1、 運用PDCA循環改進醫院制度管理的項目 （第六組）國家衛生計生委醫院管理研究所現場評價調研規章制度存在不完善的問題背景三級綜合醫院評審標準（2011年版）實施細則-6.1.5.1條款：制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓和教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。-6.1.2.1條款：在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。醫院制定完整的規章制度是醫院開展診療活動符合國家相關法律法規及規范要求的基礎保障。定期修訂，及時更新規章制度和崗位職責是醫院不斷提升現代管理水平的重要前提條件。依據P成立CQI小組（14人）序號姓名所

2、屬部門組內職務責任分工1吳艷梅院領導督導員指導、 督導2雒艷玲三甲辦組長 統籌協調，環節把關5梁慧院辦副組長 效果的確認與監管 3徐星三甲辦聯絡員分析和整理數據及總結整改效果6張志強人力處組員 數據采集、分析資料7許懷利后勤處組員 數據采集、分析資料8辛利萍護理部組員 數據采集、分析資料9行鵬醫務科組員 數據采集、分析資料10周曉敏感控科組員 數據采集、分析資料11呂建寧三甲辦組員 數據采集、分析資料12楊艾薇外聯辦組員 數據采集、分析資料13蒲東陽三甲辦組員 數據采集、分析資料14薛勇信息科組員 數據采集、分析資料項目計劃擬定表（甘特圖）日期2016.112016.122017.12017.

3、22017.32017.4負責人周項目123412341234123412341234主題選定全體成員計劃擬定全體成員現況把握全體成員分析原因全體成員目標設定全體成員對策擬定全體成員實施對策全體成員效果確認全體成員檢討改進全體成員計劃：實施：制度名稱數量（項）符合標準數量合格率醫療分冊31024177.7%護理分冊31023074.2%管理分冊18415081.5%院感分冊15110066.2%財務分冊715070.4%后勤分冊1258668.8%藥劑分冊1419063.8%總計129294773.3%P-分析現狀，發現問題P-設立目標P-要因確認原因投票得數百分比累計百分比 缺少醫院規章制度

4、管理辦法2244%44% 缺失編制領導小組1122%66% 缺少檢查落實環節816%82% 缺乏廣泛宣傳動員48%90.0% 職工知曉率低 24%94.0% 部門負責人不明確24%98.0% 信息發布渠道不暢12%100%統計范圍為小組成員、行政管理干部和臨床一線專家（樣本為50人）柏拉圖票數累計百分率D制定對策（ 5W1H ） What whyHowWhenWhoWhere主題 主要原因措施日期負責人地點人員 方面 缺失編制領導小組1.健全領導機構，成立編制領導小組2.明確各部門職責3.設立各部門聯絡員2017年1月 小組成員 四樓會議室制度方面缺少醫院規章制度 管理辦法1.制定西電集團醫院規章制度管理辦法2.規范規章制度的起草、制定、發布、修訂、執行等流程3.明確院、科級規章制度分類標準2017年3月院辦 306室 環境方面 缺乏檢查落實環節1.采用多種渠道宣傳動員2.主管部門通過組織檢查推進規章制度的執行落實2017年4