1、主訴 肛門脫出腫塊3月余，便血1月 發現肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余現病史 患者于3年余前即發現肛門脫出腫塊，約拇指頭大小,院外間斷口服藥治療,3月前出現大便帶血，多為鮮紅色，便后明顯，伴里急后重。院外曾用外用藥物治療無效，今來我院，門診以“混合痔”收住院。起病以來，患者精神食欲睡眠稍差，大便同上，體力體重均下降。專科情況 直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套血染。門診及院外重要輔助檢查 無病史小結 1.患者，男，58歲； 2.主訴：發現肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余；3.既往史：無特殊病史；

2、3.體檢：淺表淋巴結未捫及腫大，心肺腹無明顯異常體征，雙下肢無浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套血染； 4.門診資料：無初步診斷 直腸絨毛狀腺瘤？首次病程記錄 神清，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套血染。 診斷依據及鑒別診斷 診斷依據： 鑒別診斷：直腸癌一般質地較硬,活動度差，目前不能排除。

3、診療計劃 1.完善相關術前檢查（血常規、肝腎功能、心電圖、胸片、彩超、腸鏡等）； 2.首選手術治療； 3.請上級醫師指導下一步診治。上級醫師查房記錄 桂義頌主治醫師今日查房，患者精神食欲睡眠可，訴仍便時肛門脫出腫塊，大便帶鮮血，無腹痛腹脹。查體：神清，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點鐘方向可捫及一約5cm*4cm大小質軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套血染。診斷考慮為直腸絨毛狀腺瘤？擬完善腸鏡檢查明確診斷，繼續予營養支持治療,擇期手術治療。朱煥明主任醫師今日

4、查房，匯報病史特點如下： 4.輔助檢查：血常規、尿常規、血生化均大致正常，心電圖、胸片正常。昨日腸鏡檢查示：直腸隆起性病變（性質待查）多發性結腸息肉。活檢示：絨毛狀腺瘤。朱煥明主任醫師總結病史指示診斷考慮為1.直腸絨毛狀腺瘤？2.多發性結腸息肉。目前仍不能完全排除腺瘤已惡變可能，建議行經肛門直腸腫瘤切除術，結腸息肉較小（0.2*0.3cm，0.3*0.4cm），目前可暫不處理，術后定期復查。患者及家屬同意以上方案，繼續支持對癥治療，擬限期手術。預后：視手術情況及術后病理分期再評價預后。患者精神睡眠可，訴仍便時肛門脫出腫塊，大便帶鮮血，無腹痛腹脹。今日開始行腸道準備，繼續營養支持對癥治療。患者一

5、般情況可，無特殊不適。查血常規、尿常規、血生化均大致正常，心電圖、胸片正常,擬行腸鏡檢查，我院腸鏡需預約，患者要求回家休息等待腸鏡檢查。患者在家休息準備腸鏡檢查。患者今日安排行腸鏡檢查，等待腸鏡結果作進一步處理。患者精神睡眠可，腸鏡檢查示：直腸腫塊性質待查（腺瘤？）活檢示：絨毛狀腺瘤。目前考慮良性可能性大，擬限期行手術治療，今日開始行腸道準備，繼續營養支持對癥治療。患者精神睡眠可，仍大便帶血，患者及家屬同意手術，有明確手術指征，無手術禁忌癥，擬于明日行麻醉下經肛門直腸腫瘤切除術，作術前準備。患者今日上午入手術室準備手術，術前行直腸檢查，發現較多稀大便流出，腸道準備不充分，故今日停止手術，繼續行

6、腸道準備，擬明日下午行手術。術前討論記錄朱煥明主任醫師彭真艷主治醫師,桂義頌主治醫師,李衛林住院醫師，馮敏住院醫師討論意見(包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施):一.病史摘要：1.患者，女，46歲； 2.主訴：肛門脫出腫塊3月余，便血1月；3.既往史：無特殊病史； 3.體檢：淺表淋巴結未捫及腫大，心肺腹無明顯異常體征，雙下肢無浮腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處6點鐘方向可捫及一巨大質稍硬腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套帶血； 4.輔助檢查：我院腸鏡檢查示：直腸腫塊性質待查（腺瘤？）活檢示：絨毛狀腺瘤。 二.術前診斷：直腸絨毛狀腺瘤？三.術前準

7、備:術前檢查完善，有明確手術指征，無手術禁忌癥。向家屬交代手術風險并簽字。 四.手術指征：1.直腸絨毛狀腺瘤？2.無明確手術禁忌，病人及家屬同意手術治療。 五.手術方案：經肛門直腸腫瘤切除術。 六.可能出現的意外及預防措施：1.麻醉意外或隱性心腦血管疾病突發：術中加強監護，備心腦復蘇裝置； 2.術中大出血，術前備血，術中仔細止血；3.損傷周圍組織器官致嚴重并發癥:術前熟悉解剖，術中仔細操作。術后首次病程記錄 術前診斷：直腸絨毛狀腺瘤？術中診斷:直腸絨毛狀腺瘤？手術方式:經肛門直腸腫瘤切除術 麻醉方式: 連續硬膜外麻醉 手術簡要經過: 麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾。充分擴肛后，拉鉤拉開

8、肛門暴露直腸，術中見腫塊位于直腸下段距肛門約6cm處5點鐘方向，約5cm*4cm大小，蒂寬約3*2cm,活動度可，于腫塊蒂部注射美蘭稀釋液，采取邊切邊縫合方式，完整切除腫塊，術中見腫塊未累及粘膜肌層，檢查無出血，置肛管后安返病房，標本送病檢。 術后處理措施:心電監護，低流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對癥治療。 術后注意觀察事項:密切觀察生命體征變化及尿量。上級醫師查房記錄 術后第一天 ，隨朱煥明主任醫師查房，患者精神睡眠可，無發熱胸悶，無惡心嘔吐，無肛門脹痛。查體：生命體征正常，雙肺未聞及啰音,肛管引流出氣體約100ml,未引流出液體。雙下肢無浮腫。朱煥明主任醫師查看病人后指出：術后病人生命

9、體征穩定，繼續予預防感染、止血、抑酸、補液營養支持對癥治療，囑半臥位休息，鼓勵咳痰，繼續觀察病情變化。術后第二天，患者精神體力較前好轉，睡眠可，尿量正常，肛門未排氣，無發熱，無惡心嘔吐。查體：生命體征正常，雙肺未聞及啰音, 肛管未引流出液體。雙下肢無浮腫。擬今日停心電監護，停給氧，繼續予預防感染、止血、抑酸、補液營養支持對癥治療，今日拔除肛管，指導流質飲食觀察。繼續觀察病情變化。術后第三天，患者訴傷口疼痛日減，大便已解，便時少許出血，查：創面紅，無出血，傷口無粘連，皮緣輕微水腫，結扎線未脫。繼行抗感染及止血治療，囑患者每日排便，防止傷口粘連，指導行高錳酸鉀稀釋液坐浴。術后第三天，患者精神食欲睡

10、眠可，大便已解，便時帶少量鮮血，繼行抗感染及止血治療，加用通便藥物，指導飲食。上級醫師查房記錄 術后第五天，患者一般情況可,肛門已排大便。術后病檢回報示:直腸絨毛狀管狀腺瘤。石相如副主任醫師查看病人后依據以上指出術后病理診斷：直腸絨毛狀管狀腺瘤，為良性腫瘤,但仍應定期復查,今日繼續予以補液、抑酸等對癥支持治療。患者精神體力睡眠可,大小便正常,無發熱咳嗽,無腹痛腹脹,今日繼續營養支持治療,囑合理飲食,保持大便通暢。患者精神食欲可,大小便通暢,大便未帶血，肛門區無疼痛。術后病檢回報:(直腸)絨毛狀腺瘤伴局灶腺上皮高級別上皮內瘤變。今日辦理出院,囑:1.注意休息，合理飲食，保持大便通暢。2.3月后復查腸鏡；3.如有不適，我院隨診。出院記錄入院診斷 直腸絨毛狀腺瘤？入院情況及診療經過 患者因發現肛門脫出腫塊3年余，大便帶血3月余入院,查體:神清、精神差，淺表淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。直腸指檢：膝肘位距肛約6cm處5點鐘方向可捫及一約3cm*4cm大小質軟腫塊，蒂寬約3*2cm,活動度可，可脫出到肛門外，指套血染。入院后完善相關檢查，腸鏡檢查示：直腸隆起性病變（性質待查）多發性結腸息肉。活檢示：絨毛狀腺瘤。行腸道準備，于2015.0