1、心臟與大血管專升本輔導魏曉潔第一節 心臟與大血管影像學檢查方法一、X線檢查（一）常規X線檢查1.胸部透視能觀察心臟及大血管的形態及搏動。2.X線平片 后前位 右前斜位 左前斜位 左側位（二）心血管造影檢查 借助導管技術將對比劑快速注入心腔或大血管內，以顯示腔內形態、大小和部位等解剖結構及其動態變化。是一種有創性的特殊X線檢查。 右心造影 左心室造影 主動脈造影 冠狀動脈造影二、CT檢查顯示心臟和大血管鈣化；胸、腹部大血管疾患，如主動脈瘤、主動脈夾層及腔內血栓、腔靜脈和肺動脈及其分支的病變；心臟腫瘤包括腔內腫瘤或瘤栓；冠心病冠狀動脈狹窄的部位程度、陳舊性心肌梗死、室壁瘤及附壁血栓；肥厚型心肌病病

2、變部位、程度和范圍等；心包疾患，如心包積液、增厚、縮窄等；先天性心臟大血管畸形； 大血管及其分支病變術后復查，包括冠狀動脈搭橋或介入治療術后等； 計算心室容量、心搏出量及射血分數，分析血流動力學改變，評價心肌血流灌注狀態等。第二節 心臟與大血管正常影像學表現一、心臟大血管正常X線表現 （一）心臟大血管的正常表現（二）心臟大血管的搏動 心左緣的搏動代表左心室的搏動；心右源的搏動代表右心房的搏動（三）食管與心臟大血管的毗鄰關系1.主動脈弓壓跡 2.左主支氣管壓跡3.左心房壓跡（四）心臟大血管的測量心胸比率 心臟橫徑（T1T2）與胸廓橫徑（Th）之比即為心胸比率（CTR）。正常0.5。最大不超過0.

3、52。 （五）影響心臟大血管的生理因素1.生長發育及性別2.體型和胸廓類型垂位心橫位心斜位心 3.呼吸4.心動周期和心率5.妊娠 6.體位（五）正常心臟大血管的造影表現 二、心臟大血管正常CT表現三、心臟大血管正常MRI表現1.橫軸位 ：“四腔心”斷面左心室平均直徑為45mm，室壁及室間隔厚度約為10mm；右心室平均直徑為35mm，室壁厚度約為5mm。2.心包無論T1WI、T2WI均表現為低信號，正常心包厚度約為lmm4mm。第三節 心臟與大血管基本病變的影像學表現一、心臟外形改變1、二尖瓣形心正常一、心臟外形改變2、主動脈型心一、心臟外形改變正常一、心臟外形改變3、普大型心一、心臟外形改變正

4、常一、心臟外形改變二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大1、后前位：心腰凹陷、左心室段延長、心尖向下向左、透視見相反搏動點上移2、右前斜位：常無明顯變化3、左前斜位：左心室段向后下突出4、側位：心后食管前間隙變窄甚至消失二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大1、后前位：心腰可隆起，心臟橫徑增大，心尖抬高上翹，相反搏動點下移；2、右前斜：心前緣下段膨隆，心

5、前間隙變窄；3、左前斜：心室下緣向前膨隆，心前間隙下部變窄4、側位：心前間隙變窄。二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大1.后前位：心右緣雙房影； 心左緣第三弓影； 氣管分叉角度增大2.右前斜位：食管中段受壓向后移位； 3.左前斜位：左主支氣管受壓抬高二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大1、后前位：心右緣下段向右擴展、膨隆，最高點位置偏高；2、右前斜位：心后緣下段向后突出；3、左前斜

6、位：心前緣上段膨隆延長。三、主動脈異常 升主動脈向右突出， 主動脈弓上升并向左突出，降主動脈向左肺野彎突主動脈擴張、迂曲四、肺循環異常（一）肺血增多 左向右分流 肺動脈內血流量增多 肺動脈段膨隆 肺門影增大 肺門舞蹈征 右下肺動脈干增粗（超過15mm） 周圍肺血管紋理增粗X線表現：肺動脈血管增粗、增多、邊緣清楚，肺靜脈亦相應擴張；肺動脈段凸出，兩肺門動脈擴張，透視下可見肺動脈段及兩側肺門血管搏動增強，呈擴張性搏動，稱“肺門舞蹈”；肺野透明度正常。 （二）肺血減少 心室流出道狹窄 肺動脈血流量下降 肺動脈干細 心腰凹 肺門小 肺血管紋理纖細四、肺循環異常X線表現：肺動脈血管變細、稀疏，肺靜脈亦相

7、應縮小；肺門動脈正常或縮小；肺野透明度增加；嚴重的肺血減少，可由體動脈分支的支氣管、膈、肋間動脈及頭臂動脈的分支建立側支循環，在肺野內顯示為扭曲而紊亂的血管影，有時類似肺血增多，常見于肺動脈閉鎖患者肺動脈段可平直、凹陷或凸出。凸出者多為肺動脈瓣狹窄后擴張或肺動脈高壓所致。 （三）肺動脈高壓 高流量性 阻塞性X線表現：肺動脈段明顯凸出；肺門動脈擴張、搏動增強，肺動脈外圍分支纖細，有時與肺門動脈之間有一突然分界，稱肺門截斷現象或“殘根”征；右心室增大。（四）肺靜脈高壓 肺瘀血，肺血管紋理普遍增多、輕度增粗，邊緣模糊；肺門影增大，邊緣模糊；肺野透明度降低。間質性肺水腫：克氏線肺泡性肺水腫：分布于一側

8、或兩側肺的斑片狀陰影，邊緣模糊，常融合成片，肺尖及肺野邊緣部分很少受侵犯，有的以兩肺門為中心，表現為“蝴蝶”狀陰影。五、心力衰竭1、左心衰竭：冠心病心肌梗死及心肌病等 。明顯的肺淤血伴有肋隔角或/和葉間胸膜少量積液；間質性和肺泡性肺水腫；心臟和左室、左房的增大。肺泡性肺水腫為急性左心衰竭的重要指征，而間質性肺水腫則多見于慢性左心衰竭。 2.右心衰竭： 多見于肺源性心臟病等。右心室增大；右心房增大，明顯增大而搏動增強者提示有相對性三尖瓣關閉不全；上腔靜脈或/和奇靜脈擴張。胸腔積液較常見，可單側或雙側，胸腔積液可達中等量程度。有時可見右側隔肌抬高，此為右心衰時，腹水和肝腫大所致。 3.全心衰竭 無

9、論左心衰竭或右心衰竭，最后均可導致全心衰竭。心臟呈普大型，各部的輪廓尚可見；心臟博動減弱，主動脈搏動亦可減弱；左心衰竭嚴重時，肺呈淤血和肺水腫表現。右心衰竭嚴重時，肺內充血改變不明顯；上腔靜脈擴張時右上縱隔陰影增寬。六、心臟基本病變的CT表現 1.心肌厚薄的改變2.心肌密度的改變3.心肌運動的異常4.心腔大小的改變5.心腔內密度的改變6.心包缺損7.心包滲出8.心包增厚和鈣化9.心包新生物 10.大血管位置的異常11.大血管管徑的異常12.大血管密度的異常七、心臟基本病變的MRI表現1.心肌信號的改變2.心肌厚薄的改變 3.心肌運動的異常4.心肌占位性改變 5.心腔大小的改變6.心腔信號的改變

10、7.心包缺損8.心包滲出9.心包增厚及鈣化10.心包新生物第四節 先天性心臟病一、房間隔缺損（ASD)ASD概述一種較常見的先心病;在成人先心病中發病率居于首位;男女之比為1：2;且有家族遺傳傾向ASD分類房間隔缺損原發孔缺損 繼發孔缺損（最常見）ASD病理 初期： 左房 右房增大 右室增大 肺動脈增大后期： 右心房 左心房ASD臨床表現缺損小者多無癥狀勞累后心悸氣促易患呼吸道感染聽診：肺動脈瓣區第二心音亢進呈固定分裂，并可聞及-級收縮期噴射性雜音ASD示意圖ASD影像學表現 X線表現正常或改變不明顯；二尖瓣型心；右房、右室增大，以右心房增大為主；肺動脈段隆起、肺門舞蹈征；左房無改變，左室和主

11、動脈變小；肺血增多左房造影：左房顯影后右房立即顯影根據右房顯影的密度、分流對比劑柱的部位及大小，可判斷分流量的多少和缺損部位ASD影像學表現 心血管造影ASD影像學表現CT表現房間隔中斷或無房間隔顯示；增強掃描房間有交通；動態增強右心房出現兩次對比劑濃度峰值；右房、右室增大，肺動脈擴張；腔靜脈擴張。CT顯示：房間隔缺損（ ），右房、右室增大。二、室間隔缺損（ventricular septal defect,VSD）VSD概述較常見，僅次于房缺；約占先心的17-23；可分為高位（膜部）與低位（肌部）室缺，前者約占90以上；缺損直徑多在1cm左右。VSD病理左室內血液流入右室，右室負荷及肺循環血

12、流增加 右室增大，肺動脈壓升高體循環缺血左心室代償性肥大長期肺動脈高壓肺小動脈痙攣、硬化VSD臨床表現分流小，可無任何癥狀；發育差心悸氣短易感冒肺部感染聽診：肺動脈瓣區第二心音亢進呈固定分裂，并可聞及-級收縮期噴射性雜音 VSD示意圖VSD影像學表現 X線表現肺血增多，肺門血管擴張、增粗左右心室增大，以左心室增大為主肺動脈段凸出，心影呈“二尖瓣”型主動脈結正常或縮小透視見肺門血管搏動增強，稱“肺門舞蹈征”VSD影像學表現心血管造影 見左心室對比劑經室間隔缺損向右心室分流，出現左、右心室同期顯影，且均增大動脈導管未閉（patent ductus arteriosus,PDA）PDA概述主動脈與肺

13、動脈之間的先天性交通異常；多見于青少年；男女之比為1：3；異常交通支多位于主動脈峽部和左肺動脈根部之間，約占先心病的20%左右。 PDA病理（1）主動脈水平左向右分流：無論在收縮還是舒張期主動脈壓均高于肺動脈壓，血液便會持續的自主動脈分流至肺動脈（2）左心室負荷增加：血液分流至肺動脈使肺動脈血流量增多，血液經肺到達左心房、左心室而使左心室容量負荷增加為彌補主動脈至肺動脈的分流對體循環造成的損失，左心室代償性的增加心排血量。這兩種因素均可造成左心房與左心室肥厚、擴大，最終導致左心衰竭（3）肺動脈高壓和右心室負荷增加（4）雙向分流和右向左分流PDA臨床表現分流量少，無癥狀；活動后心悸氣短；反復呼吸

14、道感染聽診：胸骨左緣2-3肋間可聞及連續性雜音PDA示意圖PDA影像學表現X線表現肺血增多，肺動脈增粗，肺動脈段突出左心室增大部分病人存在主動脈增寬和漏斗征伴有肺動脈高壓時，出現雙心室增大PDA影像學表現CT表現EBCT或螺旋CT增強掃描，于橫斷面可顯示連通左肺動脈根部與降主動脈之間的管道。三維成像可清晰顯示PDA的全貌。 PDA影像學表現MR表現可顯示左肺動脈與降主動脈之間的異常通道，呈無或低信號。 PDA影像學表現心血管造影對比劑從降主動脈進入主肺動脈，使主肺動脈早期顯影；主動脈與左肺動脈干之間見未閉的動脈導管。法洛四聯癥（tetralogy of fallot,TOF）TOF概述最常見的

15、發紺型先心病 包括四種畸形 肺動脈狹窄 室間隔缺損 主動脈騎跨 右心室肥厚（主要畸形是肺動脈狹窄和室間隔缺損，尤以前者最為重要）TOF病理 LV血 心室收縮 肺血 PS RV血 騎跨 主A R向L分流 RV壓 差異性青紫 RV肥厚 TOF臨床表現主要是紫紺和缺氧 出生后數周或數月出現，并逐漸加重缺氧發作蹲踞體位TOF示意圖TOF影像學表現X線表現心影呈靴型；心腰凹陷，心尖圓鈍上翹；右心室增大，右心房輕到中度增大；左室縮小，左房無改變；主動脈增寬；肺血減少，肺門縮小。第五節 后天性心臟病一、風濕性心臟病分類急性風濕性心臟病（累及心肌，影像學缺乏特異性）慢性風濕性心瓣膜病（累及心瓣膜，以二尖瓣為主

16、，其次為主動脈瓣）病理 由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環、腱索或乳頭肌）的功能或結構異常，導致瓣口狹窄及/或關閉不全。二尖瓣狹窄MS 病理生理正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 輕度狹窄： 瓣口面積 1.5-2.0cm2 中度狹窄： 瓣口面積 1.01.5cm2 重度狹窄： 瓣口面積 1.0cm2二尖瓣狹窄MS 病理生理三個血流動力學改變：左心房及右心室內血流受阻、壓力增高肺動脈及肺靜脈高壓左心室及主動脈內壓力相對降低二尖瓣狹窄MS 臨床表現易疲勞勞力性呼吸困難咯血心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音伴震顫二尖瓣狹窄MS X線表

17、現二尖瓣狹窄MS X線表現心臟大小及形態改變左心房增大右心室增大，右心房相應改變左心室減少二尖瓣瓣膜可有鈣化大血管改變主動脈結縮小肺動脈段膨出肺淤血二尖瓣狹窄MS CT表現常規CT可以觀察瓣膜鈣化、人工瓣膜、房室大小及左房內血栓情況；超速CT可觀察瓣膜運動、瓣口面積和分析返流量二尖瓣關閉不全MI 病理生理主要血流動力學改變左心室、左心房血量較正常增多；肺淤血、肺動脈高壓心悸、氣短左心衰竭心尖部可聞及吹風樣收縮期雜音二尖瓣關閉不全MI 臨床表現二尖瓣關閉不全MI X線表現左心室增大左心房增大肺淤血及肺動脈高壓主動脈瓣狹窄 X線表現心影呈主動脈型心；左心室增大，左房亦可增大；升主動脈中段局限性擴張

18、；左室、主動脈搏動增強；主動脈瓣可見鈣化。主動脈瓣關閉不全 X線表現心影呈主動脈型心；左心室、左心房增大；升主動脈、主動脈弓普遍性擴張。二、肺源性心臟病 （chronic pulmonary heart disease）概述 由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結構和功能異常,產生肺血管阻力增加、肺A高壓，進而右心肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。臨床表現長期呼吸道癥狀肺氣腫心肌肥厚勞損X線表現原發慢性肺疾病表現肺動脈段突出右心房、右心室不同程度增大肺血異常，主要是右下肺動脈干擴張，而外圍肺血管細小三、高血壓性心臟病概述以長期動脈血壓升高為主要表現的臨床征侯群病理：左心室向心性擴

19、大，心肌肥厚左心室擴張，主動脈擴張硬化。臨床：血壓顯著升高X線表現心臟呈主動脈型；左心室擴大（早期：心尖在膈上，后期：心尖在膈下）相反搏動點上移；左心室衰竭（左房增大，肺瘀血，肺水腫）；主動脈擴張紆曲。四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述 系指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起來的心臟病。簡稱冠心病。 X線表現1、多數患者無異常；2、少數表現為：心影不同程度增大，以左心室增大為主；可明確發現室壁瘤。冠狀動脈造影（金標準）顯示冠狀動脈分支形式；官腔和管壁病變；痙攣及側枝循環情況。CT表現沿房間溝、室間溝走行的條狀致密影；壞死心肌密度減低；室壁瘤顯示心肌局部膨突；附壁血栓；CTA可顯

20、示冠狀動脈分支有無狹窄及其部位、程度五、心肌病病理：原發型心肌病：擴張型；肥厚型；限制型。繼發型心肌病：心肌炎等臨床：心悸，胸痛等。（一）擴張型心肌病X線：心臟呈中度至高度增大，呈“普大型”或“主動脈”型，各房室均可增大，而以左室增大為主；兩心緣搏動減弱；多伴有不同程度的肺淤血，間質性肺水腫。 CT:CT增強掃描，尤其是超高速CT（UFCT）可直接顯示心室腔的大小、形態及肌壁厚度；電影CT能直接觀察左室整體收縮功能。 MRI:MRI掃描可直觀顯示心室擴張，以左心室或（和）右心室為主，室間隔的位置和形態 。（二）肥厚型心肌病 X線：心臟一般不增大或僅左室輕度增大，心臟搏動正常或增強；肺血管紋理多

21、為正常。 CT:CT增強掃描可準確確定心肌壁的厚度、室間隔和游離壁的比例，并可顯示粗大的乳頭肌 MRI: MRI掃描可顯示異常肥厚的心肌，在T1WI上多呈均勻中等信號增強掃描見肥厚室壁內局灶性異常增強區，左心室舒張功能受限，運動幅度增加。(三）限制性心肌病X線:右心型者多表現為心臟呈高度普遍增大或呈球形，常伴巨大右心房，肺血減少；左心型者則表現為肺淤血，甚至可見不同程度的肺循環高壓，心外形和房室增大類似二尖瓣病變，唯心臟和左心房增大程度較輕或心臟不大；雙室型則為兩型征象的組合，心臟多呈中至高度增大，多以右心病變為主。 CT: 對右心型病變可觀察到顯著的右心房擴張，右室流入道收縮變形和心尖閉塞。

22、MRI: MRI掃描可見心室壁增厚，以心內膜增厚為主，右心室受累多見。第六節 心包疾病 一、心包積液心包腔內的液體超過50ml即為心包積液。 【X線表現】 心包積液在300ml以下者，X線可無明顯改變；大量胸腔積液的典型X線征象為心影向兩側擴大呈“普大”型或球型，心腰及心緣各弓的正常分界消失，心膈角變鈍，心臟搏動普遍減弱以致消失，上腔靜脈不同程度擴張，主動脈搏動可正常，數日至一周內心影大小可有明顯變化，肺紋理多正常 。【CT表現】平掃可見心包增厚（厚度大于4mm），密度隨積液的性質而異，多為水樣密度，也可為出血樣高密度。增強掃描時，壁層心包強化，使心包內的積液顯示更清楚，但密度無變化。【MRI

23、表現】MRI對發現心包積液更為敏感，且具有一定的定性功能，信號強度根據積液的性質不同而不同。漿液性積液T1WI上多呈均勻低信號，炎性積液并蛋白含量高者則多呈不均勻高信號，血性積液多呈高信號，腫瘤所致積液呈不均勻的混雜信號，其內可見中等信號的結節影。二、縮窄性心包炎為心包積液吸收不徹底，引起心包臟、壁層肥厚、粘連、鈣化，逐漸發展而成。 【X線表現】心臟大小多為正常或輕度增大，少數亦可中度增大；兩側或一側心緣僵直，各弓分界不清，心外形常呈三角形或近似三角形；心臟搏動減弱，甚至消失；上縱隔影增寬；心包鈣化可呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀等高密度影，多分布于右室前緣、右心房和房室溝區；上腔靜脈、奇靜脈擴張；左

24、心房壓力增高時可出現肺淤血征象；可伴胸腔積液和胸膜改變 。【CT表現】平掃可顯示心包異常不規則增厚（厚度大于4mm），呈彌漫性，但各部位增厚程度可不均勻，并可發現X線平片所不能顯示的鈣化灶。增強掃描可見擴張的左、右心房，而左、右心室則呈管狀，室間隔變直、肥厚。【MRI表現】SE脈沖序列T1WI上不規則增厚的心包多呈中等信號，并可見其內斑塊狀極低信號的鈣化影；左右心室腔縮小，心室緣及室間隔僵直并有輕度變形；還可見下腔靜脈和肝靜脈擴張。GRE序列電影MRI示心室壁運動幅度降低，舒張功能受限。第七節 大血管疾病一、主動脈瘤主動脈某部病理性擴張稱為主動脈瘤 。 【X線表現】血管造影可直接顯示主動脈瘤內情況，主要征象為與主動脈同時顯影，瘤囊內有對比劑充盈，可觀察其形態、大小等情況；瘤囊內如有對比劑外滲，為主動脈瘤外穿。【CT表現】CT平掃與增強可顯示瘤的大小、形態、部位及與周圍結構的關系；CT血管成像三維圖像重建可以從不同解剖角度觀察動脈瘤的主要征象及病變范圍。【MRI表現】 無需對比劑即可顯示。二、主動脈夾層高血壓使主動脈腔內的高壓血流灌入中膜形成血腫，并使血腫在動脈壁內不斷擴展延伸，形成“雙腔主動脈”。型內膜撕裂口在升主動脈近端，夾層伸展到主動脈及降主動脈；型夾層起源于升主動脈，終止于無名動脈水平；型夾層發生于胸主動脈降部，向下延伸可達腹主動脈。 【X線表現】上縱隔或