1、附表二行政院原子能委員會核能研究所附表二人員輻射劑量佩章申請表填表日期：年月日申請機(jī)構(gòu)代號（注一）機(jī)構(gòu)全銜國立宜蘭大學(xué)姓名中文身分證字號英文（注二）出生日期年月日性別男女學(xué)歷博士研究生學(xué)士專科高中（職）國中科系（注三）工作分類（注三）醫(yī)用工業(yè)用天然射源其她2A放射診斷2B放射牙科2C核子醫(yī)學(xué)2D放射治療2E所有其她醫(yī)用3A工業(yè)照射3B工業(yè)放射照相3C發(fā)光應(yīng)用3D放射性同位素制造3E測井3F加速器運(yùn)轉(zhuǎn)3G所有其她工業(yè)應(yīng)用4A民用飛行4B采煤業(yè)4C其她采礦業(yè)4D石油與天然氣工業(yè)4E礦物與礦石解決6A教育機(jī)構(gòu)6B獸醫(yī)6C其她6D嚴(yán)重效應(yīng)之意外曾否使用劑量佩章（注四，曾使用劑量佩章者請詳填右邊各欄，并

2、提供證明文獻(xiàn)）。以往服務(wù)機(jī)構(gòu)及地址佩章計讀機(jī)構(gòu)起迄日期全身劑量（毫西弗）局部劑量（器官）體內(nèi)核種（核種名）曾否遭受意外事件及劑量（曾接受者請?zhí)钣覚冢?毫西弗 毫西弗淺部等效劑量：申請佩章種類（注五）光子/貝她中子指環(huán)劑量計但愿使用日期年月日主管簽章申請機(jī)構(gòu)人簽章佩章管理申請人簽章如下由人員體外劑量評估實(shí)驗室填寫收如下由人員體外劑量評估實(shí)驗室填寫收 文 人 員注二：請用印刷體大寫書寫。例：王中堂WANG,JONG-TARNG.注三：填寫本欄時，請參閱背面輻射工作分類闡明。注四：本欄不敷填寫時，請自行影印為續(xù)頁使用。注五：申請使用中子佩章，應(yīng)同步使用加馬/貝她佩章。本表請自行影印使用輻射工作分類闡

3、明核燃料循環(huán)1E反映器運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)核反映器與支持反映器運(yùn)轉(zhuǎn)之人員1G核燃料循環(huán)研究涉及減容中心、廢料貯存場等人員醫(yī)用2A放射診斷牙科之外各類X光診斷透視、照相及計算機(jī)斷層照相2B放射牙科牙科之X光診斷應(yīng)用2C核子醫(yī)學(xué)非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用于治療與診斷、醫(yī)用回旋加速器操作及放射化學(xué)制藥2D放射治療應(yīng)用加速器、核反映器、X光及多種密封放射性物質(zhì)作近接或遠(yuǎn)隔放射治療2E所有其她應(yīng)用所有不屬于2A、2B、2C、2D之醫(yī)療應(yīng)用工業(yè)用3A工業(yè)照射運(yùn)用輻射源作食物保存、醫(yī)療器材滅菌、農(nóng)產(chǎn)品改良等應(yīng)用3B工業(yè)放射照相使用放射性核種或X射線作鋼板、管線焊縫或鑄件成品照相檢查3C發(fā)光應(yīng)用運(yùn)用放射性核種制造夜光表及其她發(fā)

4、光器具3D放射性同位素制造制造放射性同位素或射源3E測井指井中所有涉及下降及升起放射性物質(zhì)和用于偵測放射性物質(zhì)之度量設(shè)施或工具之操作。本項操作之目旳為獲得井及鄰近區(qū)域構(gòu)成之?dāng)?shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)也許用于油、氣、礦物、地下水或地質(zhì)之探勘3F加速器運(yùn)轉(zhuǎn)用于工業(yè)應(yīng)用加速器之運(yùn)轉(zhuǎn)3G所有其她工業(yè)應(yīng)用所有不屬于3A至3F項目之工業(yè)應(yīng)用天然射源4A民用飛行非軍事用途之飛行4B采煤業(yè)煤礦探勘與采礦等4C其她采礦業(yè)煤礦之外其她礦物之探勘與采礦等4D石油與天然氣工業(yè)石油與天然氣之煉制與運(yùn)送等工業(yè)4E礦物與礦石解決石油與天然氣之外所有礦物與礦石之洗礦及解決等其她6A教育機(jī)構(gòu)學(xué)校及其她教育機(jī)構(gòu)之員工、學(xué)生等6B獸醫(yī)放射線應(yīng)用于獸醫(yī)領(lǐng)域6C其她原能會、核能