1、全科醫療的臨床思維訓練2021/9/301 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。 一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫學的臨床思維應體現的基本特征是：以病人為中心（patient centered）的系統思維、以問題為導向（problem oriented）、以證據為基礎（evidence based）的臨床思維。2021/9/302國內外的許多文獻報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應下降，甚至反而有所上升，例如位于德國基爾市

2、的Christian-Albrechtsd大學第一醫院追蹤了40余年的一項研究結果指示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機抽取100例進行尸檢和病理檢查，以此驗證，這五個年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。 (摘編自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital

3、 in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161)2021/9/3032021/9/30419591989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫院不同的檢查技術診斷價值比較表診斷技術1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查28237132021/9/305一、以病人為中心的

4、系統思維模式2021/9/306全科醫學的方法論：系統性思維 生態 健康問題 社會 社區 生活問題 綜合性系統性思維 家庭 個人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細胞 分子病理變化病理反應 發展 靜止病理過程2021/9/307系統性思維體現了全人照顧的要求全人照顧（whole - person Care)的四項基本要求: 照顧完整的人，holistic person, 整體的家庭保健，holistic family care, 連續性服務，continuity of care, 防治結合的服務，prevention-oriented care

5、多學科的團隊服務，multidisciplinary care 生物-心理-社會-環境多維服務，bio-psycho-social model在生物醫學方面考慮疾病與全身及其他器官系統的相互影響關系，跨學科全面綜合考慮。2021/9/308以生物-心理-社會醫學模式確認現存問題圖示診斷假設就診原因現存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔心和期望生物層面心理層面社會層面2021/9/309二、以問題為導向的診療思維模式2021/9/3010健康問題病人主訴、癥狀（主觀體驗）體征及輔助檢查等其他臨床表現（客觀證據）疾病及預后（診斷、處理、治療、療效評價）心理/精神問題、心身疾病個體、群體預防病人的

6、需求、患病行為、就醫行為、遵醫行為、行為干預解決現實健康問題有關的社會、經濟問題與健康有關的家庭、社會環境、自然環境社會保健制度、法律法規總之以健康為中心，面對所有的人、貫穿各個生命周期、覆蓋防治保康，從生物-心理-社會全方位提供服務。2021/9/3011 以病人為中心，問題為導向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛生保健服務中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，

7、而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。2021/9/3012“全科醫學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細胞”。這就是家庭醫學的基本思路。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現方面的知識。2021/9/3013常見癥狀（1）發熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關節痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞

8、、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物2021/9/3014咽痛、閉經、痛經、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）2021/9/3015吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）文化低與健康知識貧乏的問題、營養不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預防保健問題各種健康

9、教育問題經濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題2021/9/3016表3.5 漢城國立大學醫院家庭醫療中心家庭醫療的內容（共8484件病例） 疾病 累計百分率（%） 1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查 11.93單純性高血壓 15.24傳染性疾病/寄生蟲病 18.95腹部疼痛 22.26肺結核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89預防性免疫接種 34.210不適、疲勞、勞累 36.511咳嗽 38.512照料病情重的病人 40.213傳染性肝炎 41.814腸功能紊亂 43.415癥狀、體征不明確的疾病 44.916累及靶器官的高血壓病 46.517

10、腰背疼 47.918頭疼 49.219血壓升高問題 50.420糖尿病 51.62021/9/3017社區常見健康問題的臨床特點 （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （undifferentiated stage） （二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現的比例 較高 （四）慢性疾患多，出現的頻率較高持續時間長， 對健康影響大，主要慢性病發病率居高不下（五）社區人群的患病率與醫院就診人群的大不一樣 2021/9/3018（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的 （八）社區常見健康問題發生后就醫的是少數人 （

11、九）處理社區常見健康問題的基本策略不同于專科醫生 2021/9/3019圖：一個典型的美國衛生保健月度數據（2000年）1000 人800人自述有癥狀327人會考慮求醫217人去醫生診所，其中113人去基層醫療診所65人找補充醫療或替代醫學提供者看病 21人會去醫院門診就醫14人會得到居家醫療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學術醫療中心住院2021/9/3020以問題為導向的記錄方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP記錄形式(subjective data, objective data, assessment, plan

12、)ICPC(international classification of primary care)基層醫療國際分類個人健康檔案（individual health record）家庭健康檔案社區健康檔案2021/9/3021三、全科醫療中的診斷與治療思路2021/9/3022 全科醫生作為基層醫生最重要的作用就是對產生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關重要，可據之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據診斷假設和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的

13、體征十分重要。 2021/9/3023全科醫療基本的診斷大綱：1. 細心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質（特點、加重和緩解的因素）和病程特點（急性、反復發作或慢性）。3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。 不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕； 在疾病發展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發生。2021/9/30244.根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常25個）。鑒別診斷的清單應包括：

14、 （1）根據各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大； （2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。2021/9/3025澳大利亞五步診斷法1.什么是最可能的診斷？ What is the probability diagnosis?2.哪些是不能漏診的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3.哪些是經常被漏診的疾病？ What conditions are often missed

15、(thepitfalls，盲點)?4.這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾病？ Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，偽裝，故意的或非故意的）5.該病人就診是否還有另外一層原因？ 見澳大利亞Monash大學 John Murtaghs General Practice，2007 2021/9/3026利用常見的7種masquerade問題核查清單檢查結果序號問題有或無1.抑郁癥2.糖尿病3.藥物引起的問題4.貧血5.甲狀腺疾病6.脊柱問題7.泌尿道感染2021/9/3027舉

16、例：打嗝癥狀鑒別診斷（1）按概率診斷： 食物與酒精飲品過量 心理作用/功能的 術后反應：胃擴張、膈神經受刺激（2）不可漏掉的嚴重疾病： 腫瘤：中樞神經系統、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經系統病癥 慢性腎功能衰竭2021/9/3028（3） 易漏診的疾病（pitfall）： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾病：食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 突然的溫度變化 頸部囊腫和血管異常（4） 還需考慮其他問題： 藥物問題 病人的情感因素2021/9/30295.根據對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當的身體檢查，以找出能確認可能性最大

17、的診斷和排除其它診斷。 6.當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結果，而這在全科醫療中很常見，因為社區的嚴重疾病的患病率一般較醫院低。2021/9/30307.每次接診后應產生出可行的診斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學或病因學的診斷，但全科醫生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時間推移和數次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。2021/9/3031四、臨床推理、診治思維方法2021/9/3032l流程圖算法推理（algorithmic clinical r

18、easoning），利用盡可能客觀的、準確的數據在系統的診療流程的各個環節的分支點處一步一步進行臨床決策l窮極推理法(exhaustive reasoning)l模型識別(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假設-演繹推斷(hypotheticodeductive reasoning)（一）臨床推理基本方法2021/9/3033 確定診斷 檢驗1（+） 經驗 逐一排除 演 檢驗2（+） 多個假設 檢驗3（-） 類比 繹 檢驗4（+） 歸 檢驗5（-） 納 評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學、癥狀、體征假設演繹方法(hypotheti

19、codeductive reasoning)在臨床上的應用圖示2021/9/3034假設-演繹診斷程序圖修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）病人的主訴醫生所掌握的醫學信息與經驗通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據不支持上述診斷假設形成診斷決定處理方案治療結果滿意治療結果不理想不支持沒有進展假設-演繹診斷程序圖2021/9/3035l從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質、程度、緩解方式、持續時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）

20、； 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯診斷法（diagnostic triads） （三）三種基本的診斷思維方法：2021/9/3036癥狀三聯診斷法舉例心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 = 主動脈瓣狹窄月經不調 + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發熱 = 克隆病（Crohn病，局限性回腸炎）疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥2021/9/3037腦膜炎診斷三聯征比較三聯征（Triads）CasesFrequency (%)發熱（定性）、頭痛（定位）、頸抵抗（特異指征）19565.22發熱、頭痛、 嘔吐*17558.53頭痛、頸抵抗、嘔吐15752.51發

21、熱、頸抵抗、精神狀況改變*7224.082021/9/3038 基于社區衛生服務機構的工作條件，沒有高級的影像學檢查和眾多的實驗室化驗檢查，如何提高全科醫師的疾病識別能力，如何快速有效地進行疾病的鑒別診斷呢？ 借助35種癥狀或體征從互聯網搜索引擎或網絡數據庫進行疾病檢索辨識，已被證明是行之有效的。 2021/9/3039英國醫學雜志（BMJ）2006年12月報道：澳大利亞醫生研究證實Google (GS)可以幫助疑難病癥的鑒別診斷，準確率達58% 澳大利亞布里斯班的亞歷山大公主（Princess Alexandra）醫院的 Hangwi Tang和他的同事從新英格蘭醫學雜志（New Engla

22、nd Journal of Medicine），找出26件個案記錄，從每件個案中挑選25個關鍵字（癥狀、體征、輔助檢查結果等），輸入Google ，檢視前30項搜尋結果，然后選擇與關鍵字相符的診療判斷。然后和期刊中登載的診療方式比對，發現在26種疾病的診斷中，有15個答案是正確的， Google網站提供的資訊準確度達58%。諸如Google這類網絡搜索引擎正在成為臨床醫療的最新工具醫生。2021/9/3040檢索關鍵詞/主題詞數例數錯判例數正確率（%）二個主題詞8450.0三個主題詞9366.7四個主題詞6350.0五個主題詞3166.7合計261157.72021/9/3041檢測的26種疾

23、病 感染性心內膜炎，硬變性胃炎伴腸梗阻，繼發于腎上腺腺瘤的庫欣病，骨樣骨瘤，埃里希體病，鳥型結核分支桿菌性熱浴肺病，淋巴瘤，1型神經纖維瘤病，脈管炎，輕鏈淀粉樣變性，嗜鉻細胞瘤，急性胸腔綜合征，子宮內膜異位癥，吸入性肺炎和腦膿腫，西尼羅河熱，門靜脈炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，Churg Strauss綜合征，繼發于非何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，貓抓病，冷球蛋白血癥，MADH4基因突變病，中毒性上皮壞死綜合征，MELAS綜合征，Brugada綜合征 2021/9/3042輔助診斷工具：清華同方知網（北京）技術有限公司行業信息公司開發的中國典型病例大全-輔助診療系統中國工具書網絡出版總庫

24、（醫藥衛生專集） 2021/9/3043從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據、鑒別診斷、分型、程度、并發癥、伴隨病）除外診斷法、目錄診斷法、經驗診斷法、接近診斷法從系統入手的診斷思維方法2021/9/3044常見癥狀在人體系統中的反應系統癥狀意識障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚頭眼耳鼻喉（HEENT）心血管系統（CV）呼吸系統（RS）胃腸系統（GI）泌尿生殖系統（GU）代謝/內分泌系統（ME）藥物血液系統（HE）神經/精神系統（NP）肌肉骨骼系統（MS）2021/9/3045 診斷思維程序： 診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認定階段

25、（歸縮診斷法） 治療思維程序： 治療方案的擴展階段 不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認定階段2021/9/3046五、流行病學判斷方法2021/9/3047當地人群的疾病流行病學資料和數據（發病狀況：散發與暴發，有無聚集性；患病率、發病率、生存率、病死率等）對于醫生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統計方法常用于提出假設，驗證假設。（概率是指一個特定事件（疾病）將要發生的機率）例：（一）概率方法在臨床診療中的應用2021/9/3048概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。

26、病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。2021/9/3049金標準病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合 計A+CB+DN（二）診斷試驗和篩檢試驗評價真陽性(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數 真陰性(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數 假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數假陽性(C)

27、是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數，2021/9/3050靈敏度 靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數所占的比例。 為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數，是真陽性人數，為“金標準”確診的病人總數 靈敏度又稱為真陽性率（true positive rate），它表示篩檢試驗能將實際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C1002021/9/3051特異度 特異度（specificity）是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數所占的比例。特異度= 為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數，是真陰性人數， 為

28、“金標準”確定的非病人總數 特異度又稱為真陰性率（true negative rate），它表示篩檢試驗能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。 DB+D1002021/9/3052高靈敏度的診斷試驗適用于：疾病嚴重但又是可治療的；排除某病的診斷：篩檢病人，當試驗結果呈陰性時，高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大。高特異度診斷試驗適用于：假陽性結果會導致病人精神和肉體上嚴重危害時，例如診斷病人患癌，而準備實施化療；肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結果臨床價值最大。 2021/9/3053假陰性率 假陰性率（false negative rate）又稱漏診率 “金標準”確診的病人（）中，篩檢試

29、驗僅僅檢出了個病人，而個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標準”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數所占的比例。假陰性率= 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA + C1002021/9/3054假陽性率假陽性率（false positive rate）又稱誤診率。“金標準”確定的非病人（）中，個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或

30、異常的人數所占的比例。 假陽性率=假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 BB + D1002021/9/30555似然比 （likelihood ratio）似然比為病人中出現某種檢測結果的概率與非病人中出現相應結果的概率之比。計算公式如下： positive likelihood ratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現某種檢測結果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標準判斷某病人結果為陽性， negative likelihood ratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現某種檢測結果陰性的概率是非

31、病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；陰性似然比小于，篩檢試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。陽性似然比=A /（A+C）B /（B+D）陰性似然比=C / (A+C）D / (B+D）2021/9/3056心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表診斷試驗結果似然比 LR似然比 LR典型心絞痛癥狀陽性（男）115陽性（女）120不典型心絞痛癥狀陽性（男）14陽性（女）15心電圖運動試驗ST段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990.

32、920.180.050.23血清學檢查肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）3.00.032021/9/3057（三）預測值 predictive value 是評價篩檢試驗收益的指標 預測值的計算及意義 陽性預測值（positive predictive value）指試驗真陽性人數占試驗陽性人數的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結果陽性者患病的可能性或概率。 陰性預測值（negative predictive value）。陰性預測值是指試驗真陰性人數占試驗陰性人數的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結果陰性者未患病

33、的可能性或概率。2021/9/3058陽性預測值陰性預測值（）用四格表資料進行計算，公式表示為：2021/9/3059 （）通過患病率、靈敏度和特異度進行計算預測值 Bayes定理，用公式表示為：2021/9/3060六、鑒別診斷(differential diagnosis)2021/9/3061 診斷分類：l 病因學診斷l 病理解剖學診斷l 病理生理學診斷l 家庭診斷l 綜合診斷l 臨時診斷（臨床印象），如，發燒待查。 2021/9/3062VINDICATE鑒別診斷法-成組思考問題：1. 循環、血管疾病（ vascular disease）；2. 炎癥（inflammatory dise

34、ase ）；3. 新生物、腫瘤（neoplasm）；4. 退行性變（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾病（congenital disease ）；7. 自身免疫病（autoimmune disease ）；8. 創傷（trauma）；9. 內分泌、代謝性疾病（endocrine disease ）2021/9/3063七、臨床辯證思維與邏輯思維 2021/9/3064（一）臨床辯證思維： 1. 有病與無病 2. 器質性與功能性 3. 疾病的一元與多元，病因是單個，還是多個？ 4. 常見與少見 5. 全身與局部 6.

35、個性與共性，典型與非典型 “ 同病異癥，同癥異病” 7. 良性與惡性 8. 診斷問號與句號 9. 動與靜 10.診斷與治療，觀察治療結果是否支持現診斷。2021/9/3065（二）邏輯推理 l基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般邏輯方法的應用：演繹，從一般到個別的推理歸納，從個別到一般的推理 l 穆勒（Mill）準則判斷因果聯系：2021/9/3066八、診療工作流程2021/9/3067（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須

36、具備的基本功。 2021/9/3068（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1診斷鑒別分類（diagnostic triage）中triage一詞原意是指，對傷員的負傷程度進行鑒別分揀，是根據緊迫性和救活的可能性等在戰場上決定哪些傷員優先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設之前，根據病史和查體的結果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應處理。 特別要判斷是危、急、重病人嗎（high risk）？2021/9/3069 癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病 最可能的/

37、嚴重的/ 易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？First things first 2021/9/3070Anaesthesia 2005,60():547-553 早期預警分值（EWS） 4 時轉診 3 2 1 0 1 2 3體溫,35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.438.5心率4040-4950-99100-114115-129130收縮壓7070-7980-99100-179180呼吸1010-1920-2930-3940意識清醒意識混亂聲反應無反應SatO2,%8585-8990-9495尿量*無32021/9/30712021/9/30722危險問題標識

38、法（red-flag approach），是在疾病鑒別診斷時，根據一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本-效果好的方法。In the UK they are labelled alarm symptoms, and in the US we call them red flags: signs or symptoms in clinical care that are thought to predict serious disease and often lead to specialist referral. 2021/9/3073“red fla

39、gs”法舉例，如：“red flags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾病： 診斷“red flags”重癥憂郁癥出現自殺念頭，社會活動減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫39.5、腦膜炎、休克嚴重心衰端坐呼吸、心臟擴大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿2021/9/3074“red flags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾病： 診斷疾病的“red flags”臨床表現源自腹部、腹膜后、骨盆結構的牽涉痛排尿障礙、發熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質疏松癥、長期使用糖皮質激素，年齡70歲脊柱腫瘤（多為轉移癌）有

40、癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動、年齡50歲感染（骨髓炎、膿腫）發熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續活動減少、免疫抑制、年齡50歲強直性脊椎炎或相關的關節炎長時間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態，活動后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發作的尿潴留或大便失禁；鞍區（會陰部）麻痹；全面進行性下肢遠端肌無力2021/9/3075超急性發作的危險問題： 1) 疼痛; 或2)組織、器官功能突然喪失，以系統類歸法(systems approach)舉例如下：1. Integument(體表): laceration2. HEENT（頭頸眼耳鼻喉）: subarac

41、hnoid hemorrhage3. Respiratory: pneumothorax4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus, stomach, intestines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ureterstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fra

42、cture, tendon rupture2021/9/3076（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。2對于留下來繼續觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發展）結果；（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習慣。 2021/9/3077流程圖的優點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷

43、、治療等關鍵環節與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫務人員使用。流程圖（algorithm）在數學中的意思是運算法則，用這一詞是為區別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet或flow chart），因為在這種流程圖中每前進一步都要求醫生根據病人的具體情況加以認真的思考、“運算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫療的基本診療流程 2021/9/3078 病人臨床表現 評價

44、 / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 是 否 開始治療是需要進一步檢查嗎？ 否 進一步處理 再評價否恢復了嗎？ 轉診給專科醫生 是已康復 2021/9/3079社區高血壓病例管理流程圖(中國社區衛生協會)2021/9/3080社區2型糖尿病病例管理初診流程圖(中國社區衛生協會)2021/9/3081社區2型糖尿病病例管理隨訪流程圖(中國社區衛生協會)2021/9/3082轉診要求 1. 轉診目的: l化驗、輔助檢查 l確診 l治療 l專科復診、隨訪 l規定的轉診項目（公共衛生、某些傳染病、地方病等）2021/9/30832. 明確轉診指征需不需要轉診？（明確轉診指征）什么時間轉？（分級）往哪里轉？（分類）轉診前需作何處理？誰有資格接診？照顧責任如何連續？2021/9/30843. 轉診前的處理l外傷：固定、加壓止血、包扎l心肺復蘇 要求電擊死亡、溺死心肺復蘇2小時以上l服農藥搶救l其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l一般處理要求，與急救中心及時取得聯系2021/9/30