1、贛社保中心心函2011152號關于印發江江西省本本級城鎮鎮職工基基本醫療療保險轉診轉院和和零星報報銷經辦辦管理暫暫行辦法法的通通知省本級醫療療保險參參保單位位、省本本級醫療療保險定定點醫療療機構：根據省人力力資源和和社會保保障廳、省省財政廳廳關于規規范和調調整我省省醫療、工工傷和生生育保險險封閉運運行管理理的通知知（贛贛人社字200105066號）和江江西省省省本級基基本醫療療、工傷傷和生育育保險實實施辦法法（贛贛人社發發2001122號）等規規定，我我們制定定了江江西省本本級城鎮鎮職工基基本醫療療保險轉轉診轉院院和零星星報銷經經辦管理理暫行辦辦法，現現印發給給你們，請請認真貫貫徹執行行。二一

2、一年年四月二十九九日江西省本級級城鎮職職工基本本醫療保保險轉診轉院和和零星報報銷經辦辦管理暫暫行辦法法第一條 總則為加強省本本級參保保人員轉轉診轉院院和零星星醫療費費用報銷銷管理，按按照省委委、省政府府深化醫醫藥衛生生體制改改革精神神，根據據省人力力資源和和社會保保障廳、省省財政廳廳關于規規范和調調整我省省醫療、工工傷和生生育保險險封閉運運行管理理的通知知（贛贛人社字200105066號）和江江西省省省本級基基本醫療療、工傷傷和生育育保險實實施辦法法（贛贛人社發發2011022號）規定定，制定定本辦法法。第二條 人員范范圍轉診轉院是是指參保保人員在在定點醫醫療機構構診治時時，定點點醫療機機構因

3、醫醫療儀器器設備條條件或技技術方面面原因，必必須轉由由上一級級或省外外定點醫醫療機構構、專科科定點醫醫療機構構或有特特長的定定點醫療療機構進進一步診診治。零星醫療費費用是指指因各種種非主觀觀原因，未未能在省省本級定定點醫療療機構就就醫或在在省本級級定點醫醫療機構構未能實實現即時時結算時時，參保保個人現現金墊付付的醫療療費用。省本級參保保人員發發生的轉轉診轉院院和零星星醫療費費用，符符合本辦辦法第四四條規定定的，統統籌基金金予以支支付。第三條 轉診轉轉院分類類轉診轉院分分省內和和省外轉轉診轉院院二類：省內轉轉診轉院院指參保保人員由由就診定定點醫療療機構轉轉往本省省內上一一級定點點醫療機機構或專科

4、科定點醫醫療機構構或有特特長的醫醫療機構構；省外外轉診轉轉院原則則上指轉轉往省外外三級以以上定點點醫療機機構。第四條 轉診轉轉院和零零星報銷銷條件（一）轉診診轉院條條件：1、省內轉轉診轉院院條件：（1）經定定點醫療療機構多多次檢查查、會診診仍未確確診的疑疑難病癥癥；（2）病情情嚴重而而所在定定點醫療療機構無無條件（無無設備或或技術）進進行檢查查治療的的；2、省外轉轉診轉院院條件：（1）經省省三級定定點醫療療機構多多次檢查查、會診診仍未確確診的疑疑難病癥癥；（2）病人人病情嚴嚴重而省省三級定定點醫療療機構無無條件（無無設備或或技術）進進行檢查查治療的的；（3）省外外接診醫醫療機構構對相關關疾病的

5、的診療水水平高于于轉出醫醫療機構構，一般般應為當當地三級級定點醫醫療機構構。3、同等級級、同性性質醫療療機構之之間不能能相互轉轉院；綜綜合性醫醫療機構構可轉向向專科醫療療機構（主主要指傳傳染病、精精神病）；對于參參保患者者病情穩穩定后，高高一級醫醫療機構構可轉向向低一級級醫療機機構。（二）零星星報銷條條件：1、參保人人員因公公出差、學學習、探探親、休休假、旅旅游等期期間因急診入院院，在當當地基本本醫療保保險定點點醫療機機構發生生的醫療療費用；2、經省社社保中心心確認的的因各種種原因導導致參保保人員在在省本級級定點醫醫療機構構未能正正常即時時結算的的醫療費費用；3、其他符符合醫療療保險基基金支付

6、付管理規規定的醫醫療費。第五條 轉診轉轉院審核核程序（一）省內內轉診轉轉院參保保人員由由就診醫醫療機構構主管醫師以以上的醫醫生提出出建議，出出具疾病病證明書書，填寫寫江西西省本級級轉診轉轉院審核核表（一一式三份份）（見見附表1），并并附病歷歷摘要和和檢查結結果報告告書，經經科主任任簽字，醫療機構醫療保險管理部門蓋章，送省社保中心審核。（二）省外外轉診轉轉院參保保人員由由省三級級定點醫醫療機構構主治醫醫師以上上的醫生生提出建建議，出出具疾病病證明書書，填寫寫江西西省本級級轉診轉轉院審核核表（一一式三份份）（見見附表1），并附附病歷摘摘要和檢檢查結果果報告書書，經科科主任簽簽字，醫醫療機構構醫療保

7、保險管理理部門蓋蓋章，經經所在單單位同意意，填寫寫江西西省本級級轉診轉轉院證明明書（見見附表2），報報省社保保中心審審核。（三）如遇遇特殊情情況，確確需緊急急轉診的的，在時時間上不不允許按按以上程序序報省社社保中心心審核批批準的，可可由定點點醫療機機構領導導（或總總值班）簽簽署意見見后立即即轉診，但但辦理出出院后10個工作作日內病病人或家屬必須須到省社社保中心心補辦轉轉診手續續。（四）轉診診轉院審審核時間間為提交交審核表24小時內內。（五）省外外轉診轉轉院治療療時間原原則上應應控制在在30天內，超超過30天須到到省社保保中心辦辦理延期期手續。（六）參保保人員轉轉診轉院院后，應應嚴格遵遵守定點點

8、醫療機機構的各各項管理理規定，主主動配合合治療，不不得提出出與治療療不相符符的醫療療服務要要求。凡凡轉出定定點醫療療機構檢檢查結果果已能滿滿足診斷斷治療要要求的，轉轉入定點點醫療機機構原則則上不得得重做。第六條 轉診轉轉院醫療療費用結結算（一）參保保人員轉轉往實現現了即時時結算的的定點醫醫療機構構時，其其押金的交交納、個個人住院院費用的的結算以以及轉入入醫療機機構與省省社保中中心住院院費用的的結算，均均按江江西省本本級城鎮鎮職工基基本醫療療保險醫醫療費用用結算管管理暫行行辦法規規定辦理理。（二）參保保人員轉轉往未實實現即時時結算的的定點醫醫療機構構，其發發生的費費用先由由個人或或所在單單位墊付

9、付。在治治療終結結后，由由所在單單位或個個人填寫寫江西西省本級級零星結結算申請請表（見見附表3），并并附患者者門診病病歷、處處方、住住院病歷歷首頁和和醫囑單單復印件件、出院院病情診診斷書、費費用清單單、檢查查檢驗報報告單（手手術者須須提供手手術記錄錄、手術術明細、麻麻醉明細細）、有有效費用用單據等等材料，于于出院后后的10個工工作日內內交于單單位。單單位初審審匯總后后，填寫寫江西西省本級級零星報報銷待遇遇審核匯總總表（見附附表4），于于次月20日前交交于省社社保中心心審核。（三）凡轉轉省外的的三級定定點醫療療機構就就醫發生生的住院院費用，報報銷比例例在省本本級實施施辦法規規定的報報銷比例例基礎

10、上上降低10個百分分點。（四）經審審核，對對所在單單位提供供的有關關材料有有疑義的的，暫緩緩結算費費用。待待進一步步調查核核實后，再再進行費費用結算算。（五）對未未按規定定辦理審審核手續續而自行行轉診轉轉院的，或或未按要要求轉診診轉院的的，報銷銷比例在在轉診轉轉院正常常報銷比比例的基基礎上再再降低10個百分分點。第七條 零星醫醫療費用用結算（一）參保保人員發發生的零零星醫療療費用，先先由個人人墊付，報報銷時由由所在單單位或個個人填寫寫江西西省本級級零星結結算申請請表（見見附表3），并并附門診診病歷、處處方、檢檢查化驗驗單及住住院病歷歷首頁、醫醫囑單復復印件、出出院小結結、費用用清單、有有效收費

11、費憑據等等材料，單單位初審審匯總后后，填寫寫江西西省本級級零星報報銷待遇遇審核匯總總表（見附附表4），于于次月20日前交交于省社社保中心心審核。（二）因醫醫保網絡絡通信故故障等非非主觀原原因造成成參保人人員在定定點醫療療機構發發生的零零星醫療療費用，按按省本級級實施辦辦法規定定比例報報銷。（三）其他他零星醫醫療費用用按照已已審核的的轉診轉轉院報銷銷比例進進行報銷銷。第八條 本辦法法由省社社會保險險管理中中心負責責解釋。第九條 本辦法法自發布布之日起起實施。附表1江西省本級級轉診轉轉院審核核表省內轉診診轉院 省外轉轉診轉院院單位名稱（章章） 審核編號 姓 名性別社會保障號號單位類型企業 個體工工

12、商戶 機關 事業單單位 社團 其他 身 份在職 退休病人住址聯系人電話轉出醫療機機構初步診斷擬轉入醫療療機構級 別病情摘要及及會診意意見：主管醫師簽簽字： 科主任任簽字： 年 月 日轉出醫療機機構醫療療保險管管理部門門意見（章章）負責人簽字字： 年 月 日省社保中心心意見經辦人： 審核人人： 年 月 日注：1、本本表一式式三份，參參保人員員、所在在單位、省省社保中中心各執執一份。2、審核編編號由省省社保中心心編寫。附表2江西省本級級轉診轉轉院證明明書江西省社會會保險管管理中心心：我單位參保保人員 （社會保保障號 ），于 年 月 日日在 院院 科科診治，因因病情需需要轉往往 進一步步診治，請予以

13、審核并辦理有關手續為感。注：此證明明如無單單位公函函無效。 （參保單位位簽章） （定點醫醫療機構構簽章） 年 月月 日 年 月 日附表3江西省本級級零星結結算申請請表 非定點點醫療機機構急診 非定點點醫療機機構住院院異地急診診（出差差或準假假外出等等） 轉診轉轉院單位名稱（章章）： 編號：姓名社會保障號號申報時間單位類型企業 個體工工商戶 機關 事業單 社團 其他身份在職 退休病歷份數處方份數收據份數收據金額醫療機構名名稱醫療費起止止時間年 月 日- 年 月 日單位聯系人人聯系電話注：1、本本表一式式兩份，由由所在單單位統一一上報。2、申請結結算時間間要求：非定點點醫療機機構急診診、異地地急診醫醫療費用用于出院院后20個工作作日上報報；非定定點醫療療機構住住院、轉轉診轉院院醫療費費用于出出院后10個工作作日內上上報。3、申報上上報有關關材料：急診病病歷、處處方、住住院病歷歷首頁和和醫囑單單復印件件、出院院病情診診斷書、費費用清單單、檢查查檢驗報報告單（手手術者須須提供手手術記錄錄、手術術明細、麻麻醉明細細）等有有效費