1、目錄第一章腸外營養一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二章腸內營養一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三章外科休克第一節鎖骨下靜脈穿刺插管術一、經鎖骨上穿刺術二、經鎖骨下穿刺術第二節頸內靜脈穿刺插管術第三節股靜脈穿刺插管術第四章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節甲狀腺葉次全切除術一、適應癥（一）甲狀腺一側葉次全切除（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二節甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節甲狀腺葉全切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第四節全甲狀腺切除術一、適

2、應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節近全甲狀腺切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第六節根治性頸淋巴結清掃術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第七節改良式頸淋巴結清掃術一、適應癥及禁忌證二、操作方法及程序三、注意事項第八節頸部淋巴結切除活檢術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第九節頸部淋巴結切除活檢術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第十節甲狀旁腺探查（切除）術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節乳房膿腫切開引流術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第二節乳房良性腫塊切除術一、適應癥、禁

3、忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節乳房導管內乳頭狀瘤切除術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第四節單純乳房切除術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節乳腺癌改良根治性切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第六節乳癌根治性切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節乳腺癌保留乳房手術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序第六章腹外疝第一節傳統腹股溝疝修補手術一、巴西尼（Bassini）手術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項恥骨梳韌帶修補手術（McVay手術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注

4、意事項第二節腹股溝疝無張力疝修補術一、人工合成平片修補法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹股溝疝疝環充填式無張力疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節股疝修補術一、經腹股溝上股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、經腹股溝下股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第四節腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹壁切口疝人工合成補片修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、臍疝修補縫合術（一）

5、適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、腹腔穿刺（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第七章胃腸手術第一節胃手術一、單純性遠端胃大部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二根治性遠端胃大部切除（胃下部癌根治術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三根治性近端胃大部切除術（胃上部癌根治術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四根治性全胃切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五胃、十二指腸穿孔修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節小腸手

6、術一、腸套疊復位術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腸粘連松解術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、小腸排列術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、小腸切除吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、腸瘺閉合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節胃腸造口一、胃造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、小腸造口術（一）隧道式小腸插管造口術（二）荷包縫合小腸插管造口術（三）小腸外置造口術第八章結腸直腸及肛管疾病第一節先天性巨結腸手術一、經肛拖出式巨結腸根治

7、術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結腸切除術（Swenson法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結腸切除術（Swenson改良法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸切除直腸后結腸拖出術（Duhame1法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸黏膜剝除結腸鞘內拖出術（Soave法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項經肛門內括約肌切除術（Lynn法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項結腸切除直腸后回腸拖出回腸降結腸側側吻

8、合術（Martin法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項升結腸回腸側側吻合術（Boley法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節結直腸腫瘤手術一、腹會陰直腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、直腸經腹切除、結腸造口術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、直腸低位前切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、直腸低位前切除術、結腸肛管吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、全盆腔清除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意

9、事項六、直腸腫瘤經肛門局部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項七、經骶直腸癌局部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項八、右半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項九、擴大的右半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十、橫結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十一、左半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十二、乙狀結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十三、結腸次全切除術（一）適應癥（二）禁

10、忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節痔的手術一、內痔注射療法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、開放式痔切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、閉合式痔切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、痔上黏膜環切訂合術（PPH）（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、閉合式痔切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第四節肛瘺一、肛瘺掛線術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、肛瘺切開術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、蹄鐵型肛瘺切開掛線術（

11、一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第五節肛裂一、肛裂切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、內括約肌切斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第六節直腸息肉一、經肛門局部切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、經骶尾局部切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項三、闌尾切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、盲腸造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、橫結腸雙腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項六、乙狀結腸雙腔造口術（一）適應癥（二）操

12、作方法及程序（三）注意事項七、乙狀結腸單腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第九章門靜脈高壓癥第一節門體分流術一、脾腎分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二腸系膜上靜脈下腔靜脈側側吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三限制性門腔靜脈側側分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節斷流術一、賁門周圍血管離斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、選擇性賁門周圍血管離斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第一章腸外營養、【適應證】將經過營養風險篩選（N

13、RS2002）,總分等于或大于3分，定為營養支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內營養支持途徑。對于存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內營養支持的病人應進行腸外營養支持。對于因胃腸道耐受量的限制，腸內營養供給的量不足以滿足病人的需要,應輔以腸外營養支持。二、【禁忌證】心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當病人處于休克狀態，或有嚴重內環境紊亂時，則不宜實施腸外營養支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環、糾正酸堿失衡等。營養支持治療在病情相對穩定之后進行。原發病需立即進行急診手術者。三、【操作方法及程序】建立靜脈輸入途徑。首選經周圍

14、靜脈輸入；當營養液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預計腸外營養支持需要兩周以上時，可以選擇經中心靜脈導管輸入。根據病人具體情況，選擇PICC（經周圍靜脈中心靜脈置管），頸內靜脈或鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導管的管端應到達上腔靜脈與右心房交界處。選用腸外營養制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養制劑,可提供機體代謝所需能量的50%70%。葡萄糖是最常選用的能量來源,可根據液體量和能量的需要選用5%、10%、25%、50%等規格的注射液。在應激狀態下,如術后、嚴重感染患者,可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8：4：2）和果糖制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量

15、的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負擔,果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質熱量的30%50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑。免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎上加用魚油脂肪乳劑。（3）復方氨基酸：氨基酸提供蛋白質合成的原料。腸外營養的基本需要量是0.81.0g/kgd,氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病

16、用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多數病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營養中有著重要的作用，建議提供0.30.5g/kgd的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。（4）電解質制劑：用于腸外營養的電解質溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaC1溶液、KC1溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要時也使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機磷制劑（甘油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養的維生素及微量元素均制成復合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用

17、的復方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營養治療時，應注意補充之。（6）非蛋白熱量一般為2025Kcal/kgd。3全營養混合液（TNA）的配制：上述各種營養底物在超凈工作臺內制成TNA液。混合的次序是：先將電解質及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內，然后將此兩溶液混入3L袋內，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩定性。TNA液應新鮮配制，或在48C下保存，次日使用。外源性胰島素的補充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應激病人用量建議為胰島素：葡萄糖=1U:810g,監測血糖水平，必要

18、時增減胰島素用量。對于糖尿病和應激病人，可以單獨泵入胰島素。4營養液的輸入：TNA液應均勻、緩慢輸入，以利于機體利用。可用重力滴注法或輸液泵持續輸入營養液1618h,停輸68h后再輸次日的劑量。四、【注意事項】腸外營養并發癥的防治機械性并發癥：與中心靜脈導管的置入技術有關，包括氣胸、血胸、液氣胸、動脈損傷及神經損傷等。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規范的置管操作，可減少這類并發癥的發生。空氣栓塞可發生在置管過程中，或是液體走空、導管接頭脫開之時，一旦發生極為危險。2代謝性并發癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營養最常見的代謝性并發癥。若葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補充不足，就可

19、導致血糖水平明顯升高。嚴重時可使腦細胞脫水，出現高滲性非酮性昏迷。此時血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營養；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按1020U/h的速度靜脈滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發生腦細胞水腫。（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實施腸外營養的過程中常發生肝功能損害。病人有輕度黃疸，轉氨酶升高。對于腸外營養所致的肝功能異常的治療，首先是減少葡萄糖用量，腸外營養的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑，有利于肝功能

20、的改善。補充谷氨酰胺和（或）腺苷蛋氨酸對肝損害有一定的治療作用。（3）電解質紊亂：實施腸外營養時容易發生電解質紊亂。各種電解質的用量因病、因人而異。必須定期監測各種電解質的血濃度，及時調整補充量。腸外營養時最常見的電解質紊亂是低鉀、低鈣及低磷。（4）膽囊結石:長期禁食行腸外營養治療的病人，容易形成膽囊結石。（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果。可引起腸屏障功能減退，以致發生腸內細菌移位。解決這個問題的最好辦法是以腸內營養（口服或管飼）替代腸外營養。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護腸屏障功能。3感染性并發癥：是腸外營養的嚴重并發癥。可能原因有：（1）中心靜脈導管置入過程受到細菌污染（2

21、）全營養混合液的配置過程中受到細菌污染（3）病人體內存在感染灶。在腸外營養實施過程中，如果突然出現寒戰、高熱，而無法用其他病因來解釋時，則應考慮導管敗血癥已經存在。應立即棄去營養液及輸液管道，拔除深靜脈導管，并做深靜脈導管頭及血培養。重新建立周圍靜脈通路輸入新的液體。多數病人在上述處理后體溫逐漸恢復正常，無需使用抗生素。若發熱不退且血培養陽性，則應根據藥敏試驗選用抗生素。本章編者：唐云第二章腸內營養一、【適應證】將經過營養風險篩選(NRS2002),總分等于或大于3分，定為營養支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內營養支持途徑。二、【禁忌證】心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴重代謝紊亂期間需

22、要控制或糾正者。當病人處于休克狀態，或有嚴重內環境紊亂時，則不宜實施腸內營養支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環、糾正酸堿失衡等。營養支持治療在病情相對穩定之后進行。原發病需立即進行急診手術者。存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內營養支持。三、【操作方法及程序】1.腸內營養可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手術病人，尚可通過PEG,PEJ方法建立腸內營養支持途徑。應根據病人的具體情況進行選擇。在考慮腸內營養途徑時，首先考慮口服。口服雖然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。提倡術中建立腸內營養支持途徑，術后進行早期腸內營養支持

23、。根據使用腸內營養時間的長短，選擇進入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時間兩周以內者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。腸內營養制劑可根據病人的具體情況進行選擇，對于上消化道癌腫病人，鼻胃管或者鼻空腸營養管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養制劑，也可選用免疫營養制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專用營養制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內營養制劑。腸內營養的輸注方式：為確保腸內營養制劑的安全輸入，應根據病情、配方種類和輸入途徑，決定腸道營養的輸注方式。腸道營養一般從20ML/h開始，若能耐

24、受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續輸注和間歇重力滴注等方式。連續輸注：將腸道營養制劑置于輸液吊瓶內，經輸液管與腸道營養喂養管相連，用泵控制速度。間歇重力滴注：與連續輸注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達到全量腸內營養的人。腸內營養輸注應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進原則。5腸內營養的監測：給予腸內營養時應象靜脈營養一樣予以監測。對導管位置及輸注系統予以注意，定期觀察，以避免導管異位或輸注過快導致的并發癥。對輸注營養液后的患者消化道反應進行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等

25、消化道不能耐受的癥狀，應及時記錄并給予相應的處理。對輸注腸內營養液后機體代謝改變予以監測，包括內穩態維持情況，應定期查血電解質，血、尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。監測機體合成情況，定期記錄體重、氮平衡、內臟蛋白合成等營養評定指標。監測臟器功能，定期檢查肝、腎功能、血氣分析、凝血酶原時間等。四、【注意事項】腸內營養的并發癥及其防治：與腸外營養相比，腸內營養有較高的安全性，但也有相關的并發癥，雖然處理相對容易，但有些并發癥如吸入性肺炎也是致命的。1機械性并發癥：喂養管堵塞：原因有營養液太稠厚或未調勻，喂養后未沖洗，經喂養管注入藥品粉末等。發生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質凝固，亦可用胃蛋白酶

26、、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導管位置正常。沖洗不能通暢時再更換導管。每次輸注營養液后應定時沖洗喂養管，以預防發生堵管。導管位置異常：每次輸注營養液之前，應判斷導管端所在位置。通常可根據體外固定導管的位置是否移動，導管腔內液體的顏色作出判斷。如果懷疑導管位置異常，可經抽吸、注氣聽診,X線等證實是否在原來位置。導管異位未被及時發現而輸入營養液，根據不同的異常位置，病人可出現吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、腹壁感染等嚴重后果。誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，輸入的營養液儲留在胃腸道內，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發生嘔吐也易造成誤吸。應注意喂養管的位置，同時應注

27、意灌注速率。床頭應抬高30；避免夜間灌注。如發生誤吸，應予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內的分泌物和營養液，必要時行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應行X線及痰液檢查，并給予抗生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。2胃腸道并發癥：腹瀉:。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養液應新鮮配制并低溫保存，減低營養液濃度或放慢輸注速度以及在營養液中加入解痙劑或收斂藥物可控制腹瀉。處理無效的嚴重腹瀉病人應停止使用腸內營養。消化道功能失調：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當配方，降低輸入速度，多可避免上述并發癥的發生。代謝性并發癥：由于

28、胃腸道具有緩沖作用，腸內營養引起的代謝并發癥不如腸外營養的嚴重，而且經合理的監測容易預防。本章編者：唐云第三章外科休克第一節鎖骨下靜脈穿刺插管術一、經鎖骨上穿刺術：采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉向對側（一般選用右側頸部進針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標記筆畫出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。常規皮膚消毒,鋪無菌洞巾。于事先標記的進針點，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度為3040,邊進針邊抽回血并調整進針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進針2.54cm即達鎖骨下靜脈。進入血管確認為靜

29、脈血后改用18G穿刺針穿刺,進針方法和剛才一樣,再次進入。靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經穿刺針插入導引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針；將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度（一般導管插入深度為1215cm）；再退出導引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內注入23ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，3M敷貼固定；連接輸液器。二、經鎖骨下穿刺術：體位及準備同經鎖骨上穿刺插管法。取鎖骨中點內側12cm處（或鎖骨中點與內1/3之間）的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。局部以1%普魯卡因浸潤麻醉，在選

30、定的穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45角，與胸壁平面呈15角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。一般成人進針35cm即見有回血，按經鎖骨上穿刺插管法置管及固定。第二節.頸內靜脈穿刺插管術平臥，頭低2030角或取肩枕過伸位，頭轉向對側（一般多取右側穿刺）。找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區，該區頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行,與冠狀面呈30角向下后及稍向外指向胸鎖關節下后方。置管方法同經鎖骨上穿刺插管法。第三節.股靜脈穿刺插管術備皮、消毒、鋪

31、巾。通過搏動或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯合連線中點確定股動脈位置。對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。穿刺針連接5ml或10m1注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內側、與皮膚或冠狀面夾角45（或90）進行穿刺，直至穿刺針不能再前進為止。穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導絲并將導管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導管（針內導管裝置）。導管最好縫扎固定。【注意事項】1嚴格按照操作規程，在導管置入的整個過程中，導絲的尾端必須超出導管的尾部并固定于病人體外防止導絲滑入導管進入血液循環。2嚴格無菌操作，防止感染。導管進皮點要每12d用碘酊、乙

32、醇消毒1次，并更換敷料，用膠布密封。3連接輸液管時應防止發生氣栓。4妥善固定靜脈導管，防止脫落。5保持管腔通暢，定期以1000U/m1肝素鹽水沖洗。6每日更換輸液導管。7不用中心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。本章編者：李沛雨第四章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節.甲狀腺葉次全切除術一、【適應證】（一）甲狀腺一側葉次全切除（1）甲狀腺一側葉腺瘤；（2）多發性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側葉內;（3）局限于甲狀腺一側葉的結節性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側腺葉內。（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）多發性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結節性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者

33、；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進癥；（6）微小癌。二、【禁忌證】1年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術者；妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。三、【操作方法及程序】1體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口和影響手術。切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據術者經驗及習慣而靈活掌握。游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交

34、替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側頸前淺靜脈。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側胸鎖乳突肌內側緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側腺葉次全切除，可將兩側頸前肌群均切斷，以擴大甲狀腺的顯露。處理甲狀腺上極于上極的內側分離、切斷和結扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結扎甲狀腺上動脈和靜脈。結扎血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經外側支。繼續鈍性分離甲狀

35、腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結扎、切斷。處理甲狀腺下極將甲狀腺向內上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側有34支，并較偏內下方，予以結扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結扎，若需結扎，可不結扎主干，只結扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應注意喉返神經的保護，一般不需常規顯露喉返神經。處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎

36、線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續向旁分離，至氣管的前外側面為止。至此，將甲狀腺一側葉基本大部分離。楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內側翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經免受損傷。沿外側預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎，然后再對緣縫合。9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術，一般先進行右側手術，左側腺

37、葉次全切除術，操作規范同右側。10引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在35mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。四、【注意事項】1對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內插管麻醉，以保證術中病人呼吸道通暢和手術順利進行，減少術后并發癥。切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

38、較大血管常規應雙重結扎，斷端要留得長些，防止術中或術后線結滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應細心檢查，徹底止血，待整個創面無出血后方可縫合，關閉切口。注意保護喉返神經及喉上神經的外側支。喉返神經與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規顯露喉返神經。甲狀腺葉次全切除術中，如需結扎甲狀腺下動脈，應在甲狀腺下動脈起點處結扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經。當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經損傷。喉上神經外側支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經的外側支，結扎甲狀腺上動、靜脈時，一

39、定要靠近甲狀腺組織。注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發現誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。注意癌變可能對結節性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結，如發現有可疑癌變的結節或淋巴結，特別是可疑微小癌結節，應即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應按甲狀腺癌處理原則進行處理。加強術后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應及時處理術后各種并發癥。術后暫禁飲食，應用靜脈內營養12d，適量使用抗生素藥物。術后24h可拔除引流管或引流條。10術后取頭高30斜坡位23d，以利呼吸。11病人床邊應備氣管切開包，以備發生窒息

40、時搶救使用。第二節.甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）一、【適應證】1孤立性甲狀腺良性結節，包括甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫囊性變；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的較大結節，特別是產生壓迫癥狀者。二、【禁忌證】1除上述適應證外其他的甲狀腺疾病均不應采用此術式；高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術者。三、【操作方法及程序】1體位，切口同甲狀腺葉次全切除術。2游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術。3顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數目及性質。如腺瘤較小，向左右兩側充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規切斷

41、肌群。切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達腺瘤表面，仔細探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結扎，切除腺瘤。應注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應切除干凈，檢查出血點一一結扎。最后，用細絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實質性腺瘤或結節，在切除過程中應將腫瘤或結節及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結節在內的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5引流、縫

42、合于甲狀腺窩置一膠皮片或細膠管引流，自切口側角引出，然后逐層縫合切口。四、【注意事項】術中應仔細止血，如腺瘤或結節較大，較深，在縫扎時應注意勿損傷深部的喉返神經。如果腺瘤或結節包膜不完整，質硬，周圍明顯粘連，應改行腺葉次全切除或全切除術，應將切除的標本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應改做根治手術，擴大切除范圍。術后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。其余事項同甲狀腺葉次全切除術。第三節.甲狀腺葉全切除術一、【適應證】1甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側葉，無淋巴結轉移和遠處轉移時，可行一側腺葉全切除；2甲狀腺乳頭狀微小癌；3甲狀腺腺瘤；4多結節性甲狀腺占據甲狀腺一側葉全葉者。二、【禁忌證】合并

43、心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術相同；顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結扎甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結扎、切斷，或采用囊內結扎法處理甲狀腺下動脈；3切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；切除甲狀腺側葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內側鈍性分離，注意結扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺從真包膜囊內完整切除，術中應仔細辨認喉返神經和甲狀旁腺，注意保護，勿使損

44、傷；止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關閉切口。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉次全切除術”。如發現誤切的甲狀旁腺，應即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。分離下極甲狀腺下動脈時應注意喉返神經走向，勿損傷喉返神經。腺體切除后不應再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經引起損傷。第四節.全甲狀腺切除術一、【適應證】1分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2甲狀腺雙腺葉多灶性癌；髓樣癌；濾泡狀癌發生遠處轉移，全切除有利于術后應用131I放射治療；早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、

45、血管、神經而無法切除者；全身情況極差或患有其他重要系統或器官嚴重疾患，難以承受較大手術者；3中、晚期未分化癌，有淋巴結轉移者。三、【操作方法及程序】1體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術相同。顯露和切除甲狀腺側葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應同時切除。3甲狀腺床徹底止血，如術中發現腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應同時切除頸前肌群。應常規探查雙側胸鎖乳突肌內外緣及后方有無腫大淋巴結。如有應切除送冷凍切片檢查，發現陽性應同時行患側頸淋巴結清掃術。放管引流，縫合頸闊肌，關閉切口：同“甲狀腺葉全切除術”。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉全切除術”。術后應終身服用甲狀腺素，劑量可

46、根據定期的甲狀腺功能測定而調整。第五節.近全甲狀腺切除術一、【適應證】1分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2甲狀腺雙側葉多灶性甲狀腺癌；髓樣癌。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經，病灶無法完整切除者；全身情況極差或患有其他系統和器官嚴重疾患，不能耐受手術者；未分化癌；濾泡狀癌、髓樣癌并遠處轉移者；5甲狀腺惡性淋巴瘤者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術相同。顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內（囊內）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經入喉處的少許甲狀腺組織。峽部和錐狀葉應同時切除。

47、如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應切除頸前肌群。如為甲狀腺癌病例，應常規探查雙側胸鎖乳突肌內、外緣及后方淋巴結有無腫大，如有應切除送冷凍切片檢查，證實為轉移癌后，應行頸淋巴結清掃術。置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術。四、【注意事項】同“全甲狀腺切除術”。第六節.根治性頸淋巴結清掃術完整切除頸前后三角區、頜下區及頦下區內所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經、頸內靜脈，腮腺下極和頜下腺。一、【適應證】1分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移者；2髓樣癌合并頸部淋巴結轉移者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌和頸部同側淋巴結轉移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融

48、合成團固定而無法切除者；全身情況極差或患有其他器官嚴重疾患，難以耐受較大手術者；3未分化癌并頸部淋巴結轉移者；頸部淋巴結炎和淋巴結核者。三、【操作方法及程序】1體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向對側，床頭向上傾斜15。202切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內超過頸中線至對側二腹肌的前腹，向后達斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉，縫合固定在相應部位組織上。解剖頸動脈鞘，切斷結扎頸內靜脈，沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內靜脈，切斷并結扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后

49、方的迷走神經、外側的膈神經及外下方胸導管（右側為淋巴導管）。清除淋巴結將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內靜脈連同頸動脈鞘的前壁及其外側壁向上翻轉，自下向上、自內向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區內的淋巴結和脂肪組織。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結扎切斷。清掃直至下頜骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區淋巴結和脂肪組織。6頜下三角區處理在下頜骨中點下方1cm處，分離、結扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經。向下牽引頜下腺，在頜下

50、腺前側顯露頜下腺導管，切斷，結扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉向后側，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。解剖頸外側區，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經，注意保護迷走神經的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內靜脈，高處結扎切斷頸內靜脈。在二腹肌后腹的上緣結扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內的大塊淋巴結和脂肪組織一

51、并切除。關閉切口沖洗傷口，仔細止血，置放引流，縫合切口。四、【注意事項】1術中應注意保護頸總、頸內、頸外動脈和迷走神經、膈神經，避免損傷。2如與甲狀腺葉全切除同時進行，可先行甲狀腺葉全切除術后再行頸部淋巴結清掃術。3切口內如無積液或引流液極少的，可在術后2448h內拔除引流管，引流管部位如再發生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4應用抗生素，防治感染。第七節改良式頸淋巴結清掃術對頸部淋巴結根治性清掃術的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內靜脈、腮腺、頜下腺、副神經等。一、【適應證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結清掃術”。二、【操作方法及程序】體位

52、同“根治性頸淋巴結清掃術”。切口一般采用“7”或“L”形切口。3皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結清掃術”。清除淋巴結分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸內靜脈，沿頸內靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達鎖骨上。將頸內靜脈向內側牽開，將其外側頸動脈鞘壁分離，向外翻轉，上方將頸上區的淋巴結和脂肪組織向下向外剖離，必要時將頜下淋巴結一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經、膈神經和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達鎖骨上窩區。注意將頸內靜脈內側、胸骨上方的淋

53、巴結和脂肪組織一并清除。切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。仔細止血后放置引流物。縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。三、【注意事項】同“根治性頸淋巴結清掃術”。第八節.頸部淋巴結切除活檢術一、【適應證】1性質不明的淋巴結腫大，經抗感染和抗結核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結轉移癌，需做病理組織學檢查以明確診斷者；2孤立的淋巴結結核，病情穩定，無其他活動性結核病灶，長期抗結核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。二、【禁忌證】頸部淋巴結腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結切除術為例：1體位仰臥位，上半身

54、稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉向健側。2切口根據病變部位選擇，原則上切口方向應與皮紋、神經、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長34cm的橫切口。3切除淋巴結切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結。于鎖骨上區內將頸橫動、靜脈分支結扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經前面的淋巴結，結扎、切斷出入淋巴結的小血管后，將淋巴結切除。如淋巴結已融合成團，或與周圍及外緣組織粘連緊時，可切除融合淋巴結中一個或部分淋巴結，以做病理檢查。創面仔細止血，

55、并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應注意結扎淋巴管。必要時切口內放置引流片。如切斷肌肉，應對端縫合肌肉斷端。縫合切口。四、【注意事項】1頸部淋巴結周圍多為神經、血管等重要組織，術中應做細致的鈍性分離，以免損傷。鎖骨上淋巴結切除時，應注意勿損傷臂叢神經和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導管或右淋巴導管，以免形成乳糜痿。淋巴結結核常有多個淋巴結累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則應梭形切開皮膚，然后將淋巴結及其竇道全部切除。不能切除者，應盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。淋巴結結核切除術后，應繼續用抗結核藥物治療。病理檢查確診后

56、，應根據病情及時做進一步治療（如根治性手術等）第九節.甲狀腺舌管囊腫（痿）切除術一、【適應證】1甲狀腺舌管囊腫。2甲狀腺舌管痿管，但應控制感染，炎癥消退后方可手術。二、【禁忌證】1急性感染期，應先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術。2合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術者。三、【操作方法及程序】1體位仰臥位，上半身抬高20，肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2切口切口以舌骨下方中部為中點，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（痿）為中心做一梭形切口。3顯露囊腫切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣

57、約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4分離囊腫在囊腫下緣識別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續向上尋找囊腫纖維帶，并仔細剝離，直至舌盲孔處。6切除甲狀腺舌管的舌內部分于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為痿管形成，在舌骨切斷后，常可發現痿管向上連至舌根盲

58、孔，此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續分離痿管，盡量追蹤至根部,將其結扎并整個切除。助手食指壓出方向須注意呈45角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7創面處理如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數針。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8引流如口腔底部切開，或原痿管感染，周圍粘連較重，手術時滲血多，傷口內應置膠皮片引流。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內無滲血滲液，也可不必置引流物。9關閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。四、【注意事項】1手術中

59、應將囊腫或痿管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發。為避免殘留上皮組織和復發，可在術前12h自痿管口注入亞甲藍液少許，有利于術中顯露痿管，便于徹底切除。也可在術中先將一探針放進痿管內，以指示切除方向。2如囊腫位于甲狀腺區，術中應仔細檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區別。3術中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術出血。4如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術，應除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術前應仔細捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的

60、小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5術后注意口腔衛生，經常含漱，保持呼吸道通暢。第十節甲狀旁腺探查(切除)術一、【適應證】1原發性甲狀旁腺功能亢進癥，定位診斷發現甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過lcm者；2高鈣血癥，經B超、CT、選擇性動脈造影術，選擇性頸內靜脈插管采血測定PTH濃度，有陽性發現者；3慢性腎功能不全或腎衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進癥，需施行腎移植術者；4嚴重骨骼痛有進行性纖維囊性骨炎，經內科治療無好轉者；5甲狀旁腺癌或有頸淋巴結轉移而無遠處轉移者。二、【禁忌證】1病情已發展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發生病理性骨折者；2甲狀旁腺癌已發生肺、肝、骨等遠處轉移者。三、【操作方法