1、學習目標1.了解：醫療護理文件的意義和保管要求；護理病案的組成部分。2.熟悉：醫療護理文件記錄的要求；住院病案與出院病案的排列順序；病區護理交班報告的書寫順序及書寫內容；3.掌握：體溫單的填寫方法；醫囑單的分類、處理原則及注意事項；出入液量記錄方法與記錄要求。4.學會：體溫單的繪制；住院病案與出院病案的排序；正確處理長期醫囑、臨時醫囑和備用醫囑。學習目標1.了解：醫療護理文件的意義和保管要求；護理病案的組 預習案例案例16-1： 張某，女，59歲，因“胸悶2天加重2小時”于2013年05月27日09:00由輪椅推入心血管病區。查體：T：37.0，P:70次/分，R：20次/分，BP：150/7

2、0mmHg。入院診斷：冠心病，不穩定性心絞痛。醫囑：心內科護理常規，一級護理，軟飯，吸氧4升/分，阿司匹林75mg口服qd，5%葡萄糖250ml+復方丹參20ml/ivgtt qd，心電圖，心肌酶譜測定，胸片，三大常規等。思考：1.如何填寫、繪制該患者的體溫單？2在執行上述醫囑過程中應遵循哪些原則？哪些醫囑需立即執行？3醫生所開的醫囑分為哪些類型？臨終患者常見的心理反應有哪些？4如何執行上述醫囑？ 預習案例案例16-1： 張某，女，59歲，因“胸悶2天加病案：是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的

3、有關資料，并進行歸納、分析、整理所形成的醫療護理工作記錄。意義：是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據，是具有法律效力的醫療文件。記錄患者疾病發生發展轉歸全過程第一節 醫療護理文件的管理病案：是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的 是指根據衛生部相關文件規定，由護士記錄或處理的病人住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料，反映了病人接受醫療護理行為的過程，是病案的重要組成部分。 體溫單、醫囑單、護理記錄單、特別護理記錄單、整體護理記錄文件、病室交班報告等。第一節 醫療護理文件的管理護理文件體溫單、醫囑單、護理記錄單、特別護理記錄單、整體護理記錄文件一、醫

4、療護理文件的意義提供信息為診斷及護理計劃的制定提供依據提供教學與科研資料提供法律依據提供醫護質量評價依據是評價醫院醫療護理質量，管理水平和醫護人員業務素質的依據；是衡量醫院科學管理水平高低的標志之一。第一節 醫療護理文件的管理一、醫療護理文件的意義提供信息第一節 醫療護理文件的管理二、病案記錄要求.及時.客觀 .準確 .完整5.簡要6.清晰二、病案記錄要求記錄及時 各種病案應及時完成，因搶救危急病人未及時書寫病案的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成的時間。記錄及時 書寫規范內容客觀、真實、準確表述通順、語句精練，重點突出、層次分明 書寫工整、清楚、不超過格線，若出現錯字，用原色以

5、雙橫線劃在錯字上，再在雙橫線后方書寫。不得采用刮、粘、涂、剪貼等方法去除原來的字跡標點符號引用正確。書寫規范及時記錄觀察病情及時記錄觀察病情內容、格式正確 各項記錄應用中文和醫學術語，記錄后記錄者在右下角簽全名，并注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，每項記錄字、行之間不得留有空格。內容、格式正確 記錄者的合法身份 - 實習及進修人員書寫的各項記錄，上級醫護人員（取得護士資格）應審閱修改（72小時內完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。 - 如：2009-06-01 09：00 劉芳陳兵記錄者的合法身份用規定的筆墨記錄-病案應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍

6、或黑色油水的圓珠筆書寫。凡藥物過敏者，應在病案中用紅筆注明過敏藥物的名稱用規定的筆墨記錄記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄 描述不準確、未量化 如“精神一般” ；滲液較多；幾個月前使用結論性語言 如“病人夜間病情無特殊”、“病人生命體征正常” 等記錄時經常出現的問題護士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄 二、保管要求規定放置，用后放回 病人住院期間的住院病案由所在病區負責集中、統一保管，并按住院病案次序排列存放；因復印或復制等需帶離病區時，病區應指定專人負責攜帶和保管，用后及時歸還。保持清潔完整 病歷應保持清潔，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，保持病案的原始性

7、和完整性。第一節 醫療護理文件的管理二、保管要求規定放置，用后放回 病人住院期間的住院病案由所非醫護人員須經手續才能翻閱復印病案須申請和蓋章方可進行 病案要長期保存 住院病案保存期不得少于30年，觀察室病案保存期不得少于15年。需要保存門診病案的醫院或專科，其門診病案保存期不得少于15年。非醫護人員須經手續才能翻閱 放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車 放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車三、病案排列順序 排列（1）住院病案的排列順序 （2）出院（轉院、死亡）后病案的排列順序第一節 醫療護理文件的管理三、病案排列順序 排列第一節 醫療護理文件的管理？【思考討論】病案包括哪些內容，它的排列順序？

8、住院患者病案排列首頁是什么，最后一頁是什么？你覺得病案中哪些是需要護士來記錄的?？【思考討論】病案包括哪些內容，它的排列順序？住院患者病案排列順序體溫單長期醫囑單臨時醫囑單住院病案或入院記錄病程記錄（如手術病例尚須有）ICU記錄單會診單輸血同意書特殊檢查同意書特殊治療同意書特殊治療記錄單一般護理記錄單危重癥護理記錄單病理報告單器械檢查報告單常規檢查報告單其他檢驗報告單病案首頁及住院證病案內容目錄表門診病案出院患者病案排列順序病案內容目錄表 病案首頁以及住院證出院記錄住院病案或入院記錄病程記錄 ICU 記錄單會診單輸血同意書特殊檢查同意書特殊治療同意書特殊治療記錄單一般護理記錄單危重癥護理記錄單

9、病理報告單器械檢查報告單常規檢查報告單其他檢驗報告單長期醫囑單臨時醫囑單體溫單死亡病人的門診病案(1)手術前小結(2)手術審批書(3)手術同意書(4)麻醉前小結(5)麻醉記錄（或待產記錄）(6)手術記錄（或產時記錄）(7)手術護理記錄單(8)手術后病程記錄（或產后記錄）住院患者病案排列順序出院患者病案排列順序(1)手術前小結楣欄繪制曲線部分底欄體溫單一、體溫單一般資料：住院日期欄 住院日數欄手術或分娩后日數欄4042之間：體溫脈搏呼吸出入量（大便、尿量）血壓體重皮試其他出入院、轉科、死亡、手術、分娩時間病人姓名、科室、病區、床號、住院號第二節 醫療護理文件的記錄楣欄體溫單一、體溫單一般資料：4

10、042之間：出入量（大便楣欄曲線繪制區底欄楣欄曲底欄一般資料藍筆。日期欄藍筆，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，中間遇到新的年度或月份均應填全。住院日數藍筆，入院日起始日為“1”，連續寫至出院；手術分娩后日數用紅筆填寫，當天為“術日”，記為“0”，次日為第一日，依次填寫至14日止。如在14天內行第二次手術，則將第一次手術日作為分母，第二次手術日數作為分子填寫。例：第一次手術7天又做第二次手術即寫作：1/8、2/9、3/10、體溫單楣欄填寫一般資料藍筆。體溫單楣欄填寫2003-01-13200301-132003間填寫在體

11、溫單4042之間相應時間欄內用紅筆縱向頂格寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡的時間。內容和時間不空格。時間用大寫，使用24h時間制。如“九時三十分”。體溫單4042之間填寫在體溫單4042之間相應時間欄內用紅手術八時二十分0123手術八時二十分0123 體溫的繪制 口溫 腋溫 肛溫 物理降溫 P與T重疊 T低于35 拒測、離開體溫單在35橫線畫藍點，向下畫箭頭（不超過2格）在3435 之間頂格縱寫“拒測、 外出、請假” 體溫的繪制 口溫 腋120/39100/3880/3760/3640/35 重復測試物理降溫體溫中斷體溫不升 體溫的繪制與要求 v每格0.2 120/39100/3880/3

12、760/3640/3用紅筆繪制脈率符號為“”心率符號為“O”使用心臟起搏器的患者，心率應以 H 表示；相鄰兩次脈搏或心率用 紅線 相連。脈搏與體溫相遇時，先畫體溫符號，再用紅筆在其外畫紅圈表示。脈搏短絀時脈率和心率兩曲線之間用 紅斜線填滿。脈搏的繪制用紅筆繪制脈搏的繪制120/39100/3880/3760/36每格為4次/分脈搏的繪制要求 脈搏短絀體溫脈搏重合 v 120/39100/3880/3760/36每格為4醫療護理文件管理培訓課件呼吸的繪制用 藍筆 繪制，符號為 ，相鄰的呼吸符號之間用 藍線 相連。呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號，再其外畫紅圈。呼吸使用機械輔助呼吸的患者，呼吸應以 藍

13、“R”表示，相鄰的兩次呼吸用 藍線 相連先畫呼吸符號，再其外畫紅圈。呼吸的繪制先畫呼吸符號，再其外畫紅圈。底欄的填寫均用藍筆填寫，用阿拉伯數字記數，不寫單位。大便次數每隔24h填寫前一日的大便次數，如無大便記“0”；1/E表示灌腸一次,大便一次；0/E表示灌腸一次,無大便 1 1/E表示灌腸前有一次大便.灌腸后又大便一次；人工肛門、大便失禁記“”；“/E”：表示清潔灌腸后大便多次液體出入量前一日24h的液體出入總量體重在入院時測一次，以后每周測一次，住院期間根據病情需要，按醫囑測量記錄。若臥床不能測者，記錄“臥床”二字血壓病人入院時測，并填寫在當日相應欄內。皮試根據皮試結果將皮試陽性藥物名稱對

14、應日期填寫在“過敏藥物”欄內，用紅筆寫（陽性），藍筆寫（陰性）。其他欄可根據醫囑或由病情需要記錄相關項目，如特別用藥、腹圍等。底欄的填寫均用藍筆填寫，用阿拉伯數字記數，不寫單位。青霉素（陽性）1E青霉素（陽性）1醫囑 是醫生根據病人病情的需要，擬定的治療、檢查計劃和護理措施的書面囑咐，是由醫護人員共同實施治療和護理的重要依據。二、醫囑單醫囑二、醫囑單長期備用醫囑 （prn）有效時間在24小時以上臨時備用醫囑 (sos) 有效時間在12小時以內。過期未執行則失效。 長期醫囑 醫囑 臨時醫囑 備用醫囑有效時間在24小時以上。如一級護理、低鹽飲食等有效時間在24小時以內，需立即執行，或在短時間內執行

15、，一般只執行一次。如阿托品0.5mg im st 醫囑的種類長期備用醫囑 （prn）有效時間在24小時以上 有效時間在2（1）先執行，后轉抄：處理醫囑時，無論是長期醫囑或臨時醫囑，應先執行，后轉抄至醫囑單及執行單。（2）先急后緩：首先判斷需要執行的醫囑輕重緩急，并合理、及時地安排執行順序。（3）先臨時后長期：需即刻執行的臨時醫囑，應先安排執行。（4）醫囑執行者必須在醫囑單上簽全名。 醫囑的處理原則（1）先執行，后轉抄：處理醫囑時，無論是長期醫囑或臨時醫囑，醫囑的處理方法 長期醫囑 醫囑 臨時醫囑 備用醫囑 護士將長期醫囑分別轉抄至各種執行單上，注明具體的執行時間。核對后簽全名。護護士執行后在臨

16、時醫囑單簽執行時間和全名士執行后在臨時醫囑單簽執行時間和全名護士執行后在臨時醫囑單簽執行時間和全名。臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，護士執行后在臨時醫囑單簽執行時間和全名。12小時內未用則自動失效，護士在原醫囑上用紅鋼筆寫“未用”二字。長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理，但在執行單上須注明“prn”字樣，并無須注明執行的具體時間，每當必要時執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。醫囑的處理方法護士將長期醫囑分別轉抄至各種執行單上，護護士執醫囑的處理方法 停止醫囑 重整醫囑 手術、分娩、轉科醫囑 護護士執行后在臨時醫囑單簽執行時間和全名士執行后在臨時醫囑單簽執行時間和全

17、名醫生在長期醫囑單上相應醫囑后寫上停止時間及簽名后，護士在相應的執行單上注銷，然后在該醫囑內容的停止日期欄內注明停止的日期與時間，簽全名。長期醫囑單超過3頁或醫囑調整項目較多時應重整醫囑。重整醫囑時，在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線（紅線上下均不得有空行，紅線長度同醫囑單表格寬），在紅線下面用紅筆寫上“重整醫囑”四字，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間排列順序抄錄。抄錄完畢需兩人核對無誤后，再填寫重整者姓名、日期。簽全名。應在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，以示前面醫囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“術后醫囑”、“分娩后醫囑”、“轉入醫囑”字樣，同時，將各執行單上原有的醫囑用紅筆注銷。醫

18、囑的處理方法 醫囑處理的注意事項1醫囑必須經醫生簽名后方為有效。護士在一般情況下不執行口頭醫囑，除非在搶救、手術過程中。執行口頭醫囑時護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行。搶救或手術結束后應及時據實補記。2對有疑問的醫囑，必須核對清楚后方能執行。3醫囑內容若有錯誤或不需執行時，不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑的標記欄內用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名。醫囑處理的注意事項1醫囑必須經醫生簽名后方為有效。護士在一醫囑處理的注意事項4因故（缺藥、拒絕執行等）未執行的醫囑，由醫生在執行時間欄內用藍鋼筆寫明“未用”，并在簽名欄內簽全名。5醫囑應每班查對、每周總查對1次，并簽上查對時間和查

19、對者姓名。6凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。7若有條件，盡量采用醫囑電腦化。電腦處理醫囑準確、安全，并可避免因醫囑的轉抄、字跡不清、查對不嚴密等造成的差錯。醫囑處理的注意事項4因故（缺藥、拒絕執行等）未執行的醫囑，1用藍鋼筆填寫表格眉欄各項及頁碼。2記錄均以毫升為單位，但免記計量單位。3記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫格上開始；記錄不同時間的攝入量或排出量，均應各自另起一行。47時19時用藍鋼筆記錄，19時后至次晨7時用紅鋼筆記錄。5若12小時、24小時做總結，12小時小結用藍鋼筆書寫，24小時總結用紅鋼筆書寫；必要時應做分類總結，并將結果用藍鋼筆分別填寫在體

20、溫單相應的欄目內。出入液量記錄1用藍鋼筆填寫表格眉欄各項及頁碼。出入液量記錄扼要記錄病人1日內的各種情況，包括生命體征、用藥情況、出入液量、病情變化以及治療、護理的效果或反應。1用藍鋼筆填寫表格眉欄各項及頁碼。2每班均需及時準確記錄各種情況，7時19時用藍鋼筆記錄，19時后至次晨7時用紅鋼筆記錄。記錄出入液量時除填寫量外，還應將排出物的顏色、性狀記錄于病情欄內。3病情及處理欄內要詳細記錄病人的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽全名。4病人出院或死亡后的護理記錄單應歸入病案保存。 護理記錄單扼要記錄病人1日內的各種情況，包括生命體征、用藥情況、出入液由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動

21、態變化等所書寫的書面交班報告。書寫要求書寫順序交班內容 病區護理交班報告1應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫。2書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。3字跡清楚，不隨意涂改。日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4填寫時，先寫床號、姓名、診斷，后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況。5對新入院、轉入、手術、分娩病人，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重病人作紅色標記“或用紅筆注明“危”。6書寫完后，注明頁數并簽全名。1用藍鋼筆填寫眉欄各項 包括病室、日期、時間、病人總數、入院、出院、轉出、轉人、手術、分娩、病危、死亡人數。2根據下列順序按床號先后書寫報告 先寫離開病室的病人（出院、轉出、死亡），再寫進入病室的病人（入院、轉入），最后寫本班重點病人（手術、分娩、危重及有異常情況的病人）。由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態變化等所書寫的書 在臨床應用護理程序的過程中，病人有