1、醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置1你們醫(yī)院過去三年里，共發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的次數(shù)？012次35次610次10次2醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染暴發(fā)的描述第七條醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)是：（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；第八條醫(yī)院感染管理部門職責(zé)是：（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門

2、報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。3第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；第三十二條縣級以上地方人

3、民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的第三十六條本辦法中下列用語的含義：（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。4暴發(fā)流行的常見病原體美國19841995發(fā)表555起醫(yī)院感染暴發(fā)細菌71（393）病毒21（117）真菌5（28）寄生蟲3（15）不明（

4、2）中國鼠傷寒沙門菌金葡菌克雷白菌分支桿菌柯薩奇病毒5國外報告引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的細菌軍團菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結(jié)核菌非典型分支桿菌不動桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷白菌假單胞菌沙門菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌7重大災(zāi)情通報 “通則不痛”醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會影響嚴(yán)重性8某婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)（遼寧沈陽，1993年）10新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B（安徽黃山，1993）11某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染（北京，1992）12鼠傷寒沙門氏菌感染暴發(fā)流行（安徽馬鞍山，1989）14新生兒鼠傷寒醫(yī)院感染暴

5、發(fā)（安徽合肥，1989）15（河北石家莊，1995）17兒科病房兩次腸道鼠傷寒暴發(fā)（新疆烏魯木齊，19961997）對象：1996年1月和1997年2月兩次在我科住院期間被鼠傷寒沙門菌感染的患兒。年齡：兩次發(fā)生腸道鼠傷寒的29例病例中, 男18例, 女11例。年齡最大4歲,最小23d。其中1歲4例,占13.79%。檢驗：29例均做便常規(guī)及培養(yǎng)。其中所有病例在第1次送檢的便常規(guī)中即檢出大量白細胞, 22例在第1次送檢的便培養(yǎng)中即找到鼠傷寒沙門菌, 其余7例則是在第3次或第4次送檢的便常規(guī)中才檢出病原。轉(zhuǎn)歸：治愈20例, 好轉(zhuǎn)8例, 死亡1例。18（湖北武漢，？）19新生兒鼠傷寒沙門菌醫(yī)院感染（浙

6、江樂清，？）20沙門菌引起嬰兒醫(yī)院感染暴發(fā)（山東營口，1993）21（安徽合肥，1988）22表現(xiàn)： 1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)（廣東

7、深圳，1998）24肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)（福建南平，1998）表現(xiàn)： 1998年8月11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染，潛伏期280天。起初肌注無明顯不適，少數(shù)針孔持續(xù)疼痛，多數(shù)在洗澡或接通知后撫摸發(fā)現(xiàn)注射處腫塊長期不消。15天約長0.51.0cm，后期硬塊出現(xiàn)波動感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液。繼發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎4例。膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出偶發(fā)分支桿菌。調(diào)查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無發(fā)病；診所衛(wèi)生條件差，1個水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，時間憑經(jīng)驗，每天消毒1次；病人多時使用同種藥物者換針頭不換注射器結(jié)

8、論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細菌則可能來自河水25吉林搜登站鎮(zhèn)68名村民因為賣血先后感染艾滋病 1985年10月，搜登站鎮(zhèn)經(jīng)吉林省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，由長春生物制品研究所和搜登站鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)手建立了一家獻血站。所采集的血液主要用生產(chǎn)血漿蛋白以及相關(guān)血液制品。 二道溝村部分村民在1985年至1994年，因為賣血而先后患上艾滋病。 2003年7月4日總共化驗了104個人，其中大概有26個感染了艾滋病，還有將近90個人感染了丙肝。2004年政府以社會定向捐贈的方式捐給68名患病者每人4萬元。原來每人40萬元的索賠案以原告撤訴告終。 27醫(yī)院非法采血致11人因輸血感染艾滋病（內(nèi)蒙古清水河縣，2003

9、年）2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。 這是1998年10月1日中華人民共和國獻血法實施以來，國內(nèi)首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故。事件發(fā)生后，國務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀做出指示：要一查到底。 28衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報 （2006.1.23）2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)

10、現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。29黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病2004年9月：北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！當(dāng)?shù)?/p>

11、有多名病人因在該院輸血被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子。在這19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。 2005年6月北安農(nóng)墾法院對醫(yī)院的3名責(zé)任人被依法判刑。16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。30燒傷患者中HCV 感染暴發(fā)（新疆烏魯木齊，1994）1994 年12 月8 日, 我院在同一時刻收容搶救治療132例同批燒傷患者,傷后40天發(fā)現(xiàn)首例出現(xiàn)黃疸的HCV感染者,共有105例感染HCV。與有無輸血及血制品有關(guān)(X2=12.05,P0.01), 與燒傷嚴(yán)重程度有關(guān)(X2=5.03,P0.05），則應(yīng)開

12、展調(diào)查鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”，發(fā)生率6%。假性暴發(fā)流行的線索：實驗室檢查與臨床表現(xiàn)不相配監(jiān)測系統(tǒng)改變實驗室檢驗技術(shù)提高57假暴發(fā)流行自動血培養(yǎng)系統(tǒng)故障碘伏溶液污染檢驗標(biāo)本污染：采集、運送和實驗室處理監(jiān)測系統(tǒng)改變感染定義改變尋找感染病例方法改變實驗室引進新的診斷儀器或試劑58Church & Bryant（1985）現(xiàn)象：醫(yī)院內(nèi)草綠色鏈球菌菌血癥增加3倍事實：施行靜脈采血的工作人員患有嚴(yán)重的皮膚濕疹，錯誤操作引起標(biāo)本污染Poulin & Schlech（1991）現(xiàn)象：某護理院發(fā)現(xiàn)1名老年居住者有許多皮膚損傷，接著在同一病區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)34名居住者也有類似皮疹事實：皮損為老年性血管瘤594、繪制流

13、行曲線，了解傳播方式明確感染的存在了解醫(yī)院感染傳播方式人與人之間傳播點傳染源點傳染源，然后人與人之間傳播持續(xù)共同傳染源了解感染暴發(fā)流行的起始時間60流行曲線的繪制X軸為時間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)X軸的間隔確定依賴于暴發(fā)的自身特性，應(yīng)包括潛伏期和發(fā)病期感染病例時間（天）615、文獻復(fù)習(xí)了解以往有無類似醫(yī)院感染發(fā)病情況及其可能傳染源與傳播途徑國內(nèi)與國外文獻62表現(xiàn)： 1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染148 （166?）例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：2

14、0份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染63菲律賓白內(nèi)膜障術(shù)后鞏膜切口的偶發(fā)分支桿菌感染（3例）中國臺灣3年期間出現(xiàn)22例快速生長型分支桿菌（龜型19例、偶發(fā)型3例）角膜炎，至少有2例與手術(shù)有關(guān) 哥倫比亞接受bio-energetic治療（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，隨訪的298人發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染，232例中記錄到655處病灶，數(shù)目19處不等，病灶類型包括小結(jié)（

15、78.4）、膿腫（42.2）和瘺管（24.1） 其他心臟手術(shù)，鼻腔手術(shù)感染646、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論來自感染暴發(fā)第一線的資料微生物專家的指導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和協(xié)調(diào)657、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳 染源或媒介隔離668、詳細記錄調(diào)查內(nèi)容復(fù)習(xí)感染病例記錄，尋找感染病人的共性，列出潛在的危險因素年齡基礎(chǔ)疾病侵入性操作外科手術(shù)藥液污染暴露于帶菌者67Schuchat（1991）產(chǎn)單核細胞李斯特菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)一起李斯特菌引起的血液感染、腦膜炎和肺炎暴發(fā)流行所有病人均為出生48天的新生兒調(diào)查出生后8天內(nèi)的暴露因素，發(fā)現(xiàn)洗澡水中加入礦物油。培養(yǎng)該礦物油檢出李斯特菌68Polish et

16、 al.（1992）乙型肝炎暴發(fā)一起26人出現(xiàn)的乙型肝炎暴發(fā)流行發(fā)現(xiàn)23人患糖尿病。提示對糖尿病患者的某項操作可能是引起感染暴發(fā)的原因研究表明進行微量血糖測試時，帶彈簧的采血針污染是引起感染暴發(fā)的直接原因69Weems（1993）洋蔥假單胞菌肺部感染暴發(fā)機械通氣病人出現(xiàn)洋蔥假單胞菌感染暴發(fā)調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭采用同一擦布和消毒液12個使用中的探頭有9個污染洋蔥假單胞菌70Isenberg et al.（1989）手術(shù)切口念珠菌感染暴發(fā)流行熱帶念珠菌引起的胸部手術(shù)切口感染8起只有1名擦洗護士（Scrub nurse）參加全部8例手術(shù)該護士手指尖處分離出熱帶念珠菌719、

17、制定臨時控制措施根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻資料，采取應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時間內(nèi)得以控制必要時可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本7210、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)結(jié)合文獻和初步調(diào)查結(jié)果，形成假設(shè)傳染源傳播方式危險因素73調(diào)查組成員感染控制人員醫(yī)院流行病學(xué)家感染發(fā)生部門醫(yī)療和護理方面的主任微生物學(xué)家院長或其他行政管理人員其他：藥物學(xué)家，膳食部主管7411、采用相關(guān)研究證明假設(shè)分析性流行病學(xué)方法病例對照研究隊列研究微生物學(xué)分子流行病學(xué)75Soto et al.（1991）龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎5個月內(nèi)發(fā)生22例龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎流行曲線顯示為持續(xù)傳染源所

18、有病人均為鼻整形術(shù)后以前的流行病學(xué)資料提示本病與接觸污染的水源有關(guān)76假設(shè)鼻整形手術(shù)時獲得本菌手術(shù)時所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染77病例對照研究顯示采用耳鼻喉科提供的手術(shù)器材比采用醫(yī)院提供的手術(shù)器材，更容易感染耳鼻喉科對手術(shù)器材進行清洗、消毒，但不常規(guī)滅菌醫(yī)院的水源有龜分支桿菌污染結(jié)論：耳鼻喉科器材在清洗、消毒時污染了龜分支桿菌，是導(dǎo)致感染暴發(fā)的原因78中央空調(diào)致軍團菌感染暴發(fā)流行表現(xiàn)：1997年6月北京某寫字樓員工108例發(fā)生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關(guān)節(jié)痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7調(diào)查：病例對照

19、研究病例組嗜肺軍團菌抗體Lp9，10，12，14陽性率45.94%。空調(diào)冷凝水培養(yǎng)出Lp。結(jié)論：空調(diào)冷凝水污染致軍團菌感染暴發(fā)流行79隊列研究優(yōu)缺點優(yōu)點描述全面、正確直接計算相對危險度前瞻性不宜產(chǎn)生選擇性偏倚缺點罕見疾病的病例量大發(fā)病潛伏期長暴露因素變遷8012、微生物學(xué)方法證明傳染源和傳播方式普通細菌培養(yǎng)細菌分型其他81流行曲線、病史記錄、列表和其他資料均強力提示暴發(fā)流行為單一傳染源。這種情況下，應(yīng)該對這一推測的傳染源進行微生物檢查。如果培養(yǎng)證實了假設(shè)，可以中止調(diào)查而不必進行分析性流行病學(xué)調(diào)查82隨機標(biāo)本培養(yǎng)調(diào)查的缺陷代價高，費時、費力、耗材不易發(fā)現(xiàn)病原菌結(jié)果較難解釋病原體常存在于環(huán)境中感染

20、病人身上的病原體二次污染環(huán)境如果傳染源是醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)本采集、培養(yǎng)、運送和報告，以及治療傳染源，應(yīng)小心并注意保密83Chaudhuri & Booth.1992霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)現(xiàn)象：所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療假設(shè)：霧化器污染是引起感染暴發(fā)的原因微生物調(diào)查：培養(yǎng)霧化器，全部污染粘質(zhì)沙雷菌觀察護士制備藥液過程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液。稀釋液中培養(yǎng)到粘質(zhì)沙雷菌結(jié)論：霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)84Gould et al.1991金葡菌胸部手術(shù)切口感染現(xiàn)象：發(fā)現(xiàn)金葡菌手術(shù)切口感染，分布于多個病房，術(shù)后不久發(fā)生假設(shè)：某一個醫(yī)務(wù)人員攜帶金葡菌是引起感染暴發(fā)的來源微生物

21、調(diào)查：采集手術(shù)室和病房工作人員的鼻腔，發(fā)現(xiàn)15人攜帶金葡菌DNA分型和分析流行病學(xué)證實心肺手術(shù)室的1名技術(shù)員是傳染源。所有感染病人的手術(shù)，他均在現(xiàn)場結(jié)論：醫(yī)務(wù)人員鼻腔金葡菌攜帶導(dǎo)致感染暴發(fā)85細菌分型技術(shù)表型分型基因型分型重復(fù)性好，分辨率高86細菌表型分型系統(tǒng)特征87細菌基因型分型系統(tǒng)特征88非燒傷116株P(guān)DR-AB標(biāo)本類型鮑曼不動桿菌臨床流行病學(xué)分析89出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R90PFGE指紋分析ABNon-PDRbp91分子流行病學(xué)實驗室工作常規(guī)化Dr. Fann WuChief, Molecular Diagnostic EpidemiologyAssistant Prof. of Clinical PathologyColumbia University Medical Center92肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發(fā)93證明生物學(xué)上的合理性傳染源與傳播途徑特別是前人沒有報道過的必要時做實驗證明之9413、更新控制措施如果可能，改變政策和操作方法消除傳染源切斷傳播途