1、關于宮腔鏡手術并發癥空氣栓塞第1頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三一、概念：空氣栓塞即空氣通過損傷的血管進入循環系統的過程，根據進入血管的不同分為靜脈空氣栓塞和動脈空氣栓塞。宮腔鏡手術破壞子宮靜脈竇，較易形成靜脈空氣栓塞。一一第2頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三二、病理生理 靜脈空氣栓塞形成的先決條件是手術部位與右心房之間形成的靜脈壓力差。不同手術部位對氣體栓塞的發生有決定性的影響。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 心臟在靜脈循環系統中充當泵的作用，將上下腔靜脈血抽吸到右心房，其抽吸力均指向右心房。重力作用使血液產

2、生靜水壓（機體某部位聚集的液體對其周圍組織產生的壓強），平臥時，多數血管與心臟處于同一水平面，各血管靜水壓基本相同；直立時，以右心房為零點，隨著重心的下移（心臟水平面以下），由上而下靜水壓逐漸增大，低于心臟水平的靜脈凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為正，當此處靜脈結構遭到破壞時，表現為手術部位出血。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 反之心臟水平面以上的血管塌陷，靜水壓、靜脈壓均降低，甚至出現負壓。膀胱截石位，為方便操作同時采用頭低腳高，以右心房為零點，子宮靜脈在心臟水平面以上，其靜水壓、靜脈壓均低于心臟平面，所以當子宮靜脈結構遭到破壞時，凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力

3、）為負值，可能導致空氣在負壓吸引作用下進入循環系統。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 部分氣體還可能通過三尖瓣進入肺動脈，肺動脈毛細血管直徑315 m，能夠濾過直徑1422m的氣栓，隨呼吸排出體外但大量氣體進入，超過肺的濾過上限，可引起肺動脈收縮，導致肺通氣血流比例失調，肺泡無效通氣腔增加，氣體交換障礙，進一步導致低氧血癥和高碳酸血癥，呼氣末CO2分壓下降，氧分壓降低，出現氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床表現。第6頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 當進入氣體量達100 mL時可出現相應的臨床癥狀。進入氣體的量取決于手術切面開放血竇的大小。

4、進入靜脈系統的氣體隨血液循環移動，通過下腔靜脈達右心房、右心室，心臟搏動將氣泡與血液混合，形成泡沫狀血液，阻礙右心室流出道，形成血液循環障礙。 第7頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 同時肺循環中的氣泡會引起炎性介質的釋放，包括血栓素、自由基、白細胞三烯，激活中性粒細胞及血小板，引起血小板聚集，最終引起肺結構的改變。炎癥還可刺激肺毛細血管通透性增高，引起肺水腫。肺動脈壓增高同時導致右心室后負荷增加，肺循環血量減少，左心室前負荷減少，進而影響心輸出量，反射性的引起心率加快，當超過心臟的代償作用時，即可引起心力衰竭。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星

5、期三 出現一系列心血管系統的臨床表現空氣進入心臟的典型征象有呼氣末CO2壓力突然下降、心動過緩、血氧飽和度下降,心前區聽診聞及大水輪音。當更多氣體進入時,血流阻力增加,導致低氧、紫紺,心輸出量減少,低血壓,呼吸急促,迅速發展為心肺衰竭,心跳驟停而死亡。第9頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三三.病因（1）宮腔鏡手術多采用膀胱截石位，若合并頭低腳高位，該體位子宮平面高于心臟平面，在子宮靜脈與右心房之間凈壓力為負值，有利于氣體進入。（2）擴張宮頸及宮腔內操作可破壞血管系統，為氣體進入提供切入點。三、病因第10頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三三.病因（

6、3）使用液體膨宮時，液體銜接或鏡管與膨宮裝置見有殘存氣體（4）宮腔鏡的膨宮要求及電操作引起的組織氣化均是空氣栓塞的促進因子。大多婦科手術常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環,在向子宮加壓注膨宮液,頭低臀高位時,宮腔與中心循環間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三三.病因 大多婦科手術常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環,在向子宮加壓注膨宮液,頭低臀高位時,宮腔與中

7、心循環間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 四、臨床表現 多數患者起病急驟，突然出現煩躁不安，呼吸困難，咯血，或血性泡沫痰，心前區壓抑感，并迅速陷于嚴重休克狀態。體檢時患者脈搏細弱，甚至觸不到，血壓下降，瞳孔散大，心率失常，于心前區可以聽到滴答聲，至典型的收縮期粗糙磨輪樣雜音。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 silinc臨床 四、臨床表現 少量空氣進入肺動脈，可出現嗆咳，或一過性胸悶，或呼吸急驟。若空氣量大于40毫升，即可致死。二氧化碳栓塞發生率0.13-0.59%，原因是二氧化碳通過開放的小

8、靜脈以及氣腹針浸入血管。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三五、治療治療原則：改善低氧血癥，解除肺動脈高壓?？惯^敏，抗休克。防治DIC，腎衰，感染。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法：1.立即停止操作，尋找氣體進入源頭，防止空氣進一步進入。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法：2.調整體位為頭高腳低位并左側臥位，有助于右心室內氣栓迅速離開流出道，緩解右心室流出道梗阻，減輕右心室壓力。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法:3.改善低氧血癥：吸氧，保持呼吸道通暢

9、，立即面罩給氧或氣管插管正壓加氧，必要時氣管切開，以保證供氧及肺毛細血管缺氧狀況，預防及減輕肺水腫，改善心腦腎重要臟器的缺氧情況，吸入純氧，使血液中氣泡直徑變小，促進氣泡的吸收，有助于緩解低氧血癥，加快氣栓的排出。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法:4.右心房穿刺，將氣泡吸出。5.一旦出現呼吸停止、心搏驟停等癥狀，立即給予心肺復蘇，胸外心臟按摩可將氣栓粉碎為小氣泡，減少氣體體積，增加血液的溶解及促使小氣栓經肺的濾過作用隨呼吸排出。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法:6.解除肺動脈高壓：應用解痙藥物緩解肺動脈高壓，改善肺

10、血流低灌注。 a) 罌粟堿：首先 30-90mg+20ml葡萄糖靜推，最大量300mg； b) 阿托品：1mg + 10ml葡萄糖靜推，每15-30分鐘一次，直至面色潮紅，癥狀緩解。脈搏大于120次/分，慎用。 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法:c)氨茶堿：250mg + 20ml葡萄糖靜推。d)酚妥拉明：5-10mg + 10%葡萄糖100ml靜點(0.3mg/分)。第21頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 治療方法:7.抗休克 A）補充血容量:輸血新鮮血漿；擴容，低右、葡萄糖 B）升壓：多巴胺，間羥胺，20-40mg加入靜點，

11、根據監護調速。 第22頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 治療方法： C）糾酸： D）糾正心衰：毒毛花苷k0.125-0.25mg靜推，或心地蘭0.2-0.4mg+20ml葡萄糖靜推。4-6小時重復用藥。第23頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法：8.抗過敏 a)地塞米松20mg + 20ml葡萄糖靜推，20mg+葡萄糖靜點。 b)氫考100-200mg + 葡萄糖100ml快速靜點，300-800mg+葡萄糖靜點，共500-1000mg.第24頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三治療方法:9.高壓氧治療能有效改善組織

12、缺血、缺氧，并可置換出氣泡中的惰性氣體，促進氣體排出，降低神經系統的損害，減少損傷后遺癥。第25頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三五、監測 1.呼氣末CO2分壓（PetCO2）:早期降低是氣體栓塞早期最重要的征象，且敏感度較高，其下降程度與空氣栓塞程度成正比。下降 2 mmHg即可表明氣體栓塞的發生，下降超過5 mmHg 時，右心室可見成群的氣泡。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 十、術中監測五、監測2.心前區多普勒超聲 心前區多普勒超聲是監測氣體栓塞最敏感的指標之一，但特異度不高。3.經胸超聲心動圖(TTE)：是敏感度最高的無創性監測。4.經食道超聲心動圖（TEE）：敏感度及特異度均較高。第27頁，共29頁，2022年，5月20日