1、 中國心力衰竭診斷和治療指南2014 山東省立醫院急救中心周 主要內容1.主要推薦的藥物2.基本治療新方案-金三角3.ARB在心衰治療中的地位4.心衰治療新靶點-降低心率5.慢性心衰治療新流程6.心衰的非藥物治療-CRT2新指南推薦：可攺善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰-級患者 1. 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑(，A) 4.血管緊張素受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用于降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滯劑的患者(b，C)新指南推薦：可攺善癥狀的藥物推薦應用于所

2、有慢性收縮性心衰 心功能-級患者利尿劑(, C)：對慢性心衰病死率和發病率的影響,并未作過臨床研究.但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者 2. 地高辛 (a，B)新指南認為可能有害 而不予推薦的藥物1. 噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化2. 大多數鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用3. 非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。5適應證：從NYHAIII/IV級擴大到II級結果：主要復

3、合終點顯著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各個亞組結果與整個研究完全一致7應用醛固酮拮抗劑的人 群顯著擴大EMPHASIS-HF研究:臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有益的證據強度2. 擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應用范圍(從心功能NYHA-級擴大至級)8推薦加用醛固酮拮抗劑的理由有改善心衰預后的充分證據適應證已擴大至所有伴癥狀 （NYHA-級）心衰患者該藥與ACEI聯合療效與安全性均較好有降低心臟性猝死率證據應“盡早”和“廣泛”應用醛固酮拮抗劑盡早：“黃金搭檔”后，可立即加用不要等待：ACEI和阻滯劑達目標劑量前就可加用廣泛：沒有禁忌癥，級、EF35%患者均可加用在治療早

4、期就形成 “金三角”。ACEI和阻滯劑應用的時間ACEI和阻滯劑可以與利尿劑同時應用 主要適用： 輕至中度水腫、病情穩定患者、住院而可以給予密切觀察利尿劑和黃金搭檔同時應用的理由袢利尿劑作用強大，可以在數天內顯著減輕水腫，這一時間較短，此時ACEI和受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴重不良反應隨液體滯留減輕，風險進一步降低，這就為患者贏得寶貴的時間，使黃金搭檔更早發揮作用這一推薦是積極的，有臨床意義的。實際上，我國一些地方臨床醫師也是這樣做的，并無發現風險增加。 主要內容1.主要推薦的藥物2.基本治療新方案-金三角3.ARB在心衰治療中的地位4.心衰治療新靶點-降低心率5.慢性心衰治療新流

5、程6.心衰的非藥物治療-CRTACEI對心衰益處已證實迄今為止，已有39個應用ACEI治療心力衰竭的臨床試驗（包括8308例心力衰竭患者）所有39項試驗均證實，ACEI均能顯著改善臨床癥狀，對輕、中、重度心力衰竭均有效，使總死亡率平均下降24JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-62014中國心衰指南 ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，公認是治療心衰的基石和首選藥物。 適應證： 所有LVEF值下降的收縮性心衰患者(階段C、D)，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級)。 階段A和B患者也應該考慮應用，以預

6、防心衰癥狀出現（a類，A級）。18新指南給予ARB的定位慢性收縮性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推薦的藥物ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI3. ACEI和阻滯劑后，仍有癥狀且不耐受醛固酮拮抗劑時可以改用ARB，即替代醛固酮拮抗劑。19 主要內容1.主要推薦的藥物2.基本治療新方案-金三角3.ARB在心衰治療中的地位4.心衰治療新靶點-降低心率5.慢性心衰治療新流程6.心衰的非藥物治療-CRT伊伐布雷定在標準治療基礎上，進一步改善心衰患者預后隨訪時間（月）403020100061218243018%累積發生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750

7、.90p0.0001心率（bpm）Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，在常規治療基礎上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數隨訪22.9個月心源性死亡/心衰入院7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDV

8、I安慰劑European Heart Journal. 2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率70bpm，在標準治療基礎上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉左室重構進而改善心衰預后22高血壓伴心衰心率與全因死亡率的關系5 6 7 9 0 12 34 8 2.50.5 0.7 0.9 1.11.3 1.51.71.92.12.3Ajusted ORAll-carse mortality(%)Ajusted odds ratio130European Heart Journa

9、l (2010) 31, 552-560.高血壓伴心衰心率與卒中的關系 0 0.22.1 0.5 0.7 0.9 1.11.51.31.71.9Ajusted ORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajusted odds ratio130Heart rate categoryEuropean Heart Journal (2010) 31, 552-560.伊伐布雷定獲得推薦適應證 1. 應用金三角后仍有癥狀，竇性節律，心率仍70 次/分的患者。可降低因心衰住院的風險(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受體阻滯劑的患者。可降低因心衰住院的風險(b，C）減慢心率成為

10、慢性心衰治療新靶標 主要內容1.主要推薦的藥物2.基本治療新方案-金三角3.ARB在心衰治療中的地位4.心衰治療新靶點-降低心率5.慢性心衰治療新流程6.心衰的非藥物治療-CRT 慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%醛固酮括抗劑仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛慢性心衰藥物治療的步驟和路徑標準和基本方案第一步 利尿劑（只要有液體滯留）第二步 ACEI或阻滯劑笫三步 ACEI+ 阻滯劑,形成黃金搭檔第四步：

11、醛固酮拮抗劑， 形成 金三角第五步：伊伐布雷定 30慢性心衰優化的治療方案 利尿劑 ：使液體滯留消失，處“干重”狀態 ACEI： 達目標劑量或最大耐受劑量 阻滯劑 ：達目標劑量或最大耐受劑量 醛固酮拮抗劑： 最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid 主要內容1.主要推薦的藥物2.基本治療新方案-金三角3.ARB在心衰治療中的地位4.心衰治療新靶點-降低心率5.慢性心衰治療新流程6.心衰的非藥物治療-CRT收縮性心衰的非藥物治療慢性心衰治療最重要進展一心臟再同步化治療（CRT）中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能全因死亡率或心血

12、管住院率聯合終點HF-REF治療進展一心臟再同步化治療REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均EF26.77%245%22.65.4%QRS寬度平均15322ms2/3患者150ms15723.6NYHA82%的患者為II級80%患者為II級80%患者為II級,20%為III級結果-CRT組在次要終點左室收縮末容積指數(LVESVi) 方面有顯著改善（p0.0001） -CRT能減少死亡或心衰住院達53% -降低死亡和非致命性心衰進展聯合終點34%。-延長觀察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰住

13、院復合終點達25%-降低全因死亡率達25%輕到中度心衰，應用CRT延緩心室重構和病情的進展34慢性HF-REF患者應用CRT治療流程仍NYHA -a級且LVEF35%仍NYHA級LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS150ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經優化藥物治療3-6個月35HF-REF治療新進展CRT的適應證LVEF35% +(NYHA -a)LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB,QRS130ms（a，B）非LBBB但QRS150ms（a，A） NYHA -a級+限定HF-REF治療新進

14、展CRT的適應證LVEF35%+NYHA II級LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB且150msQRS130ms（a，B）其他情況不作積極推薦：右束支阻滯已作心臟起搏，現出現心衰房顫：LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。 擴大到II級+嚴格的限定37總結1. 主要推薦的藥物2. 基本方案：從黃金搭檔金三角3. ACEI的基石地位4. 降低心率成為心衰治療新靶點， 伊伐布雷定成為心衰治療的新藥物5. 慢性心衰治療新流程6. CRT適應癥擴大，掌握從嚴38 緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險 臨床

15、ASCVD定義為: 急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩定或不穩定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。 所有推薦均來自他汀相關高等級隨機對照臨床研究(RCT)證據或薈萃分析Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print 1. 臨床確診ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和動脈粥樣硬化性外周血管疾病2. 原發性LDL-C 190mg/dl (4.92mmol/l)3. 40-75歲糖尿病患者且LDL-C 為70-189mg/dl4.無冠心病和糖尿病，但10年心血管事件

16、風險 7.5% 且LDL-C為70-189mg/dl的40-75歲患者Circulation. published online November 12, 2013產品研究樣本大小主要終點相對風險下降(P 值)預測LDL-C下降%文獻辛伐他汀A to Z(ACS患者)4497(Sim 80/40 v.s. 安慰劑/Sim20)心血管死亡,非致命性心肌死,ACS再入院,卒中-11%(0.14)12%JAMA. 2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE-IT(ACS患者)4162Ato 80 v.s.Pra40總死亡, 心肌梗死, 不穩定性，心絞痛再入院,血管重建, 卒中-16%0

17、.00515%N Engl J Med 2004;350:1495-504.TNT(穩定性CHD）10001Ato 80 v.s. Ato10CHD死亡,非致命心肌梗死,心肺復蘇,致命或非致命性卒中-22%0.00118%N Engl J Med 2005;352:1425-35. IDEAL(穩定性CHD)8888Ato 80 v.s. Sim 20冠狀動脈死亡, 非致性命心肌梗死， 心肺復蘇-11%0.0712%JAMA. 2005;294:2437-2445他汀強化治療研究結果不一(大劑量比常規劑量)附件說明： THRIVE研究: 他汀+煙酸組比他汀組LDL-C降低僅6%，故得到陰性結果

18、 43ACC2015 Presentation Slides OSLERACC2015 Presentation Slides IMPROVE ITN Engl J Med 2008;359:2195207.Hsia J, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 166675無論何種調脂機制，獲益仍歸于降LDL-C研究調制藥物LDL-C平均值（mg/dL）終點事件相對風險降幅樣本量隨訪時間Osler標準治療+PCSK9抑制劑 vs 標準治療約50 vs 12053%4465平均11.1月IMPROVE-IT辛伐他汀+依折麥布 vs辛伐他汀53.2 vs 709%18144至少2.5年Jupiter瑞舒伐他汀 vs 安慰劑55 vs 10944%17802平均1.9年Jupiter亞組瑞舒伐他汀 vs 安慰劑50 vs 10959%12304平均1.9年美國FDA網站公布數據明確了可定具有強效的降LDL-C效果LDL-C降幅% 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 30%-10 mg 40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 38%-10 mg