號。 前兩位數字表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規則進行編制；后五位數字表示居民個人序號，由軟件根據建檔順序編制。癥狀：患者無高血壓相關癥狀時填“1”；有高血壓相關癥狀時，根據實際情況填寫對應的1個或多個選項編號；患者出現無對應選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明。體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。 2020/11/1454編號：根據居民健康檔案的編碼規則進行統一編號。2020/11 生活方式指導：在詢問患者生活方式同時進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪