1、 肺癌的內科治療 德州聯合醫院 荊永建Globle Incidence of Lung Cancer(2001)初診肺癌分期Global Mortality OF Lung Cancer(2001)研究熱點 早期發現，早期診斷，早期治療 -二級預防 晚期肺癌非手術化療為主綜合治療肺癌臨床特點、分期 SCLC和NSCLC在生物學行為、腫瘤標志、臨床特征、癌細胞抗原性、以及對放、化療的敏感性等方面截然不同肺癌分期分期 P-TNM期 A B期 A BT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T3N2M0T4N02 M0 T 0 4N 2M0 T 0 4N0 3M1 期

2、A B 期 5年生存率% 67575539 38 25 23 7 3 1肺癌治療現狀化療在肺癌多學科治療中地位化療的優點 手術和放療只是局部治療 能徹底消滅亞臨床癌細胞, 控制轉移和 微轉移灶 手術和放療需要特定的手術條件和設備關于非小細胞肺癌術后化療的問題目前比較統一的意見 1、1a期不須輔助化療 2、1b期一般不須化療，但如果存在高危因 素：細胞分化低，惡性程度高的腫瘤；術后腫瘤標志物不下降； 3、II-III期術后須進行化療，其中III期患者還應注意化療與放療的結合 肺癌常用化療藥物的發展 時間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5 10% 80年代 蒽環類，長春堿類， 3

3、5 65% 鉑類 90年代 鉑類 ，Gemzar, 70 90% taxole CPT-11 2004年 培美曲塞（pemetrexetalimta ）非小細胞肺癌治療經驗鉑類成為首選，延長生存2月；提高10% 1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛. 鉑類方案聯合化療 vs. 支持治療非小細胞肺癌治療經驗充分的水化（液體量2000-3000ml）利尿劑（甘油果糖、甘露醇、呋塞米）足量的止吐藥物（五羥色胺受體抑制劑、鹽酸異丙嗪、鹽酸甲氧氯普胺）. 順鉑的療效優于卡鉑NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類 為主要方案，療效較好，副反應少些一線

4、用藥：長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類 為主要方案，療效較好，副反應少些一線用藥：足葉乙甙二線用藥：伊立替康、拓撲替康三線治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等SCLC有效聯合方案CAO（CAV） CTX 600 1000mg / m2/ d1 IV ADM 4050mg/m2/d1 IV VCR 11.2mg/m2/d IV CAP CTX 600mg / m2/ d1 IV ADM 4050mg/m2/d1 IV DDP 4060mg/m2/d1 IV 30 61%有效率50 60% EAP（VA

5、P） DDP 80mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD ADM 40mg/ m2/d1 IV 每3 4周重復 60 80%SCLC有效聯合方案 EP DDP 80100mg/m2/d1（水化）VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復 CE CBP 350450mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復 有效率47 92%化療時應注意的問題 充分考慮各藥物的特性，結合既往化療史 注意保肝治療 化療前后、期間定期查血象 化療藥物充分水化 減少毒副反應藥物的應用 聯合生物調節劑（BR

6、M）治療化療停藥指征 用藥時間已超過通常顯效時間或累計劑 量已過可能顯效劑量及顯效后腫瘤復發 血象下降，WBC23109，PL580 109 不能控制頻繁嘔吐及腹瀉者 嚴重的肝、腎及神經系統疾患或其他毒副反應發生結論 晚期肺癌原發灶大，局部及遠處轉移多，且患 者體質弱, 化療是唯一兼顧局部和全身的方法 重視支持治療和化療毒副反應的防治措施 局部和全身治療有機地配合 肺癌的分子靶向治療針對的是非小細胞肺癌主要針對腺癌主要應用的藥物：EGFR-TKI VEGF肺腺癌驅動基因研究由美國肺癌突變聯盟(Lung Cancer Mutation Consortium，LCMC)進行，共有來自美國各地的14

7、家醫療中心參與 。這是一項前瞻性研究，采用一種可以檢測出10種已知驅動突變(driver mutation)的多重檢測方法對肺癌組織進行評估。除EGFR外，還包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。其中大多都有相應的靶向治療藥物正在研發中。肺腺癌驅動基因研究 目前肺腺癌驅動基因研究來自516位患者樣本分析，現有數據顯示，54%的腫瘤樣本只存在一種驅動突變肺腺癌驅動基因抑制劑EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依賴的肺癌中顯示出應用前景，該類藥物有吉非替尼、厄洛替尼等。KRAS突變： KRAS率在肺腺癌中約為2%25%，在肺鱗癌中約為7%；

8、吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個弱的預后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。ALK融合：與肺腺癌患者診斷時低年齡、不吸煙狀況和肝轉移相關，與性別、分期和腦轉移無關。ALK融合率在肺腺癌中約9.6%。針對ALK的抑制劑為crizotinib（克里唑替尼）。EGFR-TKI應用的一點體會亞裔、女性、非吸煙、肺腺癌突變率高E G FR 細胞內的受體結合區主要是酪氨酸激酶(T K )系統,T K 結構域的第19 個外顯子的框架缺失和第21 個外顯子內的氨基酸取代第20外顯子基因突變與耐藥有關EGFR-TKI應用的一點體會EGFR不與化療同時應用如果一線應用，需行基因突變的監測，19、21外顯子是否有突變，只要有一個外顯子的突變就可以一線應用二線使用時，可以不做基因監測，直接應用，觀察療效。EGFR基因突變的監測以組織學或脫落細胞學為準，外周血參考價值不大EGFR-TKI應用的一點體會突變型一線使用TKI可以更好的延長患者的無進展生存期當TKI出現耐藥后給予常規化療，恢復基因突變，再繼續應用可仍然有效TKI的療效分離現象：對骨、腦轉移療效稍差皮疹與與療效的關系EGFR-TKI耐藥的機制EGFR依賴的突變：當腫瘤長期暴露在吉非替尼中可產生耐藥，1、藥物轉運蛋白的活化, 將細胞內藥