1、時(shí)間年 月曰第1天）年 月曰 -（第 2 天）住院第314天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷疾病相關(guān)主癥及分級(jí)（10級(jí)）主癥1.分級(jí)主癥2.分級(jí)KPS評(píng)分書(shū)寫(xiě)并完成自診病歷開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單開(kāi)具中醫(yī)綜合治療初步方案住院醫(yī)師完成住院 病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房補(bǔ)充、 修改并完善中醫(yī)藥 綜合治療方案根據(jù)輔助檢查結(jié)果， 確定治療方案及日 期與患者或家屬溝通， 交代病情及注意事 項(xiàng)完成病程和查房記 錄科主任查房修訂治療目標(biāo) 和中醫(yī)綜合治療方案每47天一次中醫(yī)四診信 息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷每周一次近期療效評(píng)價(jià)調(diào)整中藥處方12次觀(guān)察疾病相關(guān)主癥及分級(jí)并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施1.,2

2、.,完成病程和查房記錄向患者、家屬溝通科查房制 定的方案并簽署知情冋意重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理飲食類(lèi)型中醫(yī)綜合治療（辯證湯藥、靜點(diǎn)和口服 抗腫瘤制劑、中醫(yī)非藥物治療方法）臨時(shí)醫(yī)囑入院檢查：長(zhǎng)期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理飲食類(lèi)型 中醫(yī)綜合治療（多選）辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑中藥外敷長(zhǎng)期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理飲食類(lèi)型 中醫(yī)綜合治療（多選）辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑 中藥外敷血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、便常規(guī)+0B肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂腫瘤標(biāo)志物B超：雙鎖骨上淋巴結(jié)、腹腔臟器及腹 膜后淋巴結(jié)、盆腔臟器和淋巴結(jié)心電圖、超聲心動(dòng)胸腹盆部影像學(xué)檢查（近一月

3、沒(méi)有做者）腸鏡及病理學(xué)檢查（既往沒(méi)有做者）免疫功能：TB淋淋巴細(xì)胞亞群其他檢查針灸中藥灌腸中藥泡洗中醫(yī)食療中醫(yī)音療其他針灸中藥灌腸中藥泡洗中醫(yī)食療中醫(yī)音療其他臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)肝腎功能對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施觀(guān)察患者病情變化指導(dǎo)陪護(hù)工作定時(shí)巡視病房觀(guān)察患者病情變化指導(dǎo)陪護(hù)工作定時(shí)巡視病房病情 變異 記錄 無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2. 無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第1520天住院第21天中醫(yī)四診信息采集 住院醫(yī)師元成出院記錄、病案首頁(yè)等主進(jìn)行中醫(yī)證候判斷向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如復(fù)查時(shí)間、調(diào)整中藥處

4、方12次門(mén)診隨診時(shí)間、下一周期治療時(shí)間，寫(xiě)入出要診注意觀(guān)察疾病相關(guān)主癥及分級(jí)并及時(shí)采取相應(yīng)的院小結(jié)中治療措施1.2.診斷證明療出院小結(jié) KPS評(píng)分工作療效：中、西預(yù)后與出院評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能、等）結(jié)果，確定患者是否可以出院長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護(hù)理停用長(zhǎng)期醫(yī)囑重分級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑占八、飲食類(lèi)型出院帶藥（辨證論治湯藥、中成藥、西醫(yī)基醫(yī)中醫(yī)綜合治療（多選）礎(chǔ)治療西藥）囑辨證論治湯藥辨證中成藥口服中藥注射劑門(mén)診隨訪(fǎng)中藥外敷針灸中藥灌腸中藥泡洗食療音療其他臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作觀(guān)察患者病情變化指導(dǎo)陪護(hù)工作定時(shí)巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法病情變異記錄 無(wú)有，原因：1.2. 無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名Karnofsky ( KPS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體力狀況100正常，無(wú)癥狀及體征90能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀及體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡ECO