1、食品經營許可證表格食品經營許可證表格 PAGE PAGE 9 / 21 食品經營許可證 申請書經營者名稱（蓋章或簽字：申請日期：年月日填報說明致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體本申請書內所稱法定代表人（負責人）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。中打。全負責人。件一致，并且由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章。A4紙。填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色。在申請許可進程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。附

2、申報資料資料名稱食品經營許可申請書；營業執照或法人登記證等主體資格表明（復印件，并且提供原件核關于）申請單位食堂許可，應當提交開辦者的法人登記證、社團登記證或營業執照等主體表明文件；（負責人或業主（復印件等文件；企業食品安全管理制度。食品安全管理制度囊括：從業人員健康管理應急處治方案等。餐飲服務企業還應當提交食品添加劑使用公示制度；申請銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同），復印件；利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備可證的公示方法等材料；方機構出具的關于成品安全性的試驗合格報告；書以及代理人的身份表明文件。食品經營許可證申請表經營者名稱社

3、會信用代碼（身份證號碼）住所市縣（區）鄉（鎮/街道）村門牌號碼經營場所市縣（區）鄉（鎮/街道村門牌號碼經營場所使用面積（）倉庫地址（如有）省市縣（區）鄉（鎮/街道）村門牌號碼 商場超市 便利店 食雜店主體業態 食品銷售經營者食品貿易商 食品自動售貨銷售商網絡食品銷售商 藥店兼營食品銷售連鎖企業總部大型餐館 中型餐館 小型餐館中央廚房 集體用餐配送單位 餐飲服務經營者 小餐飲 飲品店 糕點店餐飲服務連鎖企業總部餐飲管理企業 單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂備注：是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。經營項目 預包裝食品銷售

4、 含預包裝冷藏冷凍食品 不含預包裝冷藏冷凍食品 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 保健食品銷售 特殊醫學用途配方食品特殊食品銷售銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售具體品種：經營項目 熱食類食品制售生食類食品制售自制飲品制售含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售具體品種：申請副本數（份）有效期（年）經濟性質經濟性質 企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人數（人）郵政編碼（人）E-mail保證申明申請人許諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實

5、之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并且承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下許諾（申明備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下許諾（申明，并且簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）許諾（申明：本人向許可機關鄭重申明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規則。謹此許諾

6、，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章年月日食品經營許可證表格食品經營許可證表格食品安全管理人員、食品安全專業技術人員情況登人員分類姓名人員分類姓名性別學歷戶籍登記住址證件證件號類型食品安全管理人員全專業技術人員食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下許諾（申明，并且簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員許諾（申明：備注本人向許可機關鄭重申明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。食品經營許可證表格食品經營許可證表格謹此許諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。謹此許諾，本表所填內容不

7、含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章年月日11 / 21食品經營許可證表格食品經營許可證表格序號序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位12 / 21食品經營許可證表格食品經營許可證表格13 / 21食品經營許可證表格食品經營許可證表格 PAGE PAGE 20 / 21食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并且承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名：法定代表人（負責人或業主（簽名：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理

8、部門辦理（名稱）的食品經營許可證申請相關手續委托事項及權限：1、 同意 不同意核關于申請材料中的復印件并且簽署核關于意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領取食品經營許可證和有關文書；、其他委托事項及權限（請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并且在中打；第 5 項按授權內容自行填寫。食品經營許可證申請審核意見表經營者經營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代（碼）住所經營場所倉庫地址（如有）主體業態經營項目是否舉聽是否聽證舉日聽證結論是否現核現場核人員受理意見是否現場核日核查結論受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準意見審核人員簽字：年月審批人員簽字：年月日理機構理人員備備注21 / 2121 / 21食品經