1、企業撤除前現場清查登記表基本信息1.工程名稱2 .工程地址3.業主單位4.行業類別行業代碼口口口口5.權屬口公有口私么汪主 士6.法人代表7.占地面積8.建筑面積遺留物料及殘留污染物9.遺留物料或殘留 污染物名稱10.性狀11 .數量12.包裝或盛裝容器13.是否屬于危險廢物14.最終處置方式（可繼續使用/ 廢棄/其他）設備15 .設備名稱16.被污染情況17.風險識別結果（高環境風險/具有7替在環境 風險/一般性廢舊設備）18.識別理由建（構）筑物19.建（構）筑物 名稱20.主要建筑材料21.被污染情況22.風險識別結果（高環境風險/具有潛在環境 風險/一般性建（構）筑物）23.識別理由環

2、境敏感目標24.環境敏感目標 類型25.位置（經緯度）26.與撤除企業中心點距離 （米）27.撤除活動對其影響情況說明28.其他29.填報人（簽字）：30.現場負責人（簽字）：填表說明：.工程名稱：企業撤除工程名稱，應能夠概括所有實際撤除活動內容。.工程地址：企業撤除工程實際所在地的詳細地址，要求寫明省（自治區、直轄市）、市.（地區、州、盟）、縣（區、市:旗）、鄉（鎮）以及 具體街（村）的名稱和詳細的門牌號碼。.業主單位：撤除企業名稱。.行業類型：按照國民經濟行業分類（GB/T4754-2011）規范填寫行業類別及行業代碼，填寫至行業小類，行業代碼由四位數字 組成。.權屬：對照相關規定確定撤除

3、企業權屬類別。.法人代表：企業撤除前最后一任法人代表姓名，不具有法人資格的填寫本單位的主要負責人。.占地面積：撤除企業或撤除單元所占面積。.建筑面積：撤除建（構）筑物外墻勒腳以上的結構外圍水平面積。.遺留物料及殘留污染物名稱：根據遺留物料及殘留污染物的實際名稱（如商品名、化學物質名稱等）填寫。.性狀：如固態、半固態、氣態、液態。.數量：遺留物料及殘留污染物的量，盡量使用質量計量，也可使用包裝或盛裝設備數量計量。.包裝或盛裝容器：對包裝或盛裝容器名稱及其材質類型進行描述，如塑料桶、編織袋等。.是否屬于危險廢物：對照危險廢物名錄判斷是否屬于危險廢物；無法現場確認的，應填寫“需進行危險廢物鑒別”。.

4、最終處置方式：對遺留物料及殘留污染物的最終去向進行說明，包括可繼續使用、廢棄等。.設備名稱：根據撤除設備實際名稱進行填寫，假設涉及多個同類型設備應進行編號。.被污染情況：描述設備內、外外表污染物沾染及腐蝕情況，至少包括污染物類型、顏色、位置以及面積等。.風險識別結果：根據識別結果填寫“高環境風險設備、具有潛在環境風險的設備或一般性廢舊設備”。.識別依據：說明確定風險識別結果的依據。.建（構）筑物名稱：根據撤除建（構）筑物現場實際情況填寫，假設涉及多個同類型建（構）筑應進行編號。.主要建筑材料：如鋼材、木材、水泥、含有石棉材料等。.被污染情況：描述建（構）筑外表污染物沾染及腐蝕情況，至少包括沾染污染物類型、顏色、位置以及涉及面積等。.風險識別結果：填寫“高環境風險建（構）筑物、具有潛在環境風險建（構）筑物或一般性建（構）筑物”。.識別依據：說明確定風險識別結果的依據。.環境敏感目標類型：明確撤除企業周邊環境敏感區及需要特殊保護對象類型，如自然保護區、居住區、飲用水水源保護區等。.位置：填寫環境敏感目標GPS定位結果。.與撤除企業中心點距離：撤除企業與環境敏感目標的直線距離。.撤除活動對其影響情況說明：描述環境敏感目標的級別或規模，如一級自然保護區或居住人口規模等，以及