1、DRGs 與醫療行為自律 劉愛民北京協和醫院2005.2.2 桂林 最近溫家寶總理在多次講話中都指出要解決老百姓看病難,看病貴的問題。這個問題列入了政府的議事日程，成為國家發改委、勞動部、衛生部需要重點關注的問題，也是廣大人民所關注的焦點問題。一、美國的醫療費用上漲的原因美國的醫療機構是多元性的，按醫療市場競爭機制運行。“衛生產業”成為美國國民經濟中最大的產業之一。 衛生費用所占國民生產總值（Gross National Products，GNP）的比例 逐年上升。 1950 4.4 1980 9.4 1960 5.3 1989 12.8 1970 7.5 1992 14 直到今日仍保持在14

2、上下的水平三、美國政府采取的控制措施 美國耶魯大學（Yalo University）70年代通過對169所醫院70萬份病歷的分析，研究成功按診斷相關分類支付醫療費用（Diagnosis Related Groups，DRGs and Protective Payment System，PPS）的方法，DRGs and PPS通常叫按診斷相關分類預付制。1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫療費用增長取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節省了130億美元。一些歐洲國家對此產生極大興趣，目前在全世界已有43個國家在推廣應用。 衛生服務的支付方式影響到衛生服務供方的醫療行為，并對

3、費用控制、資源配置、醫療質量以及衛生服務過程中的效率、公平產生明顯的導向或制約作用。目前國際上通用的支付方式主要有：1、預算制方式2、按服務項目支付3、按平均費用標準付費4、按病種支付5、按人頭支付6、其他一些針對從業醫生的支付體系 是指政府部門按照制定的預算向特定項目或衛生機構提供資金。又可以分為：專項預算：對特定項目如設備、工資等進行補償，專款專用；總額預算：對醫院進行總額補償，而對資金的使用不作限定。1、預算制方式 是指按醫療機構提供服務的項目和數量，支付醫療服務費用的形式，這種支付方式屬于“后付制” 。即先發生醫療服務行為，再按不同項目單價結算付費，是最為傳統的支付制度。目前我國絕大多

4、數醫院采用該方法結算費用。 3、按服務項目支付 優點：操作比較簡單，適應性、靈活性強，利于醫學科技成果的及時應用和服務項目的不斷更新。 缺點：對醫療費用開支約束性最弱，醫療費用難以控制 。醫療機構受利益驅動，通過增加醫療服務項目和數量達到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務，刺激醫療需求 。4、按服務項目支付 優點：由于對門診、住院實行了單元服務動態定額控制，因而在控制醫療費方面優于按項目付費，并且簡便了醫療費的結算程序。 缺點：由于未對單元服務的總量進行控制，醫院會通過增加單元服務量，多獲取收入，易導致醫療費總額失控；由于支付標準統一、固定，容易誘使醫療機構降低服務質量，推諉重癥病人。 6

5、、按平均費用標準支付 是根據每一種疾病或病程所需全部服務事先定價后，由醫保機構支付費用的一種方式，屬于預付制。醫療機構診治病人時是否盈利及盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。 7、按病種支付 優點：對醫院的補償比較合理，同時會激勵醫院提供更有效率的服務和提高服務質量，促進醫院加強內部管理 。 缺點：病種費用標準的制定并不完全科學、合理；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量；對醫療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫院會出現推諉現象。8、按病種支付 是指衛生服務提供機構在固定時期內根據所保障的人群數量來預先獲取補償的一種方式。 優點：因有較強的定額約束，醫院主動控制費用的意識增

6、強；醫療費用支出的總量容易控制；管理成本比較低。 缺點：可能會誘使醫療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量。 9、按人頭支付 我國現行醫療付款體制造成的主要問題1、過度醫療2、浪費醫療1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%， 而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用的增長速度超過了同期財政 的增長速度。據有關部門調查分析，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20%30%。 五、病 例 組 合 隨著醫學科學的發展，為了便于醫療管理，需要對疾病的產出進行評價。一些傳統的

7、評價指標，例如平均住院天數、治愈率、病死率等由于未能考慮到收治病人的病種、病情、年齡、性別等因素，導致在不同醫院不同科室之間缺乏可比性。病例組合 病例組合是依據病人的特征，把治療的病人，分成若干組群（group），組群的型別和各組群所包含的病例數量，綜合稱之為病例組合。 不同醫院，由于多種原因，所收治的病例不同，因而一家醫院的病例組合構成（Case Mix Complex ），即可顯示該醫院的醫療業務負荷（Caseload）或產出（Output），并可由醫院病例組合構成，對其醫療品質、醫療效果，醫療費用等醫療執業狀態（Performance），做出公平的評價。 病例組合舉例 DRGs英文全稱為

8、Diagnosis Related Groups，中文翻譯為“診斷相關分組”。六、DRGs 的概念 是一種病人分類的方案 作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想還是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。DRGs 的概念 基于診斷對病人進行分類 DRG分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響。 將病人治療和所發生的費用聯系起來 資源消耗相近分到一組。MDC分組DRG形成肝、肺、心臟、腎、骨髓等移植DRG氣管切開否480.795.805103.302.803.804是第一診斷是482面部、口腔、頸483其他多發外傷否是MDC25730-7

9、34792-794否MDC 1-14. 16-23（與HCFA-DRGs類似）AP-DRGs 18.0 分組流程DRG分組AP-DRGs 18.0 分組流程年齡29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一診斷為特殊新生兒診斷否是MDC15469第一診斷是HIV或第二診斷是HIV并伴有明顯的HIV癥狀否是MDC24700-713否AP-DRGs 舉例： 急性心梗患者MDC 5 循環系統疾病球囊擴張術主要診斷手術室操作DRG組 DRG 110：主要心血管手術，有并發癥或合并癥 DRG 111：主要心血管手術，無并發癥或合并癥 DRG 549：主要心血管手術，

10、有主要并發癥或合并癥第二診斷：心源性休克有主要并發癥或合并癥，DRG 549 為了科學地進行醫療評價，1979年美國耶魯大學衛生研究中心的Bob Fetter等人研究出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。同一時期，預付費制度（Prospective Payment System, PPS）也開始在美國的醫療保險行業興起。七、DRGs 的發展 于是，聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。其將全部出院病例根據發病器官、系統或病因結構，先劃分成23個主要診斷分類組(Major Diagnost

11、ic Category)，然后按主要診斷、年齡、合并癥或伴隨病、手術與否、轉歸等特征劃分為467個DRGs組。DRGs 的發展 1982年由里根總統簽署法令，對全美國享受老年醫療保險（Medicare）和貧困醫療補助（Medicaid）的住院病人于當年10月1日起實行按DRGs預付費（DRGs-PPS），結算的費用占全國住院醫療費用的40%左右。此后，HCFA（現名為CMS）每年都對其DRGs版本進行修訂。DRGs 的發展DRGs 的發展美國DRGs的應用情況： Medicare和Medicaid 所有軍隊醫院 喬治亞州 伊利諾伊州 印地安那州 馬薩諸塞州 新澤西州 紐約州 北卡羅來納州 俄亥

12、俄州 德克薩斯州 維吉尼亞州 華盛頓特區 華盛頓州 1987年，美國紐約州政府聯合3M衛生信息公司以及國立兒童醫院等機構，在HCFA-DRGs的基礎上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部患者的病例組合方案，即All Patient DRGs, 簡稱為AP-DRGs。紐約州每年也對其AP-DRGs進行修訂，從2004年1月1日起開始實施AP-DRGs 21.0。DRGs的發展 由于AP-DRGs 21.0在疾病以及操作編碼上相對以前版本做了較大的改變，與北京市所用的編碼對應困難較大，而18.0版在疾病分組上與21.0相近，且診斷操作碼（ICD-9 CM)容易對應。為此，本次課題研究

13、擬選擇AP-DRGs 18.0版本作為研究對照。DRGs的發展 All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) AP-DRGs的耶魯改進版，根據疾病死亡危險以及資源消耗程度增加了四個嚴重程度等級輕、中、重、極重。 DRGs 的發展其他的DRGs系統： International Refined DRGs (IR-DRGs) 國際改進版DRGs，有三個疾病嚴重程度等級沒有并發癥、有并發癥、有嚴重并發癥。 Refined DRGs (R-DRGs) 耶魯大學1989年為HCFA開發的疾病嚴重風險分組，但未被采用。DRGs 的發展 Australian DRGs (AN- D

14、RGs) 澳大利亞根據美國HCFA-DRGs 和AP-DRGs開發自己的DRGs版本。 Australian Refined DRGs (AR- DRGs) 澳大利亞DRGs改進版 Health Resource Groups (HRGs) 英國開發的DRGs DRGs 的發展 Canadian-DRGs: 加拿大版的DRGs GHM：法國版DRGs GDRGs：德國版DRGs 我國也存在著醫療費用增長過快和如何有效控制的嚴峻問題。為此，一些學者探討了DRGs在中國的引進和應用情況。其中具有代表性的有黃慧英等人完成的診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性研究、馬駿等人完成的病種DRGs新模式研

15、究、張音等對軍隊醫院住院病例進行的分組DRGs，此外還有一些散在的研究和報道出現。DRGs 的發展 黃慧英等人完成的診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性研究 該研究由北京市醫院管理研究所牽頭，北京地區十所醫院參加，自1989年至1993年共歷時4年之久。他們引入美國DRGs最新版本APDRGs ，對北京地區有代表性的10家醫院的近10萬份病例進行了DRGs分組。DRGs 的發展 黃慧英等人完成的診斷相關分類法在北京地區醫院管理可行性研究 研究結果說明對出院病例進行病例組合是可行的。實施病例組合對科學評估醫院管理效益較病種管理更全面、合理、實用，但有部分DRGs組內同質不好，組間異質性不強，即

16、同一DRGs組內的費用和住院天數變異太大，而有些組間的費用和住院天數無顯著性差異。 DRGs 的發展 馬駿等人完成的病種DRGs新模式研究 天津醫院系統工程研究所馬駿等人在19891993年進行了病種DRGs費用與質量雙項監測研究，建立了按病種分型的“病種DRGs新模式”。該模式不僅包含住院病人病例組合方案和相關的標準體系，而且包含醫療質量評價和監控系統以及醫療產出產值核算體系等。 DRGs 的發展 馬駿等人完成的病種DRGs新模式研究 該項研究可用于保證質量、降低消耗雙側監控，并可用于醫療產出指數的核算。但存在三個主要問題，一是臨床醫師填寫的“病例分型卡”主觀項目太多：二是采用的基礎數據并非

17、已有的病案常規數據，實行起來較困難：三是其依賴的病種診療技術方案的合理性有待驗證。 DRGs 的發展 張音等對軍隊醫院住院病例進行的分組DRGs 解放軍第43醫院的張音等采取樹型模型AID算法，對26所軍隊醫院的4萬余份軍人病例進行了病例組合。組合數據來自病案首頁，以住院費用為組合軸心，13項病人特征為組合變量經過統計計算，最后形成了132個病例組合DRGs.同一組合下的病例臨床特征相關，費用相似。樣本外病例回歸檢驗進一步說明該組合方法可行，但研究中存在樣本選擇范圍較窄、標準化不夠科學，樣本量較小等問題。 DRGs 的發展1、支付手段更加合理，有效控制醫療費用增長 DRGs不再根據醫院的投入，

18、而是按照醫院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準，既可以避免醫務人員誘導需求的情況發生，還可以激勵醫院合理利用醫療資源，降低醫療成本。八、 DRGs 的優點1、支付手段更加合理，有效控制醫療費用的增長 美國自1983年10月實行DRGs預付費的5年總結報告表明：在5年間（1983年10月1988年10月），醫院裁減專職人員11.4萬人，削減病床4.5萬張，65歲以上病人平均住院日數從10.2天下降到9天以下。DRGs 的優點2、兼顧各方利益，達到質量與費用的合理平衡 DRGs 的優點醫 院醫 保患 者費 用質 量DRGs衛生與社會保障部門醫院財務風險和效率成本項目按住院日病例時間段人頭付 費

19、種 類3、促進醫療質量評價 DRGs為臨床統計提供了基本的工具，可以通過對病例的科學分組以及醫療數據的量化，從而促進不同地區不同醫院之間以及醫院內部的醫療評價DRGs 的優點1、為回避重病人，減少醫療投入，出現推委病人的情況；2、不利于醫院引入高科技項目；九、DRGs的缺點十、醫療機構自律1、臨床路徑的發展 隨著DRGs預付制在西方國家的推廣，醫院迫于經營的壓力，嘗試探索一種既不影響醫療質量，又可以降低醫療成本的管理方法，從而催生了臨床路徑這一新型的規范化醫療管理方式的誕生。 美國波士頓的新英格蘭醫學中心是首家采用臨床路徑概念和做法的醫院。該中心護士Karen Zander 和她的助手們運用護

20、理程序與工業中的關關鍵路徑的技術，嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫院的急救護理。結果發現該方式既可以縮短住院天數，節約護理費用，又可以達到預期的治療效果。臨床路徑的發展 此后，該模式受到了美國醫學界的重視，許多醫療機構紛紛效仿，并逐漸發展成為既能貫徹持續質量改進，又能節約資源的治療標準化模式。目前，臨床路徑已在多個國家和地區得到廣泛的推廣和使用。英國、澳大利亞、日本、新加坡、臺灣、香港等都有臨床路徑研究和應用的文獻出現。 臨床路徑的發展 我國最早介紹臨床路徑的文獻是黃慧英教授1999年發表于國外醫學醫院管理分冊的“醫療質量保證的國際趨勢”，文中對臨床路徑的起源、發展與作用進行了

21、簡單的介紹。此后，國內陸續有臨床路徑的研究和應用報道.臨床路徑的發展 國內臨床路徑的應用舉例： 四川華西醫院、解放軍總醫院開展的骨科關節鏡手術的臨床路徑； 北京協和醫院開展的膽囊切除術、經陰道分娩的臨床路徑； 重慶第三軍醫大學西南醫院開展的腰椎間盤突出的臨床路徑。 臨床路徑的發展 臨床路徑的英文名稱為Clinical Pathway, 簡稱為CP。該思想起源于工業中的關鍵路徑（Critical Path)技術。即把病人的住院治療過程比作工廠的生產線，通過對各治療過程時間以及治療項目進行科學的設計、限定，來規范醫務人員的醫療護理行為，提高工作效率，降低醫療成本。臨床路徑的概念 不同學者對臨床路徑

22、的定義不盡相同，但一般都包括以下四個關鍵要素： 對象是針對一組特定診斷或操作，一般是DRGs的一組，也可以是某個ICD碼對應的病種或手術； 路徑的制定是綜合多學科醫學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、影像等； 臨床路徑的概念 路徑的設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定； 其結果是建立一套標準化的治療模式，最終實現規范醫療行為，減少變異、降低成本、提高質量的作用。臨床路徑的概念 縮短患者的平均住院日 降低患者的住院費用 改善病人的健康結果,包括生命質量和減少并發癥 增加病人的參與意識,提高滿意度 增加醫生與護士之間的交流合作 縮短醫護

23、人員的醫療文書寫作時間以及幫助醫院員工較快地掌握某些病種的干預措施。 臨床路徑的優點2、循證醫學循證醫學(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學(evidence-based medicine, EBM) 即遵循證據的醫學。循證醫學的創始人之一David Sackett 教授將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用現有的最佳研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，

24、將三者完美地結合以制定出患者的治療措施”。其核心思想是在臨床醫療實踐中，對患者的醫療決策都應盡量以客觀的科學研究結果為證據。 20世紀80年代以前的臨床實踐大多數是以經驗和推論為基礎，即根據某一藥物對某些臨床指標（不包含預后指標），如血壓、血流動力學、血液生化指標（血糖、血脂等）、室性早搏或非持續性室性心動過速等的作用來推論其對疾病的治療作用。進行這種有關藥物的臨床研究，僅需一個或少數幾個中心，入選數十至幾百名病人，在數周至數月內即可完成。例:新生兒復蘇，吸氧不如吸空氣對于新生兒窒息后復蘇，國際上公認的做法是：如果新生兒需要進行輔助通氣，建議給予100純氧正壓通氣治療。但是，既往動物模型實驗研

25、究發現，100純氧可加重缺血后再灌注損傷，并減少了新生兒大腦的血流灌注量。為了明確在新生兒復蘇過程中到底是100純氧還是空氣能降低死亡率，作者采用國際循征醫學協作網提供的研究方法，對比空氣與100純氧進行新生兒復蘇的5項臨床試驗進行了系統評估和薈萃分析。結果發現，用空氣復蘇而不是純氧可以避免每20個嬰兒中1個嬰兒的死亡。兩組新生兒的神經系統障礙發生率沒有顯著性差異。在復蘇過程中使用空氣較純氧更有益于患兒。所以，在新生兒復蘇治療過程中，對于足月產兒和接近足月產兒，應當首先給予空氣治療，如果初始復蘇效果不佳，則改用純氧作為后備治療方案。中等氧濃度混合氣體對新生兒的復蘇效果，還有待于深入研究。對發生

26、窒息的成人和兒童進行復蘇的歷史相當久遠，可追溯到圣經時代。但是，復蘇過程中使用100純氧的做法，則是近現代醫療的產物。給予窒息病人較多的氧氣，以緩解機體內缺氧狀況，這種做法似乎是符合邏輯的。“氧氣對人體不僅是有益的，更是生命所必需的窒息病人吸入一口純氧的療效，等于吸入五口空氣”，這是一種被人們廣為接受的觀念，數十年來，醫療界人士給予窒息病人純氧治療的做法，就是基于這種觀念而衍生的產物。直到最近，對于使用100純氧治療窒息患者的生物學原理才受到人們的質疑。在新生兒科學短暫的發展歷史中，因醫療人員想當然地采用某些缺乏科學依據的醫療干預措施，已經造成了很多不應該發生的新生兒損害。其中，臨床上對發生呼

27、吸暫停的新生兒或早產兒使用未加嚴格驗證的純氧治療方法，而造成眾多新生兒失明以及停止供氧后新生兒死亡率升高的現象屢見不鮮。近幾年國內也不斷有因為吸氧過度致使新生兒雙目失明而將醫院告上法庭的報道。正如風行一時的城市“氧吧”，起初毫無科學證據地宣傳能治百病，最后發現對健康不僅無益，甚至可能有害，以至專家連連叫停。當然也不要“從一個極端滑向另一個極端”，在新生兒復蘇治療實踐中，不要徹底舍棄100純氧而完全改用空氣。尤其是出現重度窒息征象的新生兒，可能需要補加氧氣供應，再者，使用脈沖血氧定量技術，可有助于患兒快速恢復正常血氧狀況。例:類固醇治顱腦損傷無益反有害機械性損傷是發達國家里兒童及青少年首要的致死

28、及致殘原因。在所有并發癥中又以顱內壓增高最為危險，因為它可以導致腦血流障礙及腦疝形成。長期以來人們一直使用類固醇來降低顱壓。然而20世紀90年代以來，Meta分析及循證醫學開始對類固醇的有效性提出質疑。1998年開始了類固醇治療重型顱腦損傷的大規模隨機臨床試驗（CRASH）。許多學者期望通過這次試驗能夠證明類固醇有效，另一些學者則期望證明類固醇作用甚微或沒有作用。然而CRASH試驗的結果卻讓所有人大吃一驚！類固醇非但沒有療效或與對照組基本持平，相反，類固醇組的死亡人數竟比對照組多出159例。Meta分析發現類固醇將死亡的絕對危險度從降低1變為增加2。十一、 北京課 題 研 究（一） 研 究 背

29、 景 1、社會人口的老齡化： 1999年2月20日我國60歲以上人群占總人口的比重達到了10%，使我國跨入了人口老齡化國家的行列。目前我國老年人口已接近1.32億，并且在近二、三十年里將處于老年人口的高速增長期。中國衛生系統面臨的挑戰 1、社會人口的老齡化： 與發達國家實現工業化以后才出現人口老齡化不同，我國是在工業化任務尚未完成、有關體制還不健全的情況下，就已進入人口老齡化社會。這種“未富先老”給社會衛生保障體系帶來了沉重的負擔。中國衛生系統面臨的挑戰 2、疾病譜的改變： 伴隨著我國社會的發展和人民生活水平的提高，以惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等為代表的一批“富貴病”已成為威脅居民健康的主要病種。與此同時，艾滋病、梅毒以及結核等傳染性疾病也呈現逐步增長的趨勢。中國衛生系統面臨的挑戰 3、醫學新技術的開展： 醫療衛生行業新技術、新材料的出現給病人的診斷和治療帶來了方便，促進了醫療質量的提高。但與此同時，也帶來了醫療費用的快速增長。中國衛生系統面臨的挑戰4、居民健康意識的增強： 隨著人民生活水平的提高和醫學知識的普及，我國居民對于醫療服務量和服務層次的需求都有了較大幅度地增長。中國衛生系統面臨的挑戰 5、農村和城市貧困人口醫療保障水平低下 在我國衛生費用快速上漲的同時，廣大的農村地區人口以及城市貧困人口