1、 工程治理統一用表 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注一A類表格與文件格式 （承包人填報） 1施工組織設計（方案）報審表監A-012分包單位資格報審表監A-023施工基線（點）報驗表監A-034工程開工報審表監A-045材料/構配件/設備報驗表監A-056工程材料（試驗）送檢見證表監A-067隱蔽工程報驗表監A-07-18分項工程報驗表監A-07-29整改復查報審表監A-0810工程質量問題（事故）報告表監A-0911工程質量問題（事故）處理方案報審表監A-1012技術核定報審表監A-1113工程施工進度打算報審表監A-1214延長工期報審表監A-1315復工報審表監

2、A-1416預付款申請表監A-1517工程(月)付款報審表監A-1618工程變更費用申請表監A-1719索賠報審表監A-1820工程業務聯系表監A-19監A-20、21為空號21交工申請報告表監A-22監A-2329為空號22施工測量細部放樣報驗表監A-3023沉降位移觀測報驗表監A-3124混凝土(砂漿)配合比設計報告報審表監A-3225分部工程質量檢驗記錄表監A-3326單位工程質量檢驗記錄表監A-3427單位工程質量操縱資料核查記錄監A-3528單位工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄表監A-36 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注29單位工程觀感質量評

3、價表監A-3730單位、分部、分項工程劃分報審表監A-3831要緊施工設備進/退場報審表監A-3932專題報告監A-4033施工日報監A-4134施工周報監A-4235施工月報監A-43二B類表格與文件格式 （監理填報）36工程停工通知表監B-0137監理業務聯系（通知）表監B-02監B-03為空號38專題報告監B-0439監理備忘錄監B-0540施工監理工作月報監B-06監B-0710為空號41監理費支付申請表監B-1142監理周報監B-1243周例會會議紀要監B-1344測量操縱點交接表監B-14三C類表格與文件格式 （安全專用表）45施工單位安全生產許可資質報審表監C-AJ-0146施工

4、單位安全生產“三類”治理人員資格報審表監C-AJ-0247施工單位特種作業人員資格報審表監C-AJ-0348施工組織設計（方案）報審表監C-AJ-04與監A-01通用49施工現場臨時用電工程施工組織設計報審表監C-AJ-0550施工現場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續報審表監C-AJ-0651危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案報審表監C-AJ-0752大中型船機設備、施工安全設施、現場臨時用電工程安全許可驗收手續報審表監C-AJ-0853安全生產事故及分析處理報告監C-AJ-0954安全監理巡視檢查記錄表監C-AJ-10 工程治理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注55

5、安全監理旁站記錄表監C-AJ-1156安全監理告知書監C-AJ-1257安全隱患整改通知監C-AJ-1358安全隱患整改結果復查報審表監C-AJ-1459工程暫停施工令監C-AJ-1560工程復工申請報審表監C-AJ-1661工程報告表監C-AJ-1762安全監理專項會議紀要監C-AJ-1863安全監理工作月報監C-AJ-1964安全監理工作總結監C-AJ-2065安全施工月報監C-AJ-21四D類表格與文件格式 （環境愛護專用表）66環保措施、執行情況報審表監D-HJ-0167陸上施工、生活污水處理記錄表監D-HJ-0268施工水域環境污染操縱記錄表監D-HJ-0369粉塵污染操縱記錄表監D

6、-HJ-0470施工現場噪聲操縱記錄表監D-HJ-0571陸上施工、生活垃圾處理記錄表監D-HJ-0672振動環境污染操縱記錄表監D-HJ-0773植被破壞、恢復記錄表監D-HJ-0874綠化實施記錄表監D-HJ-0975工程污染事故報告表監D-HJ-1076工程污染事故處理方案報審表監D-HJ-1177環境愛護監理檢查記錄表監D-HJ-1278環境愛護月報監D-HJ-13 施工組織設計（方案）報審表監A -01標 段： 檢索編號：JA1-SZ001-監理機構： 現報上 施工組織設計（方案）（全套、部分），差不多我單位上級技術部門審查批準，請予審查和批準。附件： 承包人： 技術負責人： 日 期

7、： 監理（部）機構審查意見： 總監理工程師： 日 期： 業 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經審批后，業主、監理、承包人各一份。 分包單位資格報審表監A -02 標 段： 檢索編號：JA1-ZZ001-監理機構： 經審查，分包人 能勝任下述工程，能夠保證工程按全部合同文件的規定執行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。 擬分包工程情況表分包工程名稱工程量單 位分包總價占總包合同總價的 %合 計附件：1.企業介紹 5.有關許可證 2.歷年承包要緊工程介紹 6.本項目負責人履歷表3.營業執照復印件 7.企業要緊人員履歷表4.企業資質證書 承包人： 項目負責人： 日 期： 監

8、理（部）機構審查意見：總監理工程師： 日 期： 業主審核意見：業 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業主、監理、承包人各一份。 施工基線（點）報驗表監A -03標 段： 檢索編號：JA1-JX001-監理機構： 依照合同文件要求，我們已完成 工程的施工操縱網、點（基線）布設，請予查驗。點位名稱X(m)Y(m)H(m)附件：1.施工測量操縱網、點布設資料2.水準點布設資料3.施工測量基線和水準點驗收記錄(監A-03附表)承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構核驗意見：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，監理、承包人各一份。 工

9、程開工報審表監A -04標 段： 檢索編號：JA1-KG001-監理機構： 我單位承擔的 工程，以下各項開工預備工作已完成。1.施工組織設計（方案）已審批 2.勞動力按打算已進場 3.機械設備已進場 4.治理人員全部到位 5.施工材料已備齊 6.開工前的各種手續已辦妥 7.施工現場安全、質量治理體系已通過審查 （監A-04附表） 8.其他 擬在 年 月 日開工，特此申報，請審查批準。 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理(部)機構審查意見： 總監理工程師： 日 期： 業主核查意見： 業主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份。 材料/構配件

10、/設備報驗表監A -05標 段： 檢索編號： JA1-CL/GP/CS001-監理機構： 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單附件：1.原材料進場驗收記錄（監A-05附表） （份） 2.工程材料（試驗）送檢見證表 （份） 3.出廠材料試驗報告 （份） 4.其他 承包人： 技術負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見：監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份。 工程材料（試驗）送檢見證表監A -06標 段： 檢索編號：JA1-JJ001- 監理機構： 下列材料預備取樣、送檢或

11、試驗：材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。承包人： 送檢人： 日 期： 見證情況講明：見證監理工程師： 日 期： 本表由承包人填寫一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。 隱蔽工程報驗表監A -07-1標 段： 檢索編號：JA1-YB001-監理機構： 按合同文件和規范要求，已完成 隱蔽工程，并經自檢合格，報請查驗。附件：1.隱蔽工程驗收記錄 （份）（監A-07-1附表） 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理工程師驗收意見：監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經監理審批后，監理、承包人各一份。 分項工程報驗表監A -07-2標 段： 檢索編號

12、：JA1-FX001-監理機構： 按合同文件和規范要求，已完成 分項工程，并經自檢合格，報請查驗。附件：1.檢驗批質量檢驗記錄表 （份）（監A-07-2附表1）2.分項工程質量檢驗記錄表 （份）（監A-07-2附表2） 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理工程師驗收意見：監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經監理審批后，監理、承包人各一份。 整改復查報審表監A -8標 段： 檢索編號：JA1-ZG001-監理機構： 依照第 號監理通知單或監理要求，我們已于年月日整改完成，情況如下： 請予復查。 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構復查意見：監理工程師： 日 期：

13、總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理復查簽認后，業主、監理、承包人各一份。 工程質量問題（事故）報告表監A -9標 段： JA1-SG001-監理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發生工程質量問題（事故）報告如下：1.問題（事故）通過及緣故的初步分析：2.造成損失及人員傷亡： 3.初步補救措施及處理意見：待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構意見：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 業主意見： 業主負責人： 日 期： 抄報：本表由承包人填寫，一式五份，業主、設計、監理、承

14、包人各一份。 工程質量問題（事故）處理方案報審表監A -10標 段： 檢索編號：JA1-SF001-監理機構: 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ）發生的 工程質量事故，已于 月 日提出工程質量問題（事故）報告單。現提出處理方案，請予審查。附件：1.工程質量事故詳細報告2.工程質量事故處理方案 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見： 監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 設計審查意見： 設計代表： 日 期： 業主審查意見：業主負責人： 日 期： 抄報：本表由承包人填報，一式五份，業主、設計、監理、承包人各一份。 技術核定報審表監A -11標 段： 檢索編號

15、：JA1-JH001-監理機構： 因 事宜，提出第 號技術核定單，請予審批。附件：1.技術核定表（監A-11附表） 2.其他技術核定文件 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審核意見：經與設計單位商討，依據第 號技術核定單 。 監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 業主審核意見：業主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業主、設計、監理、承包人各一份。 工程施工進度打算報審表監A -12標 段： 檢索編號：JA1-JD001-監理機構： 茲報上 工程施工打算，請審核批準。編制講明：附件：1.施工打算表（監A-12附表）2.形象進度示意圖 承包人： 項目負責人：

16、日 期： 監理（部）機構審查意見： 監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報一式三份，業主、監理、承包人各一份。 延長工期報審表監A -13標 段： 檢索編號：JA1-YG001-監理機構： 工程，由于 的緣故，依照合同條款的規定，我方要求延長工期，從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 日歷天，請予核準。延長工期計算：附件： 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見： 監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 業主審定意見： 業主代表： 日 期： 業主負責人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份。 復工報

17、審表監A -14標 段： 檢索編號： JA1-FG001-監理機構： 鑒于 工程的停工因素（見停工通知單第 號）差不多消除，特申請在 年 月 日復工，請予以核查批準。附件：具備復工條件的情況講明 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見： 監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 業主審核意見： 業主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，發通知單位、業主、監理、承包人各一份。 預付款申請表監A -15標 段： 檢索編號：JA1-F001-監理機構： 依照合同的約定，業主應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部

18、）機構查意見：經審核，承包人的申請符合合同條件規定，應支付工程預付款為（大寫） 元，請業主核定支付。講明：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見： 業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審核和業主審定后，業主、監理、承包人各一份。 工程（月）付款報審表監A -16標 段： 檢索編號：JA1-FY001-監理機構： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗支付。序號款項或費用名稱承包人申報（元）監理審核（元）業主核定（元）1本月完成工作量2扣甲供材料款3扣工程保修金4扣工程預付款5本月應付款總和附件： 年 月工程進度款申請表（監A-1

19、6附表1） 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審核意見：經審核， 年 月應支付工程進度款 元，請業主核定支付。附件： 年 月工程進度款監理審核表（監A-16附表2）監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見：業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，審核批準后，業主、審價、監理、承包人各一份。 工程變更費用申請表監A -17標 段： 檢索編號： JA1-BG001-變更項目監理機構： 1.現提出 （項目名稱） （分部分項名稱）的費用變更申請，請審核。序號工程項目原單價申報單價原工程量現工程量工程款增減2.變更理由：3.附件: 承包人： 項

20、目負責人： 日期： 監理（部）機構審核意見：單單 位單單 價工工 程 量備備 注項目部上報監理部上報 附件: 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見：業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式五份，審核批準后，業主三份、監理、承包人各一份。 索賠報審表監A -18標 段： 檢索編號：JA1-SP001-監理機構： 工程，由于 的緣故，依照合同條款的規定，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。 索賠金額計算講明：附件：（證明材料） 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見： 業

21、主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審查后，業主、監理、承包人各一份。 工程業務聯系表監A -19標 段： 檢索編號：JA1-LX001-監理機構： 事由：內容： 承包人： 負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 業主審定意見： 業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式數份，經監理、業主審查后，業主、監理、承包人及相關方各一份。 交工申請表監A -22編 號： 工程名稱實際開工日期合同規定開工日期實際交工日期合同規定交工日期工程造價（萬元）交工部分價值（萬元）交工部分工程簡

22、要內容交工預備講明：1.質量自檢情況講明。2.內業歸檔資料情況講明。承 包 人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見：總監理工程師： 日 期： 業主審查意見： 業主代表： 日 期： 業主負責人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份。 施工測量細部放樣報驗表監A -30標 段： 檢索編號：JA1-CF001-監理機構： 我們已完成 部位的測量放樣，請予查驗。工程或部位名稱放 樣 內 容備 注附件：1.細部放樣的內業計算資料 2.示意圖 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理工程師核驗意見：監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二

23、份，監理、承包人各一份。 沉降位移觀測報驗表監A-31標 段： 檢索編號：JA1-CW001-監理機構： 我們已完成 的沉降位移觀測工作，請予以查驗。附件：1.沉降、位移觀測講明2.監測數據匯總分析表3.沉降、位移觀測記錄承包人： 項目負責人： 日 期： 監理工程師審查意見：監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業主、設計、監理、承包人各一份。 混凝土(砂漿)配合比設計報告報審表監A -32標 段： 檢索編號：JA1-PH001-監理機構： 我單位承擔的 工程， 混凝土(砂漿)配合比試拌工作在監理見證下已完成，現報上混凝土(砂漿)配合比設計報告。擬在 年 月 日開始使用，請審查批

24、準。附：1.混凝土(砂漿)配合比設計報告 份2.原材料檢驗報告 份 3.混凝土(砂漿)配合比設計計算書 張4.混凝土(砂漿)抗壓（抗折）強度檢驗報告 份 （R3、R28）（砂漿R7、R28） 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審查意見：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份 分部工程質量檢驗記錄表監A-33標 段： 檢索編號：JA1-YF001-單位工程分部工程 承包人項目負責人項目質量負責人人序號分項工程檢驗批數承包人檢驗結果監理機構檢驗結果12345678910承包人檢驗結論 項目技術負責人：

25、 日 期： 勘察設計單位意見項目負責人： 日 期： 監理機構檢驗結論總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，設計、監理、承包人各一份 單位工程質量檢驗記錄表監A -34單位工程開工日期竣工日期施工單位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號項 目檢查驗收情況檢查驗收結論1分部、分項工程質量檢驗共 個分部，合格 個分部，合格率 %共 個分項，合格 個分項，合格率 %2質量保證資料共 項經核查，符合要求 項不符合要求 項3涉及安全和要緊功能項目抽查結果共抽查 項符合要求 項不符合要求 項4觀感質量檢查項目總分： 分實得分 分，得分率 %5質量檢驗綜合結論檢查單位施工單位監理單位勘察

26、設計單位建設單位質量監督機構（公章）項目負責人： 年 月 日（公章）總監理工程師： 年 月 日（公章）項目負責人： 年 月 日（公章）項目負責人： 年 月 日（公章）項目負責人： 年 月 日標 段： 檢索編號：JA1-YY001-本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份 單位工程質量操縱資料核查記錄表監A- 35標 段： 檢索編號：JA1-KZ001-工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人1測量操縱點驗收記錄2原材料出廠質量證明文件和進場驗收記錄3原材料檢驗報告水泥混凝土用粗細骨料，地基加固用海砂混凝土用水、外加劑、摻合料鋼材、鋼筋，預應力筋土工織物其它4預制構件、預拌混凝

27、土合格證5試驗檢驗報告及構件合格證配合比通知單混凝土抗壓（折）強度混凝土抗壓強度評定表砂漿墊塊抗壓強度檢驗報告氯離子含量、滲透性、擴散系數檢驗報告鋼筋焊接檢驗報告預應力鋼筋伸長率檢驗報告鋼筋放張混凝土強度檢驗報告預拌混凝土合格證其他6隱蔽工程驗收記錄7要緊結構施工及驗收記錄8工程質量事故及調查處理資料核查結論項目負責人： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份 單位工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄表監A -36工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果檢查人1工程竣工整體尺寸測量報告2建筑物沉降位移觀測資料3結構裂縫檢查

28、記錄4防滲結構滲漏情況檢查記錄5工程實體質量抽查檢測記錄核 查 結 論承包人： 項目負責人： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 標 段： 檢索編號：JA1-HZ001-本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份 單位工程觀感質量評價表監A -37序號評價項目質量要求標準分評價等級實得分一級95%二級85%三級70%1面層混凝土表面平坦及坡向10板塊分縫線條5抹面及拉毛10表面起砂、露石等缺陷10龜裂及裂縫10建筑污染52迎水面表面平坦與線條5接茬與接縫混凝土10構件損壞及修補10支模螺栓、鐵件處理5混凝土表層防腐53 沉降伸縮縫貫穿、順直及線條10縫寬及填縫5縫兩側混凝土缺陷54軌

29、 道工 藝管 溝溝、槽頂面及邊線線條10軌道接頭及伸縮間隙5蓋板頂面、邊線及吊孔排列10鐵件防腐及油漆55停靠船設 施系船柱表面質量、防腐及油漆10護舷安裝緊固、平直、垂直及鐵件防腐15系船（網）環焊接，防腐及油漆56其 它護輪檻頂面及邊線10鐵欄桿總體及線條5泄水孔、排水孔位置及通暢10踏步、爬梯總體及線條5鐵件防腐及油漆57碼 頭下 部樁頂破損及修補10構件表面缺陷及修補10構件安裝砂漿鋪墊及勾縫5支模螺栓、鐵件處理5混凝土表層防腐58鋼結構構件總體與線條10連接與支座處理10防腐及油漆109竣工整體尺度20合 計應查 項，實際查 項，其中：一級 項，二級 項，三級 項應得分 分，實得分

30、分，得分率為 %核查結論承包人負責人： 日期： 總監理工程師： 日期：業主代表人： 日期：質量監督負責人： 日期：標 段： 檢索編號：JA1-GZ001-本表由承包人填報，一式三份，業主、監理、承包人各一份 單位、分部、分項工程劃分報審表監A -38 標 段： 檢索編號：JA1-DFF001-監理機構： 現報上 工程的單位、分部、分項工程劃分，請予審查、批準。附件：單位工程劃分講明單位、分部、分項工程劃分表 承包人： 項目負責人： 日 期： 監理(部)機構審核意見：總監理工程師： 日 期： 業主審核意見：業主代表： 日 期： 質量監督機構審核意見：監督工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式

31、四份，業主、監理、承包人、質監站各一份 要緊施工設備進/退場報審表監A -39標 段： 檢索編號：JA1-JB001-監理機構: 依照 要求，我單位下列要緊船機設備預備 年 月 日開始進/退場，請核準。序號設備名稱船型數量進場日期退場日期備注承包人： 項目負責人： 日 期： 監理（部）機構審核意見：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，監理、承包人各一份。 專題報告監A-40標 段： 檢索編號：JA1-JT001-事由致 ：就以上事宜向貴方提出專題報告。 附件： 承包人： 項目負責人： 日 期： 簽收單位意見：簽收單位： 日 期： 負 責 人： 日 期：

32、 抄報：抄送：本表由承包人填報，有關單位各一份。 施 工 日 報監A-41標 段： 日期： 2009-09-08 檢索編號：JA1-R001-天氣最高最低溫度 風 力機械設備動態設備名稱數 量型 號動態與使用現場施工情況項目名稱本日數量本周累計本月累計總 累 計項目名稱本日數量本周累計本月累計總 累 計項目名稱本日數量本周累計本月累計總 累 計質量、進度、安全情況評述：需協調解決的問 題監理審核意見 監理工程師：填報單位填報人本表由承包人在每日上午8:30往常報監理。監A-42 檢索編號： JA1-Z001- 工程標段(工程照片)施 工 周 報 第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負

33、責人： 一、周完成情況報表及進度分析二、船機、設備動態三、工程質量情況評述四、安全治理情況五、下周施工工作打算表六、下周施工工作重點七、質量、安全、進度保證措施八、需要解決和協調事項九、工程照片資料監理（部）機構審核意見： 總監（代表）： 日期： 本周報由承包人編寫，每周一上午8:30往常報監理，監理審核后及時反饋給承包人。監A-43 檢索編號：JA1-Y001- 工程標段（工程照片）施 工 月 報第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負責人： 一、工程簽證情況工程簽證情況專題報告例會紀要內容簡要工 程質量簽證內容簡要向分包單位發出的通知指示指令內容簡要接收業主監理通知指示指令內容簡要

34、向監理機構提交的各種報告內容簡要工程付款申請表內容簡要二、本月工程進度1、月完成情況統計表標段項目名稱單位總工程量本月打算完成本月實際完成完成月打算(%)累計完成累計完成占總工程量(%)2、形象進度圖3、船機設備動態4、本月進度情況分析三、本月工程質量1、試驗檢測情況2、質量驗收情況3、質量總體評述四、本月工程投資完成情況五、本月安全治理情況六、本月施工工作小結七、下月施工工作打算八、下月施工操縱重點九、質量、安全、進度保證措施十、需要解決和協調事項、工程照片資料監理（部）機構審核意見： 總監（代表）： 日期： 本月報由承包人編寫，每月27日9：00前報監理，監理審核后及時反饋給承包人。 工程

35、停工通知表監B-01標 段： 檢索編號：JA1-TG001-承包人： 工程， 部位，由于 緣故，現通知你自 年 月 日 時起暫停施工。 總監理工程師： 日 期： 業主意見： 業主代表： 日 期： 承包人簽收意見： 承包人： 項目負責人： 日 期: 抄報：抄送： 本表由監理（部）機構填寫，一式三份，業主、監理、承包人各一份。 監理業務聯系（通知）表監B-02標 段： 檢索編號：JA1-TZ001-工程名稱附 文聯系（通知）事由主送單位監理工程師抄送單位總監理工程師 內容： 監理（部）機構： 日 期： 主受文單位簽收意見：（主受文單位接到監理通知后，要立即簽署回復意見，涉及整改內容的，要附整改措施

36、報告，整改后，填報整改復查報審表，形成閉合文件） 主受文單位： 負責人： 日 期： 本表由監理（部）機構填報，一式多份，相關單位各一份。 專題報告監B-04標 段： 檢索編號：JA1-JZ001-事由致 ：就以上事宜向貴方提出專題報告。 附件： 總監理工程師： 日 期： 簽收單位意見：簽收單位： 日 期： 負 責 人： 日 期： 抄報：抄送：本表由監理（部）機構填報，有關單位各一份。 監理備忘錄監B-05標 段： 檢索編號：JA1-BW001-事由 致 ：監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 抄報：抄送：本表由監理（部）機構填報，一式多份，抄報、抄送各一份。監B-06 檢索編號：J

37、A1-JY001- 工程標段（工程照片）施工監理工作月報第 期（年 月 日 年 月 日）監理（部）機構： 總監理工程師： 洋山深水港區四期工程 標段建設監理工作月報一、上月監理工作打算完成情況 二、下月監理工作打算 三、需要協調和解決的問題四、工程監理照片資料注：本月報由監理（部）機構編寫，每月27-28日前報業主。 測量操縱點交接表監B-11標 段： 檢索編號：JA1-CK001-點 號坐標值(單位:m)縱坐標X(m)橫坐標Y(m)點 號1985國家高程基準1、交接日期： 2、交接講明： 3、監理單位： 經辦人： 4、接收單位： 經辦人： 5、交方單位： 經辦人： 6、建設單位： 經辦人：

38、本表由監理（部）機構填報，一式四份，各方簽認后，各留一份。 監理費支付申請表監B-12標 段： 檢索編號： JA1-ZF001-致： 依照合同條款的約定，請貴單位于 年 月 日前支付我單位監理酬金（大寫） 萬元。監理酬金計算講明： 監理單位： 總監理工程師： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 業主負責人： 日期： 本表由監理（部）機構填報，一式二份，經業主批準后，業主、監理各一份。監B-13 檢索編號：JA1-ZB001- 工程標段(工程照片)監 理 周 報第 期（年 月 日 年 月 日）監理（部）機構： 總監（代表）： 洋山深水港區四期工程 標段監理周報 一、上周工作打算完成情況二、下周工

39、作打算 三、需要協調和解決的問題四、工程監理照片資料注：本周報由監理（部）機構編寫，每周一上午9:00往常報業主。監B-14 檢索編號： JA1-J001- 周例會會議紀要（ 年 月 日 年 月 日)會議時刻： 會議地點：主 持 人：參加單位及人員：(人員名單附后)建設單位：設計單位：施工單位：監理單位：會議內容：一、周完成情況1、周完成情況統計表標段分項工程名 稱單位總工程量本周工程完成情況累計完成情況計 劃工程量實 際 完成量完成打算（）累計完成工程量累計完成占總量(%)2、周完成情況分析二、工程質量情況三、安全治理情況四、下周打算安排標段分項工程名 稱單位總工程量累計完成量累計完成量占總

40、量本周打算完成五、監理工作要求（包括安全） （監理（部）機構名稱） 日 期抄報： 抄送： 注：本紀要由監理（部）機構編寫，相關單位各一份。 施工單位安全生產許可資質報審表監C-AJ-01標 段： 檢索編號：JA1-AXZ001-致: (現場監理機構名稱) 現呈上我公司安全生產許可證件,請審查證書編號 簽發機構 有 效 期 附件:企業安全生產許可證承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見: 安全資質合格,同意承包 報審資料不符合要求,重新報審 安全資質不合格,不同意承包安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 施工單位安全生產“三

41、類”治理人員資格報審表監C-AJ-02標 段： 檢索編號：JA1-ASZ001-致: (現場監理機構名稱)現呈上我公司安全生產“三類”治理人員安全生產考核合格證書，請審查。企業要緊負責人姓名 證書編號 證書有效期 項目經理姓名 證書編號 證書有效期 項目專職安全治理人員：姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期附件:“三類”人員的安全生產考核合格證書承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見: 資格及數量均符合要求 不符合要求，調整后重新報審 安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 施工單位特種作業人員

42、資格報審表監C-AJ-03標 段： 檢索編號：JA1-ATZ001-致：（現場監理機構名稱）現呈上我項目部特種作業人員安全培訓合格證件.請審查。附件：特種作業人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、打算在現場工作的起止時刻)。特種作業人員安全培訓合格證件。 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見: 資格符合要求 上報材料不全,補充后重新報審安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 施工現場臨時用電工程安全技術方案報審表監C-AJ-05標 段： 檢索編號：JA1-ADS001-致: (現場監理機構名稱) 現報上本工程施工現場臨時用電

43、工程施工組織設計，本組織設計由本公司電氣工程技術人員編制，經公司技術部門和安全部門審核及公司技術負責人審查批準。請予以審查和批準。附件: 施工現場臨時用電工程施工組織文件。 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見:電器專業監理工程師： 日期： 安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 施工現場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續報審表監C-AJ-06標 段： 檢索編號：JA1-AXY001-致: (現場監理機構名稱) 我項目部因工程需要而搭設的臨時建（構）筑物，差不多我公司安全、技術、質量部門檢查驗收合格，現上報，請予審查和批準

44、投入使用。附件：臨時建（構）筑物總平面圖；臨時建（構）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結構型式、層次、層高、用途）；裝配式活動房屋的生產（制造）許可證，產品合格證；公司安全、技術、質量部門檢查驗收意見。承包人： 項目負責人： 日期： 監理(部)機構審查意見: 安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 危險性較大的分部分項工程 安全專項施工方案報審表監C-AJ-07標 段： 檢索編號：JA1-AWS001-致:(現場監理機構名稱) 現報上本工程危險性較大的分部分項工程：安全專項施工方案,該方案差不多本公司技術負責人審查批準。請予審查批準。附件:專

45、項施工方案及審查批準文件；專家論證審查意見（如有） 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見:專業監理工程師： 日期： 安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 大中型船機設備、施工安全設施、現場臨時用電工程安全許可驗收手續報審表監C-AJ-08標 段： 檢索編號：JA1-ACY001-致 (現場監理機構名稱)本工程已進場的施工機械：已搭設完成的施工安全設施：已完工的臨時用電工程,已按建設工程強制性標準規定的要求進行了安全許可驗收,現上報安全許可驗收資料,請予審查,批準其投入使用。附件：驗收合格證明材料，施工機械、安全設施使用周

46、期打算。承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見: 驗收的組織和程序符合規定、資料齊全，同意投入使用。 驗收的組織和程序不符合規定、資料不全，不同意投入使用。安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 安全生產事故及分析處理報告監C-AJ-09標 段： 檢索編號：JA1-ASF001-致: (現場監理機構名稱) 年 月 日 時 分，在 發生 安全事故，現報告如下：1、事故發生的通過及緣故初步分析:2、事故性質的初步認定:3、造成的損失的初步可能及人員傷亡情況:4、已采取的應急措施:5、初步的處理意見:待進行現場詳細調查分析后,再作

47、詳細報告。承包人： 項目負責人： 日期： 本表由承包人填報，安全生產監督治理部門、業主、承包人、監理各一份。 安全監理巡視檢查記錄表監C-AJ-10標 段： 檢索編號：JA1- AXJ001-巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時刻施工情況:施工安全設施狀況:現場專職安全治理人員或其他施工治理人員在崗情況:發覺的問題:已采取的監理措施或處理意見:巡視檢查的監理人員： 記錄時刻： 本表由安全監理人員填寫，監理（部）機構保存。 安全監理旁站記錄表監C-AJ-11標 段： 檢索編號：JA1-APJ001-旁站監理的部位或工序旁站監理的起止時刻作業人員執行安全操作規程的情況:現場安全設施齊全和完好狀況:

48、現場臨時供電設施狀況:施工船機設備完好及運行情況:抽查特種作業人員持證情況:現場有無存在安全事故隱患:現場專職安全生產治理人員及其他施工治理人員在崗情況:旁站監理人員： 記錄時刻： 本表由安全監理人員填寫，監理（部）機構保存。 安全監理告知書監C-AJ-12標 段： 檢索編號：JA1-AJG001-致: (被告知單位名稱) 為了有利于安全監理工作的開展,促進工程的安全文明施工,現將以下事項特此告知。希得到貴部的支持和配合。事項： 總監理工程師： 日期： 被告知單位(部門)簽收意見:被告知單位(部門)： 負責人： 日期： 本表由監理（部）機構填送，監理、被告知單位各一份。 安全隱患整改通知監C-

49、AJ-13標 段： 檢索編號：JA1-AYT001-致: (施工單位) 經查,在 部位(工序)的施工中,違背了已批準的安全技術措施和安全專項施工方案.不符合建設工程強制性標準的規定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析緣故,制定措施,落實整改,并于 月 日前,將整改結果上報監理復查。安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 承包人簽收意見:承包人： 項目負責人： 日期： 本表由監理（部）機構填送，業主、承包人、監理各一份。 安全隱患整改結果復查報審表監C-AJ-14標 段： 檢索編號：JA1-AYB001-致:(現場監理機構名稱)依照 號的要求,我們已于 年 月 日完成整改,并由項目部負

50、責人組織了整改核驗,已消除了安全隱患,現特上報申請復查。附件：整改實施情況講明；整改核驗的組織及結論意見。 承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構復查意見:專業監理工程師： 日期： 安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報,業主、承包人、監理各一份。 工程暫停施工令監C-AJ-15標 段： 檢索編號：JA1-ATL001-致:（承包人）在 部位(工序)的施工中，由于 的緣故，現我部經建設單位同意，通知你于 年 月 日 時 分前，對(部位或工序)暫停施工，待完成整改并獲批準后再行復工。總監理工程師： 日期： 承包人簽收意見：承包人： 項目負責人： 日期： 業主單位

51、意見：業主代表： 日期： 本表由監理（部）機構填報,安全生產監督治理部門、業主、承包人、監理各一份。 工程復工申請報審表監C-AJ-16標 段： 檢索編號：JA1-AFS001-致: (現場監理機構名稱) 鑒于 工程停工因素(工程暫停施工令第 號)差不多整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗，現特申請批準復工。附件：安全事故隱患整改實施情況的講明；整改核驗的組織及結論意見。承包人： 項目負責人： 日期： 監理（部）機構審查意見：安全監理人員： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主單位意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填報,安全生產監督治理部門、業主、承包人、監理各一份。 工程報告表監

52、C-AJ-17標 段： 檢索編號：JA1-ABG001-致:(業主或安全生產監督治理部門) 依照交通部關于公路水運工程安全生產監督治理方法等規定，現將有關事項特此報告如下：監理（部）機構： 總監理工程師： 日期： 本表由監理（部）機構填送,監理、送達單位各一份。 安全監理專項會議紀要監C-AJ-18標 段： 檢索編號：JA1-AZJ001-會議地點會議時刻會議主持單位會議主持人會議要緊議項：會議出席人員簽 到 者工 作 單 位職 務記錄整理單位記錄整理人會議紀要附于本表之后，由會議主持單位整理會議記錄，并起草成文，會議紀要送達出席會議的各單位。 安全監理工作月報監C-AJ-19標 段： 檢索編

53、號：JA1-AJY001-第 期 年 月 日 年 月 日內容提要：本月施工安全生產情況簡要介紹;本月施工安全監理的要緊工作及效果;施工單位安全生產保證體系運行情況及現場安全文明施工狀況的評價;危險性較大分部分項工程施工安全狀況分析;安全生產問題及安全生產事故的分析處理情況;當月簽發的有關安全監理文件;下月安全監理工作的打算打算;有關安全生產及安全監理工作的照片. 監理（部）機構： 總監理工程師： 日期： 本表由監理（部）機構填報,監理、業主各一份。 安全監理工作總結監C-AJ-20標 段： 檢索編號：JA1-AZJ001-內容提要： 工程施工安全生產概況； 監理機構履行安全監理約定，開展安全監

54、理的工作內容和效果； 安全目標實現情況； 施工過程中重大安全生產問題，安全事故隱患及安全生產事故的處理情況 和結論； 安全監理工作存在的不足； 有關安全生產及安全監理工作的照片。 監理（部）機構： 總監理工程師： 日期： 本表由監理（部）機構填寫, 一式兩份，監理、業主各一份。監C-AJ-21 檢索編號： JA1-A001- 工程標段安全工作月報 第 期（年 月 日 年 月 日）承包人： 項目負責人： 工程名稱建設單位施工單位設計單位監理單位一工程進度概況二本月投入施工機械設備情況施 工 機 械名 稱數 量規格型號狀 況三、本月安全工作小結四、下月安全工作重點本表由承包人填寫，一式三份，業主、

55、監理、承包人各一份。 環保措施、執行情況報審表監D-HJ-01標 段： 檢索編號：JA1-HCZ001-監理機構： xxx工程監理部 現報上 “ xxx工程環境愛護措施” 請予審查。 附件：要緊污染源、污染物及處理措施一覽表（監監D-HJ-01附表） 承包人： 項目負責人： 日期： 監理工程師審查意見： 監理工程師： 日期： 監理（部）機構審批意見： 監理（部）機構： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理（部）機構審批后，業主、監理、承包人各一份。 陸上施工、生活污水處理記錄表監D-HJ-02標 段： 檢索編號： JA1-HWC001-工程名稱建設地點人員數量處理方式檢 查 情 況 承包人： 環境負責人： 日期： 監理工程師審查意見： 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式兩份，檢查記錄的頻次依照施工打算安排確定，監理、承包人各一份。 施工水環境污染操縱記錄表監D-