1、第二章心理障礙的評估與診斷第二章心理障礙的評估與診斷第二章心理障礙的評估與診斷第二章心理障礙的評估與診斷第二章心理障礙的評估與診斷第二章心第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估評估（工具）的三個基本概念評估方法第二節 心理障礙的診斷關于分類診斷的功用美國精神疾病診斷和統計手冊（DSM）中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）2第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估2評估收集有關來訪者信息資料，做出評價判斷的過程。臨床心理評估對可能患有心理障礙的個人，在心理、生物及社會因素方面的系統評價及測量。一個類似漏斗的過程（Hawkins，1979）：診斷確認這些因素是否達到了某

2、種心理障礙全部診斷標準的過程。評估與診斷的含義概要收集關于個體的各方面信息分析哪些方面可能是問題的真正原因將注意集中在最相關的領域，找出問題所在臨床訪談、行為評估、身體檢查、心理測試神經心理測試、神經成像、心理生理學評估3評估評估與診斷的含義概要收集關于個體的各方面信息分析哪些方面第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估評估（工具）的三個基本概念評估方法第二節 心理障礙的診斷關于分類診斷的功用美國精神疾病診斷和統計手冊（DSM）中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）4第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估4信度、效度、標準化臨床評估價值依賴于信度： 測量一致性的程度

3、效度： 測量它預計要測量東西的程度 標準化：保證不同方法一致性的標準的應用 信度例如，對相同的癥狀，不同的醫生應該有相同的診斷結果。效度測量的正確性。預測效度：評估能多大程度上對將來情況做出預測。如IQ測驗標準化是一個過程。通過這個過程，一組標準或常模被確定下來并能夠在不同測量過程中地以使用。常模可因標準化時選取的樣本不同而有不同的類別。5信度、效度、標準化臨床評信度： 測量一致性的程度 效度匹茲堡睡眠質量指數問卷示例6匹茲堡睡眠質量指數問卷示例6示例7示例7示例8示例8認知情緒調節問卷CERQ示例9認知情緒調節問卷示例9CERQ示例10CERQ示例10CERQ-效度示例11CERQ-效度示例

4、11CERQ-效度示例12CERQ-效度示例12常模示例13常模示例13第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估評估（工具）的三個基本概念評估方法第二節 心理障礙的診斷關于分類診斷的功用美國精神疾病診斷和統計手冊（DSM）中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）14第二章 評估、診斷與研究方法第一節 心理障礙的評估14收集關于個體的各方面信息分析哪些方面可能是問題的真正原因將注意集中在最相關的領域，找出問題所在。臨床訪談、行為評估、身體檢查、心理測驗、生理心理評估、腦成像技術15收集關于個體的各方面信息分析哪些方面可能是問題的真正原因將注關于“評估”評估不是“一勞永逸”的評估并不是

5、一套完全標準化的程序評估的目的并不是去發現來訪者“真正的精神實質”，而是以一種有利于理清病史的方式去描述來訪者，這樣將有助于問題的解決。16關于“評估”16 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術17 臨床評估的方法：臨床訪談17行為、態度和情緒方面的信息總體生活狀況、當前問題的資料史生活經歷、當前問題的詳細發展過程問題最初出現的時間，及障礙同時出現的其他事件如生活壓力、創傷、軀體疾病有關病人當前和過去的人際交往史的信息家庭組成、個體撫養狀況等及文化有關的影響-如宗教信仰等 精神狀況檢查 無結構化訪談 結構化訪談 通過臨床訪談搜集的主要資料：18行為、態度和情緒

6、方面的信息 精神狀況檢查 通過臨床訪談搜集精神狀況檢查的5個方面 外表和行為 思維和感知覺 心境和情感 智力情況 意識狀況感知覺障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙心境障礙意志行為障礙運動行為障礙意識障礙自知力第三章本質上講，精神狀況檢查涉及對個體行為的系統觀察，這種觀察發生在人和人的互動過程中。19精神狀況檢查的5個方面 外表和行為感知覺障礙第三章本質上講，典型病史提綱身份信息姓名、性別、職業、地址、出生日期、學歷求助原因和對服務的期望當前狀況如日常行為和任何最近的變化家庭座次（家庭定位）包括對父親和母親以及其他家庭成員的描述，來訪者在家庭中的角色早期記憶對最早事件和發生的環境清晰的描述了解

7、來訪者當前癥狀時的提問 有什么痛苦或不適的感覺？癥狀（問題）什么時候開始的逐漸出現還是突然發生？對生活和工作有何影響？過去發生過嗎？采取過哪些方法和措施？20典型病史提綱身份信息了解來訪者當前癥狀時的提問 有什么痛苦或性發展最初的意識性行為的類型對自己性表達能力的看法婚姻和家庭資料主要的事件和事件發生的原因將自己出生的家庭及周圍家庭的比較自我描述優點、缺點和理想生命中的選擇和轉折點對未來的看法希望下一年、未來5年、10年發生什么事情以及要實現這些愿望需要的條件任何病人認為病史可能忽略的資料典型病史提綱出生和成長說話和走路的年齡及其他兒童相比存在的問題來訪者對其早期經歷的看法健康包括童年和后來的

8、疾病及傷害藥物及酒精有關的問題教育和訓練包括特殊興趣和成績工作經歷包括更換的原因和態度業余愛好及興趣21性發展典型病史提綱出生和成長21帕蒂是家里的第二個也是最后一個孩子，還有一個比她大兩歲的姐姐。她成長在一個快樂的中產階級家庭。直系親屬里沒有精神障礙史。帕蒂在高中是個好學生，成績都在A和B。她感到自己作為學生不如姐姐，她姐姐的成績一直是A并比她早兩年以致畢業辭的身份畢業于同一所高中。帕蒂及姐姐的關系很親密并在學校有一幫好朋友。此外，她的家庭在她去大學的時候非常緊密。帕蒂和她的姐姐都選擇了離家不到20英里的大學，這是一個相當短的距離，但這仍讓她們的母親感到不夠近。無論在什么樣的環境下，最年輕的

9、孩子上大學對家庭來說都似乎是件很困難的事，帕蒂的母親非常想為 她患病的女兒爭取最大的支持和保護。22帕蒂是家里的第二個也是最后一個孩子，還有一個比她大兩歲的姐姐帕蒂進食障礙的最初跡象出現在高中，在她得知自己被第一志愿的大學錄取后不久。那段時間她的社交生活給她帶來很多痛苦，一個畢生的好友及她疏遠，而且得知她唯一約會過的前男友在及她的關系中有不忠的性行為。帕蒂的問題開始于對減輕體重的渴望，盡管那時她的體重略微低于正常（約50公斤）。對體重的過度關注帶來了體育鍛煉方式的增加（如，在下午參加幾小時的游泳訓練以外，還在晚上用踏步車來跑步）和對熱量攝入的限制。一開始帕蒂試著通過減少脂肪、糖和碳水化合物的攝

10、入來限制熱量。很快，她開始減少食物總量并錯過吃飯時間。她逐漸取消了早餐，吃非常少量的中餐（餅干或蛋白營養棒），在學校和朋友們呆在一起盡可能晚的回家以避免和家人吃晚餐。回家后，帕蒂會從剩飯里吃一點蛋白質，并在夜晚或清晨跑步。在體重開始下降時，帕蒂卻認為她的體重并沒有減少而在上升，她對體重、食物和進食的不斷思考開始干擾她的精力和注意力。在第八周，帕蒂減了5.5公斤。23帕蒂進食障礙的最初跡象出現在高中，在她得知自己被第一志愿的大 沒有必要把來求助的人們幼年化，前來求助并不意味著這個人的理解力就一定下降； 如果你對患者的尊敬是完整的，就沒有必要使用那些膚淺的技術； 沉默其實意味著很多事情，重要的是在

11、某一特定面談情景中評估沉默的意義和功能； 如果我們只關心要給患者留下深刻的印象；如果我們對自己的角色感到不安全；如果我們是被動機所引導，而不是由對患者理解和接納的需要所引導，我們就不可能是有效的傾聽者。心理學家和其他精神衛生方面的專家都接受過系統的訓練，能及病人進行很好的溝通，包括用非威脅性的方式獲得信息和傾聽的技巧。24 沒有必要把來求助的人們幼年化，前來求助并不意味著這個人的理 病人為心理學家和精神分析學家提供的信息是受到法律保護的，并且，在大多數情況下是需要保密的。唯一的例外情況是，當其他人或是病人本人會遭遇危險的時候。在訪談的開始，治療師應該對病人說明他們的談話在何時是保密的，而在什么

12、情況下是不能保密的。保密原則：25 病人為心理學家和精神分析學家提供的信息是受到法律保護的，并 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術26 臨床評估的方法：臨床訪談26在特定的情境下評估個體的思維、感覺和行為。不適合進行臨床訪談的個體年幼的孩子、由于障礙、認知缺陷或者創傷而沒有足夠語言能力的個體。行為評估中，首先要做的是確定目標行為人們也可以通過觀察自己來發現行為規律 行為功能分析SORC模型 行為治療中評估的作用 行為評估中所使用的方法 行為評估比直接觀察更進一步：27在特定的情境下評估個體的思維、感覺和行為。 行為功能分析SORC模型S：導致問題行為的刺激或

13、先行條件O：及問題行為相關的機體因素個體的軀體、生理或認知的特點R：反應或問題行為如日常行為和任何最近的變化C：問題行為的結果28SORC模型S：導致問題行為的刺激或先行條件28SORC模型S：導致問題行為的刺激或先行條件O：及問題行為相關的機體因素個體的軀體、生理或認知的特點R：反應或問題行為如日常行為和任何最近的變化C：問題行為的結果29SORC模型S：導致問題行為的刺激或先行條件29行為治療中的行為評估模式診斷治療來訪者資源開始評估治療計劃/目標確定治療進展監控治療完成維持治療效果30行為治療中的行為評估模式診斷治療來訪者資源開始評估治療計劃/3131行為治療中所使用的評估方法 行為訪談

14、 行為觀察自然觀察：家庭內觀察、學校評估、醫院觀察控制性觀察：設置模擬場景進行觀察自我監控 角色扮演法 問卷和檢查表 認知行為評估32行為治療中所使用的評估方法 行為訪談32 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術33 臨床評估的方法：臨床訪談33如果病人表現出心理問題，而且前一年沒有做過任何身體檢查，臨床工作者會建議他先做一個身體方面的檢查。身體狀況的異樣有時候及心理上的障礙有關：甲狀腺機能亢進（甲狀腺過于活躍）可能會產生及廣泛性焦慮障礙很相似的癥狀；甲狀腺機能減退（甲狀腺過于不活躍）可能產生及抑郁相似的癥狀。 身體檢查的必要性：34如果病人表現出心理問題，而

15、且前一年沒有做過任何身體檢查，臨床 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術35 臨床評估的方法：臨床訪談35測查心理障礙的測驗必須符合嚴格的標準：可信的、有效的、標準化的包括特定的及某種障礙有關的認知、情感和行為反應方面的測驗，以及更廣泛的測量人格特點的測驗 投射測驗 人格測驗 智力測驗 神經心理測驗36測查心理障礙的測驗必須符合嚴格的標準： 投射測驗36 投射測驗的基本理論依據：投射（Freud, 1984; Willick, 1993）：你將你自己的東西歸結在別人身上。一個疑心很重的人，他看到的是周圍人都在懷疑他，或別人都是值得懷疑的；一個信任他人的人，看到

16、的是別人都很信任他，或別人是值得信任度；一個處在戀愛中的人，看到周圍的花在笑，聽到風在歌唱；一個落魄的人覺得路上的狗都在嘲笑他；“一朝被蛇咬，十年怕井繩”、“杯弓蛇影”、“草木皆兵”投射37 投射測驗的基本理論依據：投射（Freud, 1984; W任何刺激都會激起人的一定的反應，反應可以使有意識的，也可以是自己沒有意識到的。相對無結構、沒有明確內容的刺激其本身可能并不含有一定的意義，但對應的反應則可能具有特殊的意義，其意義來自于對測驗刺激的主觀解釋和想法，或折射出人的人格的深層層面，包括內在的需要、感情、沖突、動機、防衛等（L.K. Frank, 1939)。投射假設 投射測驗的基本理論依據

17、：38任何刺激都會激起人的一定的反應，反應可以使有意識的，也可以是 羅夏墨跡測驗：39 羅夏墨跡測驗：39沒有結構性的刺激材料，引起被試者的反應，考察其所投射的人格特征，這種測驗稱為投射技術。常用的“投射測驗”：墨跡圖片、主題統覺測試、完成句子、詞語聯想、圖畫測試等。我是_我是_我是_我是_我是_TAT投射技術 投射測驗的基本理論依據：40沒有結構性的刺激材料，引起被試者的反應，考察其所投射的人格特請觀看圖片大約20秒，然后翻到下頁開始編寫您的故事。 發生了什么？這些人是誰？之前發生了什么？故事怎么開始的？這些人在想什么，他們有什么感受？將要發生什么？故事會怎樣結尾？ 請您花大約4分30秒的時

18、間編寫關于圖片的故事。示例 主題統覺測驗：41請觀看圖片大約20秒，然后翻到下頁開始編寫您的故事。 發生了沒有結構性的刺激材料，引起被試者的反應，考察其所投射的人格特征，這種測驗稱為投射技術。圖畫作為一種投射技術，及所有其他投射技術一樣，主要是通過簡單、模糊和不確定的指導語，引起人們的反應，給人們充分的想象空間，讓其把深層次的動機、情緒、焦慮、沖突、價值觀和愿望等，于不知不覺中投射在圖畫作品上。投射技術 投射測驗的基本理論依據：42沒有結構性的刺激材料，引起被試者的反應，考察其所投射的人格特房-樹-人43房-樹-人43解讀44解讀444545464647474848494950505151 3

19、.2 臨床個案的圖畫示例三、繪畫治療常用的圖畫技術1：6歲男孩自由繪畫2005年6月出生，母親是軍隊大院出身，中專畢業，現為普通公司員工；父親本科畢業，現為中醫院醫生。5歲以前主要由外祖父母撫養，5歲后逐漸過渡到跟隨父母生活；2歲入幼兒園，5歲接受一年學前班（類似小學預科班）教育；2011年9月入小學。熱愛繪畫，幾乎每天都畫，能夠堅持兩三個小時。六歲男孩兒（幼升小）六歲男孩兒（幼升小）繪畫采樣從2009年11月到2011年9月，共51幅。52 3.2 臨床個案的圖畫示例三、繪畫治療常用的圖畫技術200EPQ53EPQ53 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術5

20、4 臨床評估的方法：臨床訪談54EEG/ERPs所使用的儀器設備55EEG/ERPs所使用的儀器設備55NeuroScan Synamps 2（USA，Compumatics） NeuAmps（USA，Compumatics） 無線腦波記錄分析系統（USA，MindWave） 56NeuroScan Synamps 2（USA，Compum-腦電圖-腦電圖57-腦電圖-腦電圖57清醒、緊張狀態、注意分散清醒、放松狀態、注意集中深度松弛、注意力高度集中深度睡眠58清醒、緊張狀態、注意分散清醒、放松狀態、注意集中深度松弛、注5959行為測試平臺 Stim 2Eprim 260行為測試平臺Stim

21、2Eprim 260行為測試平臺 Stim 2Eprim 2情緒stroop任務任務要求被試盡量忽略情緒材料和非情緒材料的意義，盡可能快的對這些材料的顏色作出判斷。如果被試對情緒材料的反應時及對非情緒材料的反應時有顯著的差異就代表了被試對情緒信息產生了注意偏向。61行為測試平臺Stim 2Eprim 2情緒stroop任務任行為測試平臺 Stim 2Eprim 2情緒stroop任務緊張62行為測試平臺Stim 2Eprim 2情緒stroop任務緊行為測試平臺 Stim 2Eprim 2情緒stroop任務高興63行為測試平臺Stim 2Eprim 2情緒stroop任務高腦電數據采集64腦

22、電數據采集64根據全腦活動BEITM的動態變化過程，采用溯源分析方法，對放松狀態下的腦電信號進行綜合分析，可以觀察到放松狀態下大腦活動的動態過程和激活狀態。如下圖所示，在開始放松到保持放松狀態3s以內，表現為右側枕葉的明顯激活，活動最強的部位在枕中回（Broadman 18）。 示例65根據全腦活動BEITM的動態變化過程，采用溯源分析方法，對放 臨床評估的方法：臨床訪談行為評估身體檢查心理測驗生理心理評估腦成像技術66 臨床評估的方法：臨床訪談66腦成像技術包括兩類：第一類涉及對大腦結構的檢驗，如檢查大腦的各個區域是否有病變，稱為大腦結構成像計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）第二類是通過探測大腦的血流或新陳代謝情況來檢驗大腦的工作過程，稱大腦功能成像正電子放射成像（PET）、單光子放射計算機成像（SPECT）功能性核磁共振（fMRI）腦成像技術的發展使研究者能夠得到大腦組織和結構的“圖像”67腦成像技術包括兩類：腦成像技術的發展使研究者能夠