1、創(chuàng)傷骨科壓瘡的預防現(xiàn)多采用壓迫性潰瘍或壓瘡,從病因、病理生理學角度，更準確概括本病的 實質(zhì)，反映出受壓而引起的病理學變化。褥瘡這一名詞近年逐漸被廢棄。 壓瘡的分期 I 期 淤血紅潤期 皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘 不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。 II 期 炎性侵潤期 皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。既表皮完全破損， 真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時在表皮有水泡形 成。 III 期 淺度潰瘍期 皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。既表皮層、 真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。 IV 期 深度潰瘍期 較第三級更

2、深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮 層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。傷口基部 不痛。壓瘡的原因外源性因素：1 壓力：2 剪切力；3 摩擦力；4 潮濕。壓瘡發(fā)生的病理衍變局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障 礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞 腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、 缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。也有學者動物實驗發(fā)現(xiàn)，隨著壓力的 增加和時間的延長，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮淺層皮 膚及毛發(fā)。發(fā)現(xiàn)肌肉及脂肪組織比皮膚壓力更敏感，最早出現(xiàn)壞死。長

3、時間壓迫， 2 天深部肌肉損害已出現(xiàn)， 1 周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。壓力：與持續(xù)時間、壓力長度有關(guān)萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內(nèi)呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓 力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減小。毛細血管壓力為32mmHg,超過即引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微 血栓而影響血供。長期超過20mmHg的壓力既可造成組織缺血性損傷而導致壓瘡。表皮壓力達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù) 2h 以上即可發(fā)生不可逆損傷。壓力預防的誤區(qū)：Maklebust(1991),AHCPR(1994)氣墊圈使局部血循環(huán)

4、受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激 皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、 分離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時， 骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭傷受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。剪切力預防的困惑 應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是 不可行的！摩擦力機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡 敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1C,能加快組織代謝并增加氧的需要量10%

5、，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡 的易發(fā)性。摩擦力預防誤區(qū)： 頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。潮濕大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪 切力、摩擦等力所傷。大小便失禁，酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保 護皮膚的潤滑劑。已成為現(xiàn)階段臨床上十分突出的問題。潮濕預防的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥T組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林等油性劑T無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。內(nèi)源性因素：循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定：對皮膚本

6、身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養(yǎng)障礙，會引起糖、蛋白質(zhì)、 脂質(zhì)、電解質(zhì)等代謝的紊亂。使皮膚的屏障作用下降；易導致體內(nèi)血管活性物質(zhì)、 趨化性介質(zhì)、神經(jīng)肽的釋放和聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態(tài)；皮下組 織血管減少，增加受壓部位的危險。運動功能減退和感覺功能障礙：有學者提出：危重病人、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動是形成壓瘡主要 原因。健康成人每晚睡眠約翻身2030次，平均1h翻身1次，活動是對壓瘡的 天然防御。讓患者盡可能的運動是最有效的預防！低蛋白血癥：皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低 蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。血清白蛋白下降1g壓瘡的發(fā)生率增

7、為3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增為6倍貧血正常組織每100g每1分鐘有0.8CC的血液供應，血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分、故當血壓降低、血管內(nèi)血流減少、或血紅蛋白降低時，提 供皮膚生理的養(yǎng)分，氧氣不足以造成壓瘡。研究顯示，住院患壓瘡的患者紅蛋白又明顯偏低現(xiàn)象。雪球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/L應引起重視。心理應激心理應激可導致機體對各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導致再生能力下降， 易發(fā)生壓瘡。神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組 織損傷。情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質(zhì)激素的生成、蛋白質(zhì)合成被

8、抑制，組 織容易分解，已發(fā)生壓瘡。皮膚生理異常皮膚是人體最大的器官，也似人體最大的屏障組織，起著保護機體免受外 界物理、化學、生物因素損害和侵入的作用。角質(zhì)細胞占皮膚表面積的 99%，而細胞間隙僅占 1%。皮膚限制體內(nèi)外物質(zhì) 交流的主要屏障作用來自于角質(zhì)層的緊密結(jié)構(gòu)危重病人皮膚角質(zhì)層受損，再生能力減退，導致生理屏障功能減退，出現(xiàn) 器官功能不全。創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理代謝發(fā)生一系列變化，炎癥反應和交感神經(jīng)功 能失調(diào)引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發(fā)破壞角質(zhì)層導致皮疹和 壓瘡。另外，術(shù)后高熱，使皮膚升高，皮膚充血，血流增速，外界物質(zhì)易于透入， 故皮膚的屏障作用減弱。干燥導致脆性和鱗狀皮

9、膚發(fā)生壓瘡的紀律較高，皮膚角質(zhì)層水化作用能提 高皮膚抵抗機械性損傷的能力。壓瘡的防范措施(推薦一種新的嘗試)使用經(jīng)過證實的新產(chǎn)品水膠體敷料，可使護理工作取得事半功倍的效 果。阻隔外界細菌及顆粒異物對皮膚的污染；允許皮膚與環(huán)境進行自由的氣體交 換；隔水與保濕功能；促進局部血液循環(huán)，代謝產(chǎn)物排出；伸縮性、舒適性、順 應性良好；密閉的半透膜保持局部低氧張力，促進血管的形成；改善缺血缺氧的 癥狀，加速局部炎性/毒性物質(zhì)的代謝和吸收。皮膚生理時鐘上午時段(8:00-12:00)皮膚的機能和活力逐漸達到高峰，對外界各種刺激的承受能力提高，抵抗力強。故此時適合做問題性皮膚的護理。下午時段(12:00-15:00)此時皮膚的免疫力下降，對外界刺激的抵抗力降低，容易出現(xiàn)過敏反應及血 壓下降